lls APENDICITIS AGUDADEFI N | Cl 6 N ___,| Esa inflamacién del apéndice vermiforme. Es una de las causas mas comunes de abdomen agudo. El apéndice es una estructura tubular, flexible, en la parte ; inferior del ciego, donde convergen las 3 tenias del coon AA \| ATOM 1A iene un orificio que se abre hacia la luz del ciego. Pueda llegar a medir de 2,5 a 23cm de largo (longitud media 7 8cm), 6-8 mm de ancho. La luz mide entre 1a 3 mm. Esta irrigado por la arteria apendicular, rama de la ileocolica Anterior ee Retrocecal "i i Postiteat ‘Ropérsculararery La base del apéndice permanece fija con respecto al ciego, sin embargo, la punta "*"*"*"* aineaeane puede variar de posicidn. La posicién mas Gonuese frecuente es la retrocecal (65%), seguida por la pélvica (30%) y en los ultimos me puestos la preileal (2%) y retroileal (1%). "ste"! FISIOPATOLOGIA, | *: El proceso es el siguiente: sees 1. Ocurre la oclusion de la luz apendicular 2. Falta de drenaje: Acumulacién de moco aumentando PIL (presién intraluminal) 3. Estasis intraluminal, proliferacién bacteriana Principal causa es la obstruccidn de la luz apendicular por: fecalito, hiperplasia 4. Distensién de paredes y estimulacién de nervios 5. Dolor visceral con sensacion de dolor difuso 6. Aumento de PIL por aumento de presin venosa con oclusién de capilares y venulas provocando congestién. Inflamacién de las capas del apéndice. 7. Isquémica de la mucosa que es invadida por bacterias (fiebre, taquicardia y leucocitosis) 8.Infeccién de serosa y peritoneo parietal, dolor somatico en el cuadrante inferior derecho 9. Cuando la PIL y la P arteriolar aumenta provoca: Infartos y perforacionETAPAS © FASES DE EVOLUCION A) Fase congestiva o edematosa: Hiperemia de la pared, congestion vascular de predominio venoso B) Fase supurativa: Mayor congestién vesicular, compromiso venoso y linfatico, aparicion de exudado fibrinopurulento y comienzo de la proliferacion bacteriana. C) Fase gangrenosa: Compromiso arterial, venoso y linfatico que origina necrosis d la pared del apéndice. Hay un gran componente inflamatorio y mayor cantidad di contenido purulento. D) Fase perforada: La pared apendicular se perfora y se libera el material purulentoly fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito libre en la cavidad. E) Plastrén apendicular: Exudado fibrinoso inicial produce la adherencia del epipl6| y de las asas delgadas adyacentes para impedir una peritonitis generalizada. Es una tumoracidn palpable en FID o visible en ecografia, Se da cuando el tiempo de enfermedad es >Sdias y es una masa poco dolorosa. En los examenes auxiliares no se encuentra leucocitosis, e! paciente no tiene fieb! y tolera dieta. El tratamiento es conservador ~ ATB x 2 semanas EV. Se opta por ciprofloxacino 400mg ¢/12h + metronidazol o clindamicina 500mg ¢/8h. F) Absceso apendicular: Plastron digiere el apéndice y producen pus. Se da cuandi el tiempo de enfermedad es mayor a 5 dias y aparece una masa dolorosa en FID, acompafiada de fiebre, nduseas y vomitos. En el hemograma encontramos leucocitosis y el tratamiento es quirurgico > drenaje de absceso + drenes y ATB 2 semanas, NORMAL: TR INTOMAS: cu ADRO Dolor: Inicio en meso 0 epigastrio, luego pasa a la FID, varia segun lugar del apéndice. Nauseas y vomitos LOR SEGUN.LOCALIZACION Anorexia DEL APENDICE: Febricula: Tardiamente Retrocecal > Dolor en flanco o dorso Diarrea 0 estrehimiento Pélvico > Dolor suprapubico Flatulencias Retroileal > Dolor testicular Malestar general TRIADA DE MURPHY Fiebre, dolor abdominal en CID, nauseas o vomitos CRONOLOGIA DE MURPHY Dolor abdominal que migra de zona periumbilical a FID en 4-6h. DIACNOSTICO PRINCIPALMENTE CLINICO: & Sintomas compatibles con apendicitis aguda Cuadro tipico comienza con dolor periumbilical, seguido de anorexia y vomitos. Luego el dolor migra a CID y posteriormente desarrolla fiebre y leucocitosis. % Examen fisico confiable > signos clinicos Facie dolorosa, si hay perforacion es facie toxica Taquicardia Febricula al inicio y luego aumenta de acuerdo con el cuadro. Al examen abdominal: SIGNOS CLINICOS & Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos fisicos Leucocitosis > 10 000/mm3 con desviacion izquierda ¥ Apendicitis aguda: 14 500 +- 7300 células/mm3, ¥ Apendicitis gangrenosa: 17 100 +- 3 900 células/mm3 ¥ Apendicitis perforada: 17 900 +- 2 100 células/mm3 Aumento de neutrofilos inmaduros. Proteina C reactiva elevadaSIGNOS CLINICOS 1(——— J v Signo de Mc Burney: Dolor en punto de McBurney ¥ Signo de Blumbe lor a la descompresion en punto de McBurney Y¥ Signo de Rovsing:Dolor en FID al presionar FIl y FI. Indica irritacion peritoneal. v Signo del Psoas: evaluacidn: paciente en decubito lateral izquierdo, se extiende el muslo derecho del paciente y es considerado (+) al dolor. ¥ Signo de Dunphy. Dolor en punto de McBurney al toser o maniobra de valsalva. ¥ Signo del obturador:Al realizar rotaci6n interna del muslo flexionado hay dolor. v Signo de Aaron: Dolor en epigastrio o pre-cordial cuando palpamos FID. v Signo de Gueneau de Mussy:Signo de pritonitis, se descomprime cualquier zona del abdomen y produce dolor. v Punto de Lecene:Presidn a 2 traveses de dedo por encima y por detras de espina iliaca anterosuperior derecha. (Patognomonico de apendicitis retrocecales y ascendente externa) v Punto de Morris: Situado en % interno de linea espinoumbilical derecha. (apendicitis ascendente interna) ¥ Punto de Lanz: Presién en un punto situado en union de % externo derecho y % medio de linea biespinosa. (apendice pélvico) v Hiperestesia cutanea de Sherren:Hipersensibilidad superficial en zona apendiculat ESCALA DE ALVARADO PARAMETRO MANIFESTACIONES Leucocitosis (> 10 000) zz LABORATORIO | Desviacién a la izquierda de neutrofilos cor i || neutrofilia > 75% Puntajes mas altos indican mayor probabilidad de apendicitis, EL puntaje méximo es 10 puntos. Pacientes con un puntaje menor a 3 deberian ser evaluados por diagnésticos diferenciales.ECOGRAFIA: Y Puede ser de utilidad cuando hay duda en relacién con el diagnéstico Y Utilidad en mujeres para diferenciar de procesos ginecolégicos ¥ Se encuentra: engrosamiento de la pared apendicular, existencia de fecalito, adenopatia, perforacién o absceso, liquido peritoneal. Apéndice normal. Fuente: UpToDate Apéndice inflamado. Fuente: UpToDate TOMOGRAFIA: ¥ Debe reservarse en pacientes en los que el dx es incierto. v Se encuentra: Diametro apendicular agrandado >6mm con lumen ocluido Engrosamiento de pared apendicular > 2mm Apendicolito Apendice inflamadbo. Fuente: UpToDate Apéndice normal. Fuente: UpToDateRX SIMPLE DE ABDOMEN: ¥ Usualmente no es de ayuda diagnéstica, lleo localizado en CID con niveles hidroaereos v Puede haber liquido en el ciego 0 colon ascendente y engrosamiento de la pared ¥ — Fecalito calcificado ¥ Borramiento del psoas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ¥ Diverticulitis cecal ¥ Diverticulitis de Meckel's ¥ Ileitis aguda ¥ Enfermedad de Chron ¥ Patologias gineco-obstetricas: EPI, ruptura de quiste de ovario, abceso tubo ovarico, ete. ¥ Patologias urolégicas: Célico renal, torsién testicular, etc TRATAMIENTO APENDICITIS NO PERFORADA > Apendicectomia oportuna, abierta o laparoscépi Se recomienda que la cirugia se realice dentro de las 12 horas. Los pacientes deberan recibir hidratacién endovenosa, analgésicos y antibidticos en la espera para la cirugia. En el caso de que presente anomalias hidroelectroliticas es necesaria corregirlas. Los ATB se deben adminitrar 60 minutos antes de la cirugia, estos van a prevenir una infeccién o un absceso intra-abdominal. Se administra una sola dosis preoperatoria. Se recomiendan las siguientes opciones: ¥ Cefoxitina 2g EV o Cefotetan 2g EV ¥ Cefazolin 2g (si < 120Kg) 0 3g (si >120kg) + Metronidazol 500mg EV ¥ Sialergia a penicilina o cefalosporinas: Clindamicina + ciprofloxacino, levofloxacin, gentamicina o aztreonam. Los antibidticos post operatorios no son necesarios. ZABIERTA O LAPAROSCOPICA? a) Apendicectamia laparoscépica: Menos infecciones, menos dolor en primer dia post operatorio, menos estancia hospitalaria b) Apendicectomia abierta: Menos incidencia de abscesos intraabdominales, menos tiempo operatorio.TRATAMIENTO APENDICITIS PERFORADA > Depende de la estabilidad del paciente. Paciente inestable > Apendicectomia inmediata Paciente estable > Ver algoritmo siguiente. Los pacientes deberan ser rehidratados via endovenosa, colocar antibidticos, corregir las anomalias electroliticas. Se debe examinar al paciente para determina la presencia de un absceso, flemon fistula enterocutanea. Los ATB que se deben de administrar seran de amplio espectro. Se debe cubrir gérmenes gran negativos y anaerobios. BIBLIOGRAFIA Martin, R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UpToDate 2020. Martin R. Acute apendicitis in adults: Diagnostic evaluation. UpToDate 2020. Smink, D, Soybel, D. Management of acute apendicitis in adults. UpToDate 2020.