Fech Hora Hora final Nº de

a: inicial permiso
Lugar:
Área / Equipo/(descripción exacta):
Ejecuta :
Descripción de la tarea:

TRABAJO TRABAJO TRABAJO TRABAJOS DE

TRABAJO TRABAJO TRABAJ
EN DE CON IZAJE (Manlift,
EN EN O
ESPACIO EXCAVACI SUSTANCIA grúas, etc.)
ALTURA CALIENT ELECTRI
CONFINADO ON/ S
E COS
PERFORACION QUÍMICAS
¿Se requiere de los equipos de protección personal? Marque con una X donde corresponda.
Equipos de protección General Dispositivos de seguridad complementarios
Guan Bloqu
tes:
Cuer eo: Lonas
Calzado o o
casc Protecc Unifor Conos
de Prote Tarjet escudo Extintor
o ión Badan me malla/cint
segurid ctor s no
visual PIJR as
auditi a: inflama
ad
a Anti vo bles
Candado:
corte
Equipos de seguridad para trabajos específicos
TRA Guant Respirador.
JE: es:
Guante y Media
Bota Solda Químic cara
dieléctrica
Bota Líne Arnés Car Caretas y Guant dor os: Cara
s p/ a de de Pértiga eta gafas es/ compl
quími vida seguri Piso fac p/soldar solda Quími Otros: eta
cos en Y dad dieléctrico ial dor
cos
Otros:
Observaciones:
Lista de verificaciones previo requisitos de
seguridad
TRABAJO EN EXCAVACION Y PERFORACION
Marque con una aspa (X) S N Marque con una aspa (X) Si No
i o
¿Los trabajadores han sido instruidos ¿Se ha verificado el estado de los equipos para
previamente a los riesgos de la actividad? excavación/perforación?
¿Se ha colocado dispositivos de señalización ¿Se ha verificado con los equipos de transporte
de estén en buen estado?
excavación /perforación?
¿Se cuenta con dispositivos de contención y ¿Existe un vigílancia permanente?
apuntalamiento?
¿Existen condiciones adecuadas de ¿se cuenta con los epp adecuados y en buen estado?
iluminación?
TRABAJOS EN ALTURA (T.A.)
¿Se ha limpiado el lugar donde se montara ¿Se cuenta con arnes (cuerpo entero), doble línea de
andamios, escaleras u otros? anclaje con amortiguador de impacto en optimo
estado?
¿Las plataformas en andamios están aseguradas ¿Está bloqueada y señalizada el área a realizar los
para evitar su caída o desplazamiento? trabajos?
¿La estructura de los andamios es estable? ¿Está bloqueado la parte inferior del andamio?
¿Las líneas de vida y cuerdas de ¿Cuenta con todas las señalizaciones?
seguridad se utilizan como protección al
trabajador?
¿Se ha verificado el estado de ¿se cuenta con los epp adecuados y en buen
escaleras y andamios? l estado?
TRABAJOS EN CALIENTE (T.C.)
¿Se ha alejado y cubierto el material ¿Las herramientas y maquinas de soldar cuentan con
inflamable a más de 11m en altura 15m? puesta a tierra?
¿Se cuenta con extintor para combatir ¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra
amago de incendio en la zona de trabajo? limpia ffuera de grasas y otros?
¿Las herramientas eléctricas y maquinas de ¿se cuenta con los epp adecuados y en buen
soldar cuentan con cables y conexiones estado?
buenas?
TRABAJOS ELECTRICOS (T.E.)
¿El ambiente de trabajo cuenta con ¿Se ha verificado el bloqueo de maquinaria u equipo?
dispositivos de seguridad y en buen
 TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUIMICAS (T.S.Q.)
¿Los trabajadores han sido instruidos ¿Se cuenta con quipos de seguridad en caso de
previamente a los riesgos de la derrames?
actividad?
¿El lugar donde se realizara el trabajo ¿El equipo y maquina ha sido purgado, lavado,
cuenta con ventilación adecuada? vaporizado, ventilado y/o enfriado?
¿Los trabajadores conocen el contenido de
las cartillas MSDS del material a trabajar?

TRABAJOS EN EXCAVACION Y PERFORACION

(T.E.P.)
¿Se ha colocado dispositivos de señalización
de
excavación /perforación?
¿Se coloco dispositivos de barreras para
excavación /perforación?
¿Se cuenta con dispositivos de contención y
apuntalamiento?
¿Se ha verificado el estado de los equipos para
excavación/perforación?
¿Se ha verificado con los equipos de
transporte
estén en buen estado?
TRABAJOS DE IZAJE (Manlift, Elevadores, Grúas) (T.I.)
¿Se ha designado un personal para dirigir las ¿Se ha verificado que los ganchos o grilletes estén
señales de maniobra (Rigger)? bien puestos antes de trabajar?
¿Se ha revisado cadenas, estrobos, eslingas y
otros que no tengan nudos ni empates?
Apellidos y Firm S
Vig Nombre a Frecuente i
ía: N
o
REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL
PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR. DEL S N PARA SER LLENADO POR EL ENCARGADO DEL S N
TRABAJO TRABAJO
I o i o
¿El personal que efectuaran los trabajos se encuentra ¿Ha sido el equipo identificado y desconectado
calificado? eléctricamente?
¿Han sido instruidos el personal con los riesgos que ¿Están desconectados el gas, aire, y productos
puedan presentarse durante el trabajo? químicos?
¿Cumple en su totalidad con los equipos de ¿Los trabajadores cuentan con su EPP`s
protección completos y operativos?
personal y están en buenas condiciones?
¿Se ha definido y aislado la zona de trabajo?
¿Se encuentra quipos y herramientas en buen
estado?
¿Se permite factores ambientales (viento,
lluvia) óptimas para trabajar?
¿Se tiene controlada las fuentes de energías?
PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
11. 12.
13. 14.
15. 16.
17. 18.
19. 20.
21. 22.
AUTORIZACION DE TRABAJO
CARGO: Apellidos y Nombres Hor Firma / VºBº SSOMA
a Inicio
Encargado del trabajo

Supervisor del trabajo (NASCA

CORP.)
Jefe o Responsable de Obra / Planta
 CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Observaciones:
 El cierre se hará efectivo solo si se ha verificado en zona de trabajo 30 minutos después de terminar las labores.
Supervisor del trabajo Jefe de planta/Residente de obra VºBº SSOMA
Supervisor del trabajo Nombre y apellidos:
Nombre y apellidos: Nombre y apellidos: Cargo:
Cargo: Cargo: Fecha y hora:
Fecha y hora: Fecha y hora:
Todo permiso debe estar colocado en la zona de trabajo y devuelto al finalizar los trabajos a ejecutar; en buenas condiciones al área
SSOMA.