Código: SSYMA-P04.

05-F02
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Versión: 05

Fecha de aprob.: 08/07/2019

Datos del Titular

Razón social:
Domicilio

R.U.C. 20507828915 Tipo de actividad: Minería

N° de trabajadores en el centro laboral:
N° de trabajadores afiliados al
Nombre de la aseguradora:
SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR:

Datos de la Empresa Contratista

Razón social:

Domicilio

R.U.C. Tipo de actividad:

N° de trabajadores en el centro laboral:
N° de trabajadores afiliados al
Nombre de la aseguradora:
SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR:

Datos del Evento

Tipo: Probabilidad: Evaluación del Riesgo:
Área: Consecuencia: #N/A
Fecha: Fecha de inicio de la investigación:
Lugar:

Descripción del Evento:

Descripción de la Pérdida

Gravedad: Grado de incidente con tiempo perdido:

N° de días de descanso médico: N° de trabajadores afectado:

Datos del Supervisor

Nombres y Apellidos DNI/CE/Pasaporte

Personas Involucradas
Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del

Antigüedad en el empleo: Sexo incidente) Tipo de contrato

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del

Antigüedad en el empleo: Sexo incidente) Tipo de contrato

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del

Antigüedad en el empleo: Sexo incidente) Tipo de contrato

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Análisis ICAM

Defensas Ausentes / fallidas Descripción

Acciones Individuales o de equipo Descripción

Condiciones de tarea / entorno Descripción

Factores Organizacionales Descripción

Evaluación de peligros y riesgos previa implementación de controles

Se identifican peligros y riesgos nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios

SI No
Si la respuesta es si, indicar IPERC en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación:

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 Código: SSYMA-P04.05-F02
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Versión: 05

Fecha de aprob.: 08/07/2019

Recomendaciones

¿Qué? - Acciones ¿Quién? - Responsable ¿Cuándo? - Plazo Estado de Implementación

¿Se genera SAP o SAC? SI N° SAC/SAP: NO

Comentarios Supervisor Empresa Contratista - Aplica: Si ( ) No ( )

Nombre : Firma: _____________________________
______________________________________________

Fecha: ____________________________

Comentarios Supervisor de GF - Aplica: Si ( ) No ( )

Nombre : Firma: _________________________________
______________________________________________
Fecha: _________________________________

Comentarios Supervisor General /Jefe de Área GF - Aplica: Si ( ) No (

) Nombre : Firma: _________________________________
______________________________________________
Fecha: _________________________________

Comentarios Gerente de Área GF - Aplica: Si ( ) No ( )

Nombre : Firma: _________________________________
______________________________________________
Fecha: _________________________________

Comentarios Gerente General de GF - Aplica: Si ( ) No ( )

Nombre : Firma: _________________________________
______________________________________________
Fecha: _________________________________

Comentarios Representante de Seguridad de los Trabajadores -

Aplica: Si ( ) No ( ) Nombre : Firma: _________________________________
______________________________________________
Fecha: _________________________________

Comentarios Ingeniero de Seguridad y Salud Ocupacional GF - Aplica: Si ( ) No ( )

Nombre :
Firma: _________________________________
______________________________________________
Fecha: _________________________________

Verificación de la Eficacia de las Acciones Tomadas

Responsable: Fecha % de Cumplimiento

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