LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-

OPERACIONAL
HERRAMIENTAS MANUALES
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
CÓDIGO: PV-HSE-FR-30 Versión: 0
Fecha de elaboración: 23-01-2019 Pág. 1 de 1
Proyecto: SUMINISTRO DE CASETAS – AREA 2020, MONTAJE DE CASETAS -AREA 2020// SUMINISTRO, DESMONTAJE Y
MONTAJE DE ESTRUCURAS”
Nombres y Apellidos:
Lugar de trabajo: Mes: Color del Mes:

1. LISTA DE VERIFICACION
Día Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
Fecha:

Nombre y Apellido del Operador: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

………………………………………………………………
Nombre y Apellido del Supervisor de trabajo: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

………………………………………………………………
Nombre y Apellido del Residente de Obra/Supervisor Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

de Área:
………………………………………………………………

Leyenda: Buen estado: Si; Mal estado: No y No Aplica: N/A

Recuerde:
Retirar en un radio de 20 metros todo material inflamable o
lo contrario si no puede ser removido cubrirlo con protección
ignifugo para evitar un incendio / explosión.
INSPECCIÓN DEL MES
2. OBSERVACIÓNES

Fech Nombre y Apellido Hallaz Acción correctiva Término

a go