444
REFERENCIAS CLAVE
FIGURA 29-19. Tomografía computarizada intraoperatoria portátil (TIC). [Usado con
permiso del Hospital de la Universidad de Duke.]
sistemas de neuronavegación y permiten obtener imágenes anatómicas de alta
resolución en tiempo real dentro del quirófano. La atención anestésica de los
pacientes durante la TIC plantea una serie de desafíos logísticos y requiere un
equipo experimentado.
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL INTRAOPERATORIA
La angiografía cerebral, generalmente mediante cateterismo arterial femoral, es
actualmente el estándar de oro para la evaluación y el tratamiento de patología
arterial intracerebral y extracerebral, como aneurismas y malformaciones
arteriovenosas.89,90 Los sistemas modernos utilizan tecnología basada en imágenes
de sustracción digital (DSA), que se desarrolló inicialmente en la década de 1970.
DSA integra la recopilación de datos digitales y el procesamiento por computadora
para producir una imagen espacial precisa de vasos pequeños y grandes en el
cuerpo humano. Las imágenes de rayos X se obtienen antes y después de la
administración de contraste. Las imágenes no vasculares se "restan" digitalmente
de la pantalla para mejorar la claridad y precisión de los vasos. El uso de angiografía
rotacional y biplanar permite una visualización simultánea de diferentes planos,
aportando tridimensionalidad a las imágenes.
La exposición a la radiación del paciente y los cuidadores y el uso de agentes de
contraste plantean riesgos de seguridad que deben tenerse en cuenta.
La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una técnica de imagen
alternativa que genera imágenes de patologías de los vasos intracraneales de forma
rápida y no invasiva.91 Todavía tiene que ver mucho uso intraoperatorio, pero es
probable que eso cambie en los próximos años. Actualmente, los quirófanos de
última generación para cirugía cerebrovascular utilizan angiografía por sustracción
digital biplanar. Estos quirófanos denominados "híbridos" permiten enfoques
abiertos y endovasculares simultáneos para tratar la enfermedad cerebrovascular.
RESUMEN
La cirugía en y alrededor del sistema nervioso es más segura cuando se
puede evaluar continuamente la integridad funcional del sistema nervioso.
Los agentes anestésicos, por definición y diseño, disminuyen la función
neurológica y, por lo tanto, dificultan la evaluación de la función del sistema
nervioso. Las técnicas presentadas en este capítulo permiten la evaluación
intraoperatoria de la función neurológica y la anatomía, que incluyen:
monitorización neurofisiológica con EEG y potenciales evocados, cirugía
despierto e imágenes intraoperatorias en el punto de atención en tiempo real.
El anestesiólogo juega un papel integral al facilitar el uso de estas tecnologías
con el fin de optimizar la seguridad y los resultados del paciente.
• Costa F, Dorelli G, Ortolina A, et al. Sistema guiado por imágenes basado en
tomografía computarizada en cirugía de columna: estado del arte a través de
10 años de experiencia.Neurocirugía. 2015; 11 (suplemento 2): 59-68.
• Hornak JP. Los fundamentos de la resonancia magnética. 2014. https://www.cis.rit.edu/
htbooks / mri / inside.htm. Consultado el 28 de diciembre de 2016.
• Consorcio internacional para la formación de profesionales de la anestesia en
EEG. Página de inicio. http://www.ICETAP.org.
• Rampil IJ. Una cartilla para el procesamiento de señales de EEG en anestesia.
Anestesiología. 1998; 89: 980-1002.
• Toleikis JR. Monitorización intraoperatoria mediante potenciales evocados
somatosensoriales. Una declaración de posición de la Sociedad Estadounidense de
Monitoreo Neurofisiológico.J Clin Monit Comput. 2005; 19: 241-258.
• Westermaier T, Linsenmann T, Keler AF, et al. Angiografía cerebral
intraoperatoria mediante administración de contraste intravenoso con
fluoroscopia rotacional tridimensional en pacientes con aneurismas
intracraneales: un estudio de viabilidad.Neurocirugía. 2015; 11 (suplemento
2): 119-126.
REFERENCIAS
Las referencias completas están disponibles en línea en www.LongneckerAnesthesiology.
com.
CAPÍTULO Supervisión y gestión
30 Bloqueo neuromuscular
Richard M. Pino
Hassan H. Ali
PUNTOS CLAVE
1. La respuesta muscular a la estimulación puede medirse clínicamente mediante
aceleromiografía y palpación directa.
2. Los patrones de estimulación comúnmente utilizados son una sola contracción, tren de
cuatro, doble ráfaga, recuento tetánico y postetánico.
3. La succinilcolina, un fármaco bloqueador neuromuscular despolarizante (NMBD), es
metabolizado por la colinesterasa plasmática. Las pseudocolinesterasas atípicas no
pueden metabolizar la pseudocolinesterasa a un ritmo normal y puede resultar en un
bloqueo neuromuscular prolongado.
4. La inmovilidad, el uso prolongado de NMBD y la enfermedad de la motoneurona superior
e inferior pueden causar una proliferación de receptores extrauncionales. Estos
receptores causan hiperpotasemia grave cuando se estimulan con succinilcolina.
5. Las NMBD no despolarizantes son bencilisoquinolina (mivacurio, atracurio,
cisatracurio) y moléculas esteroides (vecuronio, rocuronio, pancuronio).
6. La degradación de atracurio, cisatracurio y mivacurio es independiente de la
eliminación de órganos específicos.
7. El pancuronio y el vecuronio se metabolizan en el hígado a derivados que son eliminados
por el riñón y que exhiben actividades de bloqueo neuromuscular. Estos derivados se
acumulan con la administración prolongada e insuficiencia renal.
8. Los agentes de reversión aumentan la concentración de acetilcolina en las hendiduras de la unión
para competir con los NMBD para restaurar la actividad muscular.
9. Deben utilizarse criterios clínicos, además de las respuestas evocadas, para evaluar la
recuperación del bloqueo neuromuscular.
10. El bloqueo neuromuscular residual es un problema clínico y económico frecuente y
persistente.
FIGURA 30-1. Representación esquemática de la terminal nerviosa y la unión mioneural. Consulte el texto para obtener más detalles. AChE, acetilcolinesterasa; CoA, coenzima A; PNR, nicotínico prejuncional

receptor.

La relajación muscular se puede lograr mediante la depresión directa del sistema
nervioso central con anestésicos inhalatorios volátiles o mediante bloqueo neural,
ya sea en el nervio periférico o con fármacos que actúan en la unión neuromuscular.
Los fármacos bloqueadores neuromusculares (NMBD) son esenciales en la práctica
anestésica para facilitar la intubación traqueal y proporcionar condiciones
quirúrgicas óptimas para una variedad de procedimientos. El uso de NMBD reduce
significativamente la concentración de anestésicos por inhalación necesarios para
proporcionar una profundidad adecuada de analgesia y amnesia. Los NMBD no
tienen propiedades analgésicas o amnésicas inherentes y su uso está
contraindicado si no es posible la ventilación artificial.
PERSPECTIVA HISTORICA
espacio extracelular llamado hendidura sináptica (Figuras 30-1, 30-2) entre las
membranas de las células neuronales y musculares.
SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA
La transmisión neuromuscular comienza con la síntesis de la enzima
colina acetiltransferasa en el cuerpo celular rico en orgánulos del axón,
seguida de transporte intracelular distal a la terminal nerviosa, donde se
concentra (figura 30-1). La colina acetiltransferasa luego cataliza la
síntesis de ACh a partir de acetil-coenzima A (acetil-CoA) y la recaptación
de colina que se genera por la hidrólisis de ACh en el
hendidura de unión después -
arenas de ves sinápticas norte

En 1850, Pelouze y Bernard demostraron que el curare, el veneno de flechas

utilizado por ciertas tribus indias de América del Sur, abolió el efecto de la
estimulación nerviosa en los músculos, pero no afectó la excitabilidad de los nervios
o los músculos. Se pensaba que el curare y la nicotina actuaban directamente sobre
el músculo a través de “sustancias receptivas” en lugar de actuar sobre las
terminaciones axonales hasta que se demostró que la estimulación del nervio vago
produce una sustancia, posteriormente identificada como acetilcolina (ACh), que
actúa como transmisor. en la unión mioneural del músculo voluntario.

BIOLOGÍA CELULAR DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR

ESTRUCTURA BÁSICA MYONEURAL

Una unidad motora es una serie de fibras musculares inervadas por el mismo nervio
motor.1,2 El nervio motor entra en el músculo esquelético y se ramifica hasta un
punto que depende de la función precisa del músculo específico. El control exquisito
de los músculos extraoculares se logra a través de una sola neurona que inerva una
fibra muscular, en contraste con los músculos que se contraen para actividades más
toscas (p. Ej., Mantenimiento de la postura) que involucran la inervación de
múltiples fascículos por una sola fibra nerviosa. La estimulación de un solo nervio
motor conduce a la contracción de todas las fibras musculares contenidas dentro de
la unidad motora particular. Las vainas de mielina del axón se pierden cuando
terminan en depresiones en la superficie de las fibras musculares. La unión FIGURA 30-2. Micrografía electrónica de la zona activa entre un par de vesículas sinápticas (asteriscos)

neuromuscular es la sinapsis que se forma en la región de la placa terminal de la acopladas a la membrana presináptica (flecha). JF, pliegue de unión. [Reproducido con permiso de Szule JA,

membrana muscular y la terminal desmielinizada del nervio motor que forma una Harlow ML, Jung JH, et al. Regulación del acoplamiento de vesículas sinápticas por diferentes clases de

membrana de 50 nm de ancho. macromoléculas en el material de la zona activa.Más uno. 2012; 7 (3): e33333.]
446 PARTE 4
FIGURA 30-3. Disposición tridimensional esquematizada de clases de macromoléculas de la zona
activa a lo largo de la profundidad de la zona activa en reposo. Las macromoléculas centrales
incluyen vigas (oro marrón), escalones (gris) y mástiles (verde oscuro) que conectan las vesículas
sinápticas (azul oscuro) y la membrana presináptica (azul pálido) junto con los canales (verde mate)
en la membrana. [Reproducido con permiso de Szule JA, HarlowML, Jung JH, et al. Regulación del
acoplamiento de vesículas sinápticas por diferentes clases de macromoléculas en el material de la
zona activa.Más uno. 2012; 7 (3): e33333.]
"Zona activa", un patrón triangular con el vértice de cada triángulo cerca de
un área engrosada de la membrana prejuncional (Figura 30-1, Figura 30-2,
Figura 30-3).2,3 El resto de la ACh neural se almacena en vesículas que están
alejadas de la zona activa y son transportadas allí por mecanismos
citoesqueléticos.
La unión de estas vesículas sinápticas es un proceso complejo (figura 30-3,
Figura 30-4). Tres capas contiguas de distintas clases de macromoléculas
comprenden el cuerpo de la zona activa.4 Una capa superficial de 15 nm de espesor
adyacente a la membrana presináptica contiene moléculas llamadas haces, costillas
y clavijas, que se cree que están conectadas a la membrana presináptica y también a
vesículas acopladas y canales de calcio. Una capa intermedia contiene dos clases de
macromoléculas, denominadas escalones y largueros, con la capa más profunda
que incluye moléculas denominadas mástiles, botavaras y mástiles superiores. Las
moléculas llamadas alfileres enlazan directamente las vesículas acopladas a la
membrana presináptica.
En el estado de reposo, las liberaciones espontáneas de pequeñas cantidades de ACh
despolarizan la membrana postsináptica a 0.5 a 1.5 mV. Estas despo- larizaciones, llamado
potenciales de placa terminal en miniatura, son aproximadamente 0,01 la magnitud de un
potencial de placa terminal estándar y no son lo suficientemente importantes como para
desencadenar la contracción muscular. Según la teoría cuántica,5
La fusión de vesículas sinápticas mediada por calcio con la membrana presináptica libera
simultáneamente aproximadamente de 200 a 400 cuantos, cada uno de los cuales contiene de 500
a 25 000 moléculas de ACh, en la hendidura sináptica. Los potenciales de acción de las neuronas
motoras se propagan a través de canales iónicos activados por voltaje, lo que da como resultado un
influjo de calcio.
RECEPTORES DE ACETILCOLINA
La membrana postsináptica está muy plegada, lo que aumenta su área de superficie para
permitir una alta concentración de receptores nicotínicos postsinápticos (figura 30-1, pág.
Figura 30-5, Figura 30-6). Cada receptor está compuesto por cinco subunidades proteicas
lineales integrales (dos α; 1 cada una de β, δ y γ) que contienen cuatro dominios
helicoidales dispuestos como una roseta en la membrana. Los sitios de unión para ACh y
NMBD se encuentran en las subunidades α extracelulares, aunque los receptores abarcan
toda la membrana de la célula muscular, contactando tanto los espacios extracelulares
como intracelulares. Los sitios de unión para ACh en las dos subunidades α no son
idénticos y pueden caracterizarse en sitios de alta y baja afinidad basándose en su unión de
antagonistas competitivos. Ambos sitios deben estar ocupados por ACh para propagar una
despolarización de las células musculares (figura 30-5). Después de que la ACh se une al
sitio activo de ambas subunidades α, el receptor sufre un cambio conformacional, abriendo
un canal central dentro de las cinco subunidades. La estructura de este canal permite
mi B
D C
FIGURA 30-4. Modelo de asociación secuencial de vesículas sinápticas desacopladas con diferentes
macromoléculas de zona activa que conducen al acoplamiento. Cuando una vesícula sináptica acoplada (A) se
fusiona con la membrana presináptica (B), Los brazos (púrpura), los largueros (rojo) y las costillas (oro
amarillo) permanecen adheridos a la membrana de la vesícula hasta que se aplana en la membrana presin-
aptic (C). Una vesícula desacoplada dentro de los 50 nm del sitio de acoplamiento en la membrana
presináptica primero forma conexiones con brazos que se han disociado de la vesícula fusionada (C) y luego
secuencialmente con largueros disociados (D) y costillas-alfileresMI), que lo dirigen al sitio de acoplamiento
en la membrana presináptica (A). [Reproducido con permiso de Szule JA, Harlow ML, Jung JH, et al. Regulación
del acoplamiento de vesículas sinápticas por diferentes clases de macromoléculas en el material de la zona
activa.Más uno. 2012; 7 (3): e33333.]
el tránsito de iones de sodio, potasio y calcio; los aniones y cationes más grandes
están bloqueados. Cuando los NMBD no despolarizantes se unen a cualquiera de las
subunidades α, los canales no pueden abrirse y se produce un bloqueo
neuromuscular (figura 30-6A).
DESPOLARIZACIÓN Y CONTRACCIÓN MUSCULAR
La mayoría de las moléculas de ACh liberadas atraviesan las hendiduras sinápticas,
se unen a receptores postsinápticos e inducen la despolarización de la célula
muscular. Las despolarizaciones se crean por la entrada de sodio a través de canales
específicos que disminuyen el potencial de membrana de –90 a +50 mV. A medida
que el potencial de membrana se aproxima a 0 mV durante la despolarización, los
canales de potasio se abren y los canales de sodio se cierran para limitar el flujo de
voltaje a +10 mV. El potencial de acción se autopropaga después de que se ha
alcanzado un umbral a través de una disminución del potencial de la membrana
adyacente de aproximadamente 15 mV, lo que abre los canales de sodio y
despolariza la membrana. La despolarización continúa una vez iniciada hasta que se
despolariza toda la membrana.
La fuerza de las contracciones individuales depende de la suma de las
contracciones repetidas, aditivas y fusionadas de diferentes unidades motoras
y no de las amplitudes del potencial de acción individual. La despolarización
libera calcio del retículo sarcoplásmico que activa el acoplamiento actina-
miosina dentro de las miofibrillas, lo que produce una contracción. Una vez
completada la despolarización, el gradiente iónico se restaura mediante una
adenosina trifosfatasa (ATPasa) dependiente de Na + / K + que repolariza la
membrana. Sigue un período refractario durante el cual la despolarización no
es posible y la concentración de ACh disminuye marcadamente en la
hendidura sináptica por difusión. La ACh se reduce aún más por degradación
en acetato y colina por la acetilcolinesterasa, una enzima clave que se
concentra en la lámina basal de la célula muscular.

A la unión se vuelven predominantes. Los receptores extrajuncionales tienen
B contracción de músculos anatómicamente distintos para evaluar el grado de
FIGURA 30-5. La unión mioneural. UN. En ausencia de acetilcolina (ACh), los receptores de la
membrana de las células musculares están cerrados. El movimiento transmembrana de sodio (Na
+) y potasio (K +) está bloqueado y el músculo no se contrae.B. Un cuanto de moléculas de ACh
(delineadas en el cuadrado) liberadas por la neurona motora se une a los receptores. Cuando estos
se unen al sitio activo de ambas subunidades α, el receptor sufre un cambio conformacional,
abriendo un canal central para el paso de iones, lo que resulta en despolarización y contracción
muscular.
RECEPTORES PREJUNCIONALES
La contracción muscular también está modulada por receptores prejuncionales de
la neurona motora. Se teoriza que la ACh liberada interactúa con los receptores
nicotínicos prejuncionales, y posiblemente muscarínicos, para aumentar aún más
A B
CAPÍTULO 30: Monitoreo y manejo del bloqueo neuromuscular 447
liberación del transmisor. Se cree que estos receptores controlan un canal
iónico específico del sodio, en contraste con los canales catiónicos
inespecíficos de los receptores postsinápticos. El sodio es esencial para la
síntesis y movilización de ACh, pero no participa directamente en el proceso
de liberación. Por lo tanto, la NMBD no despolarizante puede unirse a estos
canales iónicos, disminuir la movilización de ACh y reducir su liberación de los
nervios que se estimulan con estímulos de alta frecuencia. El equivalente
clínico se ve en el desvanecimiento de la estimulación tetánica y del tren de
cuatro (TOF).
RECEPTORES EXTRAJUNCIONALES
Los receptores extrauncionales son restos embriológicos de la membrana de
las células musculares. Estos receptores se encuentran en toda la membrana
de las células musculares del feto. Con un mayor desarrollo, los receptores
extrajuncionales se reducen en gran medida a medida que los receptores de
subunidades γ sustituidas por la subunidad ε del receptor de unión, tienen
semividas cortas de menos de 1 día en comparación con las semividas más
largas de 1 semana de los receptores de unión, son menos sensibles a la
estimulación por ACh y tienen canales que permanecen abiertos
aproximadamente cuatro veces más. La importancia de estos receptores
extrauniónicos es de importancia clínica crítica. Proliferan en respuesta al
daño de las neuronas superiores e inferiores, lesiones y enfermedades
musculares (algunas distrofias musculares, atrofia por desuso,6
TÉCNICAS UTILIZADAS PARA MONITOREAR
EL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
El conocimiento de los mecanismos básicos que controlan la contracción de
una única fibra muscular se puede extrapolar al análisis de cabecera de la
bloqueo neuromuscular del paciente.
Los objetivos del seguimiento clínico son los siguientes:
• Titulación de las dosis de NMBD al nivel deseado de parálisis
• Detección de sensibilidad inusual, resistencia o aclaramiento alterado de un
relajante en el curso de la anestesia
• Evaluación de si el bloqueo neuromuscular se puede revertir
farmacológicamente
• Evaluación de la idoneidad de la reversión para asegurar que el bloqueo
neuromuscular residual (RNMB) no esté presente
La profundidad del bloqueo neuromuscular a menudo se evalúa mediante una
medición de la contracción del músculo aductor del pulgar provocada por
nervio en la muñeca con electrodos de superficie.7 Cuando
sea posible, la estimulación de varios otros periféricos
RE 30-6. Comparación del bloqueo neuromuscular entre
bloqueadores olarizantes y succinilcolina. Con e no despolarizante (A),
una sola molécula (flecha) unida a un canal ceptor de acetilcolina
mantiene el canal cerrado, evitando los iones musculares. Por el
contrario, cuando la succinilcolina se une al receptor (B), el canal está
abierto, lo que permite el movimiento de potasio y sodio para
despolarizar la membrana. Este estado despolarizado evita una mayor
contracción muscular por ACh hasta que la succinilcolina se difunde
lejos del receptor.
448 PARTE 4: M

FIGURA 30-7. Diagrama de sitios adecuados para la estimulación nerviosa. UN. Nervio de cúbito. B. Tibial, profundo nervios peroneo y tibial posterior. C. Nervio facial. [Modificado con permiso de Ali HH.
Seguimiento de la función neuromuscular. Semin Anesth. 1989; 8: 158.]

los nervios son útilesFigura 30-7) pero puede no correlacionarse con precisión con la
respuesta en el aductor del pulgar. El estímulo utilizado para provocar la contracción
muscular suele ser una forma de onda rectangular de 0,2 milisegundos de duración.7,8 Es
importante limpiar adecuadamente y raspar ligeramente la piel para lograr una adherencia
óptima de los electrodos superficiales y minimizar la impedancia de la piel para evitar la
reducción de la intensidad de la corriente aplicada.
PATRONES DE ESTIMULACIÓN
Hay cuatro patrones de estimulación:
1. A estímulo de una sola contracciónFigura 30-8) generalmente se administra a una
frecuencia de 0,1 Hz, es decir, 1 estímulo cada 10 segundos.7,9 La corriente se
incrementa gradualmente hasta que se obtiene una altura máxima de contracción. A
La corriente que es ligeramente mayor que la utilizada para lograr la altura máxima de
contracción se llama estímulo supramáximo. Después de administrar una NMBD, las
disminuciones en la altura de la contracción se comparan como porcentajes de la
contracción de control. Este patrón de estímulo se utiliza con mayor frecuencia para
establecer las propiedades farmacodinámicas básicas de un
NMBD. Por ejemplo, el ED95 es la dosis a la que la altura de la contracción
disminuye en un 95% de la altura máxima. La principal deficiencia de
un estímulo de una sola contracción es el requisito para una respuesta de
control antes de la administración de la NMBD.
2. Estimulación TOF (TOF; Figura 30-9) es el estímulo más utilizado.7,10,11
Cada tren consta de cuatro estímulos a 2 Hz (cuatro estímulos en 2
segundos) que se repiten nuevamente cada 10 a 12 segundos.
A diferencia de la contracción única, porque la fuerza de la primera contracción (T1)

FIGURA 30-8. Aducción evocada del pulgar en respuesta a la estimulación de un solo

contracción de 0,1 Hz antes y después de la estimulación tetánica a 50 Hz durante 5

T50 PTP T4 T50 PTP T4 segundos. Tenga en cuenta el desvanecimiento tetánico y la potenciación postetánica
5s 5s (PTP).

0:00
0:02
0:05
0:06
0:15
0:30
120
100
50
0
1 2
Vecuronio
0,11 mg / kg
FIGURA 30-9. La respuesta electromiográfica evocada integrada a la estimulación del tren de cuatro (TOF) muestra la respuesta al vecuronio 0,11 mg / kg. A los 47 minutos, la primera respuesta a TOF se recuperó
espontáneamente al 10% del control. Tenga en cuenta que durante el inicio, hay un desvanecimiento mínimo en comparación con durante la recuperación. Neostigmina (N) 4.0 mg y atropina (A) 1.5 mg fueron
administrado. Tenga en cuenta el desarrollo de T2, T3, y T4 y el aumento progresivo del ratio TOF, que llegó a 0,8 tras 11 minutos de reversión.
se compara con la segunda, tercera y cuarta contracciones, las contracciones de
control no son necesarias. En ausencia de bloqueo neuromuscular, el TOF evoca
cuatro contracciones de igual fuerza cuando se palpa el pulgar en abducción
después de la estimulación del nervio cubital. Con el inicio del bloqueo
neuromuscular, la liberación de ACh por el primer estímulo a menudo provoca
una contracción adecuada, pero la capacidad de las neuronas para reponer y
liberar ACh disminuye progresivamente con cada estímulo del TOF en el tren
sucesivo. Dentro de cada TOF, hay un claro
decremento entre T4 y T1. La relación de T4 a T1 se puede medir fácilmente
mediante criterios objetivos. Cuando la fuerza de la primera contracción
se reduce al 75% de la altura máxima, solo se observarán tres espasmos
por observación clínica. Con aumento del bloqueo neuromuscular
a una T1 del 20%, sólo se observarán dos espasmos, y con un 90% de
presión de T1, sólo un tic será perceptible. Estos patrones se invierten a
medida que regresa la actividad muscular y se pueden usar con otros
criterios para ayudar a determinar la idoneidad del paciente para la extubación. Ini-
Los estudios iniciales demostraron que en T4 /T1 = 0,75, los pacientes despiertos pueden sostener
un levantamiento de cabeza de 5 segundos, generar una capacidad vital de 15 a 20 ml /
kg con una fuerza inspiratoria de –25 cm H2O, y tosa con eficacia.12
Los estudios que utilizaron voluntarios sanos que no fueron anestesiados mostraron
mejor función del músculo faríngeo13,14 y menos quejas subjetivas
cuando la relación TOF fue superior a 0,90.
15
3. Estimulación tetánica se utiliza junto con el TOF. Cuando está presente una
profundidad profunda de bloqueo neuromuscular, se suprime la respuesta
de contracción a la estimulación de TOF.7,9 Estimulando a una frecuencia
tetánica de 50 Hz durante 5 segundos, se liberan mayores cuantos de ACh
en la hendidura sináptica. El aumento de ACh provoca una contracción
muscular sostenida durante el estímulo y aumenta su propia liberación
posterior si sigue un único estímulo TOF. Esta respuesta mejorada después
de la estimulación tetánica se llamapotenciación postetánicaFigura 30-5). A
recuento posttetánicoes decir, el número de espasmos generados) se
puede obtener cuando se puede aplicar una estimulación de 1 Hz 3
segundos después del tétanos. Se ha encontrado que un recuento
postetánico de 10 coincide con la aparición de la primera contracción del
TOF. Un recuento postetánico de 1 indica que la primera contracción del
TOF debería aparecer en aproximadamente 30 minutos cuando se usa
pancuronio u 8 minutos con vecuronio y atracurio.dieciséis
En ausencia de una contracción posttetánica, el bloqueo es lo suficientemente
profundo como para sugerir que la administración inmediata de agentes de
reversión no será eficaz.
4. Estimulación de doble ráfaga (DBS) se diseñó para aumentar la percepción manual del
desvanecimiento.7,17,18 DBS consta de dos ráfagas cortas de tres estímulos a 50 Hz separados
por 750 milisegundos. Las respuestas a cada estallido son lo suficientemente cercanas como
para ser palpadas como una fuerte contracción de un solo músculo. Cualquier desvanecimiento
que se manifieste con un bloqueo parcial puede ser más fácil de detectar entre los conjuntos
de estímulos con DBS que con TOF. En ausencia de desvanecimiento a DBS, existe un 90% de
probabilidad de que el TOF sea
0,6 o más y un 75% de probabilidad de que el TOF sea inferior a 0,6 cuando hay
desvanecimiento.
CAPÍTULO 30: Monitoreo y manejo del bloqueo neuromuscular 449
0:45
0:46
0:50
0:55
0:56
0:58
norte
A
MÉTODOS UTILIZADOS PARA CUANTIFICAR LAS RESPUESTAS MUSCULARES
Hay varios métodos que se utilizan para cuantificar las respuestas musculares.7,19
(Figura 30-10): palpación directa, mecanomiografía,
electromiografía (EMG) y aceleromiografía (AMG).
Palpación directa de un pulgar en abducción durante las contracciones
provocadas por la estimulación del nervio cubital es el método más simple y común
utilizado para evaluar el bloqueo neuromuscular. Con la palpación, el médico mide
tanto la fuerza de contracción isométrica como la fuerza de aceleración. Esta
evaluación subjetiva del bloqueo neuromuscular tiene un margen de error
considerable incluso en manos de médicos experimentados.20 Una vez que se ha
alcanzado un TOF de 0,4, es difícil distinguir el desvanecimiento de la recuperación
completa con palpación directa.20
Mecanomiografía es el "estándar de oro" de precisión que se ha
utilizado para la investigación de las propiedades farmacodinámicas
básicas de los NMBD. Se coloca una tensión isométrica de una precarga
conocida en el pulgar. Luego, el pulgar se conecta a un transductor que
mide la fuerza de contracción del músculo aductor corto del pulgar.
Electromiografia evalúa los potenciales de acción compuestos de la unidad
motora que se generan unos milisegundos después de que el estímulo se
envía a un nervio. Se colocan dos electrodos de detección sobre un músculo
específico y se aplica un electrodo de tierra entre los electrodos de
estimulación y detección. Por lo general, se estudian los músculos tenar,
hipotenar y primer interóseo dorsal de la mano. Aunque cada célula muscular
responde de forma total o nula, la amplitud de la señal EMG es proporcional al
número de potenciales de acción individuales. En principio, la ventaja de la
EMG es que está más cerca de la evaluación directa de la función de la unión
neuromuscular. La EMG es la más utilizada por los neurofisiólogos clínicos
como ayuda en el diagnóstico y, comomecanomiografía, es una herramienta
de investigación para estudiar los efectos de NMBD.
Aceleromiografía mide la aceleración isotónica a través de una articulación con
un pequeño transductor piezoeléctrico21 con la premisa de que la aceleración de un
músculo es directamente proporcional a la fuerza de contracción (asumiendo que la
masa muscular es constante). La AMG es simple de realizar y es la primera medida
cuantitativa ampliamente utilizada de la profundidad del bloqueo neuromuscular.
La medición solo es precisa cuando se establece una línea de base, lo que se conoce
como un índice TOF del aductor del pulgar normalizado, antes de la administración
de una NMBD.22 Puede haber una variación significativa en la línea de base que
puede estar relacionada con la falla de un pulgar no restringido para regresar a la
posición de la línea de base con estimulación repetida.23 Debido a que esto da como
resultado una sobreestimación del retorno de la actividad muscular, la relación AMG
TOF no puede detectar una parálisis residual menor sin criterios clínicos si no se
establece una línea de base. El único AMG (TOF-Watch® SX) disponible es
considerablemente caro en comparación con los estimuladores TOF estándar.
FARMACOLOGÍA DE FÁRMACOS BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
La farmacocinética y la farmacodinámica son dos conceptos importantes
pertinentes para comprender la farmacología de la NMBD.
450
FIGURA 30-10. Métodos utilizados para cuantificar las respuestas musculares a la estimulación. UN.
Mecanomiografía. Después de la estimulación del nervio cubital en la muñeca con electrodos de superficie
(flecha), un transductor mide la fuerza de contracción del músculo aductor corto del pulgar. Esta fuerza se
registra como se muestra en la Figura 34-16 como ejemplo.B. Electromiografía. Después de la estimulación
del nervio cubital (electrodos marrón y blanco), se obtiene la actividad eléctrica del aductor corto del pulgar a
través de los electrodos verde y rojo (el electrodo negro está conectado a tierra). La amplitud de la señal es
proporcional al número de potenciales de acción individuales (es decir, el grado de bloqueo neuromuscular).
C. Aceleromiografía. La flecha indica un transductor piezoeléctrico que mide la aceleración del músculo
aductor corto del pulgar como una proporción directa de la fuerza de contracción.
FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética es la descripción matemática de la concentración plasmática del
fármaco a lo largo del tiempo. La concentración plasmática inicial de un fármaco es
alta después de un bolo intravenoso (IV) y va seguida de una rápida disminución
hacia el equilibrio durante la fase de distribución como resultado de la transferencia
entre los compartimentos sanguíneos y tisulares. El volumen inicial de
distribución VI es el espacio de distribución de los órganos ricos en vasos en con-
en contraste con el volumen de distribución en estado estacionario Vdss, que es el volumen
aparente necesario para explicar la concentración de fármaco después del equilibrio
rium entre la sangre y los diversos tejidos.
La distribución de la vida media t1/2a define el tiempo necesario para que la
concentración sanguínea disminuya en un 50% y ocurre antes de la eliminación
comienza la fase. Esto se cuantifica a partir de la pendiente del logaritmo natural del
curva concentración sanguínea-tiempo en la fase de distribución. La t1/2a es de
2 a 10 minutos para la NMBD no despolarizante. Durante la eliminación
fase, los niveles plasmáticos de una NMBD disminuyen a un ritmo más lento que
durante la fase de distribución debido a la excreción del fármaco o su metabolito a
través de los riñones o el hígado, degradación espontánea o una combinación de
ambos.
La vida media de eliminación t1/2b se calcula a partir de la pendiente del logaritmo
natural de la curva concentración sanguínea-tiempo para la fase de eliminación
y es el tiempo necesario para que la concentración plasmática del fármaco disminuya
en un 50%. La t1/2b es sensible a cambios en el volumen de distribución
ción en estado estacionario o la holgura CL. Este último se define como el volumen
de sangre que se elimina completamente del fármaco por unidad de tiempo.
Considerando que la t1/2b puede oscilar entre 2,5 minutos (mivacurio) y
aproximadamente 2 horas (pancuronio), CL puede variar de 2 a 100 mL / kg / min.
Las figuras 30-14 a 30-16 y la tabla 30-6 comparan el Vdss, CL, y T1/2b de los
bloqueadores neuromusculares utilizados actualmente en adultos y niños; además
consulte la discusión y la tabla en la sección sobre NMBD no despolarizantes.
FARMACODINAMIA
La farmacodinámica es el principio de farmacología más aplicable al uso
clínico de los NMBD. La farmacodinámica incluye la caracterización de los
efectos terapéuticos, farmacológicos y tóxicos del fármaco, así como el
mecanismo de acción del fármaco en el receptor. Los estudios de dosis-
respuesta de NMBD han establecido la relación entre dosis crecientes de un
fármaco y la extensión del bloqueo neuromuscular. Cuando una dosis se
representa simplemente frente a la respuesta, las comparaciones de una
NMBD con otro se vuelve difícil. El ED95 de un NMBD es la dosis que
bloquea la transmisión neuromuscular hasta el punto de reducir
la altura de las contracciones individuales controladas en un 95%. Para estimar la DE
95 de un relajante y determinar las dosis apropiadas para la intubación, una
Se necesita una curva lineal de dosis-respuesta. Un análisis probit logarítmico de la
dosis asigna un número arbitrario (probit) a cada nivel de bloqueo (incluido el 0% de
respuesta y el 100% de respuesta) para generar una línea recta y facilitar la
determinación de la extensión del bloqueo frente a la dosis (Figura 30-11). La
potencia de diferentes NMBD se puede comparar examinando la pendiente y el
paralelismo de estas líneas rectas. Diferentes pendientes y la ausencia de
paralelismo pueden indicar diferentes mecanismos de bloqueo. Por lo general, no
es posible conocer las relaciones concentración-respuesta de un NMBD en los
receptores postsinápticos. Se supone que existe una estrecha relación entre la
concentración del fármaco en el plasma y la concentración en el lugar de acción.
Este tipo de relación para los NMBD se determina durante las infusiones continuas
en condiciones de estado estacionario, y las comparaciones entre los relajantes se
indican mediante
concentración en plasma en estado estacionario y 50% parálisis Cpss50.
Relaciones dosis-respuesta (ED50) y relaciones concentración-respuesta
(Cpss50) están alterados por estados de enfermedad, diferencias normales en fisiología e
interacciones medicamentosas y se reflejan en diferentes requisitos de dosis o
niveles plasmáticos necesarios para alcanzar el grado de bloqueo deseado.
Inhibición porcentual de contracciones
Probits
m = pendiente
ED50
Dosis de registro
FIGURA 30-11. La transformación logarítmica de dosis-probit permite calcular la dosis-respuesta
relación (ED50), estimación de DE95, y comparación de potencias y mecanismos entre diferentes
fármacos bloqueadores neuromusculares.
 CAPÍTULO 30: Monitoreo y manejo del bloqueo neuromuscular 451

TABLA 30 1 Farmacodinamia de la succinilcolina 3,5

Dosis Tiempo al 25% Tiempo al 95% 3
(mg / kg) Comienzo Recuperación (min) Recuperación
2.5

Tiempo de inicio (min)

ED95 a 0,2-0,25 1 minuto 8 12
2
Intubación de rutina 0.5-1.0 45 s 10 12-15

Intubación rápida 1.0 4s 10 12-15

1,5
Intubación pretratada 1,5 1,5 min 10 12-15 1
D-Tubocurarina
0,5
(3 mg)
0
Pancuronio (1 mg)
Vecuronio (1 mg)

rio
io

io

o
io

g)
g)

ni
ur

on
r
cu

/k
/k
cu

ro
ac
- 6B

r
ra

cu
60-100 15-30B

cu
a

g
Infusión (mg / kg / min)

g
iv

tr

m
At

m
Ve
M

n
sa

Pa
2
,6
Ci

,
(1
El ED95 es la dosis que bloquea la altura de los espasmos controlados individuales en un 95%.

(0
a

io
o
ni

on
ro

r
BDespués de que se detuvo la infusión.

cu
cu

Ro
Ro
Fármaco bloqueador neuromuscular

BASE FARMACOLÓGICA PARA EL INICIO Y RECUPERACIÓN DEL FIGURA 30-12. Se comparan los tiempos de aparición de los bloqueadores neuromusculares no

despolarizantes. En esta figura y en las Figuras 30-10 a 30-13, las barras azules indican las medias y las barras
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
rojas muestran los rangos. El gráfico demuestra que los tiempos de inicio son entre 2 y 3 minutos, con la
El tiempo de inicio de una NMBD es el tiempo hasta el bloqueo neuromuscular excepción de la dosis más alta de rocuronio, que tiene un inicio de aproximadamente 1 minuto.
máximo y está inversamente relacionado con la potencia.24,25 El aclaramiento
plasmático rápido contribuye a un inicio más rápido porque el efecto máximo del
fármaco se produce cuando las concentraciones en el plasma y en la unión
neuromuscular son iguales. A medida que disminuye la concentración plasmática,
aumenta la concentración efectiva en la unión neuromuscular. La recuperación del Los NMBD no despolarizantes tienen tiempos de aparición más rápidos, efectos
bloqueo neuromuscular comienza inmediatamente después de que disminuyen las menos intensos y recuperaciones más rápidas en el diafragma y los músculos
concentraciones plasmáticas y de unión del NMBD. Por lo tanto, cuando los NMBD intrínsecos de la laringe que en el aductor del pulgar.26,27 Esta característica permite
tienen potencias y tasas de equilibrio iguales, el fármaco con el aclaramiento más la intubación traqueal con grados menores de bloqueo neuromuscular que el que
rápido provocará un bloqueo neuromuscular más rápidamente y de menor se evidencia en el aductor del pulgar bajo anestesia adecuada.
magnitud que el NMBD con el aclaramiento más lento. Se puede obtener un inicio
rápido y un efecto pico mayor aumentando la dosis de NMBD que se elimina más
rápidamente, siempre que no haya efectos secundarios con el aumento de la dosis. Succinilcolina
Por lo tanto, mientras que los de alta potencia, Los fármacos de aclaramiento bajo
tienen un inicio lento, los fármacos de aclaramiento rápido y de baja potencia tienen La succinilcolina es la única NMBD despolarizante (cuadro 30-1 y figura 30-6B).6 Es
un inicio rápido. La succinilcolina (SCh) tiene el tiempo de inicio más rápido hasta el estructuralmente dos moléculas de ACh unidas entre sí a través de los restos acetilo
efecto máximo (Cuadro 30-1; Figura 30-12).La recuperación de un NMBD es el (Figura 30-17) y se une a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular y en
retorno espontáneo a un porcentaje de actividad, por ejemplo, el tiempo hasta el los ganglios autónomos. La unión adicional de SCh a los receptores muscarínicos
25% de la altura de contracción original (también llamado índice de recuperación). posganglionares en el corazón, las glándulas secretoras y el músculo liso es
Los volúmenes de distribución, eliminación, inicio y tiempos de recuperación de los responsable de muchos de los efectos secundarios de este fármaco. La dosis
NMBD se comparan en la Figura 30-12.Figuras 30-13 mediante 30-16. habitual para intubación es de 1,0 mg / kg (cuadro 30-1). Eso

160 160

140 140
Tiempo hasta la recuperación del 25% (min)
Tiempo hasta la recuperación del 25% (min)

120 120

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
rio
io

io

io
rio

io

nc g)
io

m nio

io

g)
Ro nio Vec rio

g)
a

ur

on

on
kg

ur
ur

cu

Pa / k
on
in

/k
cu

/k
o
u

ac

ur
ac

ur
ac
ol

ra
ur
ac

ur
/
ra

g
g
iv
g
lc

c
g

tr
iv

m
At

on ,6 m
tr

nc
m

Ve
At

M
ni

sa
M

sa

,2
Pa
i

,2
,6
cc

Ci

(1
Ci

(0
(1
(0
Su

io
io
o
ni

on
ro
ro

r
r
cu
cu
cu
cu

Ro
Ro
Ro

Fármaco bloqueador neuromuscular

FIGURA 30-13. Tiempos de recuperación del 25% y 95%. Aunque el rocuronio tuvo el tiempo de inicio más corto (ver Figura 30-12), tiene el rango más amplio de tiempos de recuperación tanto al 25% como al 95%.
452 PARTE 4: Manejo de la atención de la anestesia
TABLA 30 2 Genotipos plasmáticos de colinesterasa y respuesta esperada a la succinilcolina
Genotipo Incidencia Actividad de esterasa Número de Dibucaine
N: N 96% Normal 80
N/A 1:25 Moderadamente bajo 40-70
N: F 1: 200 S1 bajo 75
N: S 1: 190 Moderadamente bajo 80
A: F 1: 20.000 Moderadamente bajo 45
F: S 1: 150 000 Muy bajo 60
F: F 1: 150 000 Moderadamente bajo 70
A: A 1: 2500 Muy bajo 20
COMO 1: 29.000 Muy bajo 20
S: S 1: 100.000 Ninguno Ninguno
Abreviaturas: A = gen atípico; F = gen resistente al fluoruro; N = gen normal; S = gen silencioso.
Se ha sugerido que una dosis de 0,6 mg / kg es eficaz mientras se reduce
el tiempo para volver a la ventilación espontánea.28
La rápida aparición y breve duración de la acción de la SCh son sus principales
ventajas y resultan del rápido metabolismo de la SCh en el plasma a
succinilmonocolina (un metabolito de mínima potencia). La enzima responsable de
esta actividad es la butirilcolinesterasa, generalmente denominadacolinesterasa
plasmática, que degrada la SCh hasta el punto de que pocas de las moléculas
inyectadas sobreviven intactas para alcanzar la placa terminal del motor (figura
30-6B). Sin embargo, las moléculas de SCh que llegan a la placa terminal son muy
resistentes al metabolismo de la acetilcolinesterasa. El bloqueo neuromuscular
finaliza cuando la SCh se difunde lejos de la unión neuromuscular.
Dos alelos controlan la cantidad y calidad de la colinesterasa plasmática (Tabla
30-2). El gen normal es homocigoto en el 96% de los pacientes. La actividad de la
SCh está moderadamente prolongada en el 4% de los pacientes que son
heterocigotos con un gen normal y uno atípico y está muy prolongada en el resto de
pacientes que son homocigotos para el gen atípico. Una prueba clínica para evaluar
estas diferencias genéticas analiza la inhibición de la colinesterasa plasmática por el
anestésico local dibucaína. Dibucaína inhibe la actividad de la colinesterasa
plasmática normal, pero no la atípica. Un número de dibucaína por encima de 80
(que muestra un 80% de inhibición de la enzima) indica una pseudocolinesterasa
normal, un número de dibucaína por debajo de 30 revela homocigosidad para la
enzima atípica y los números de dibucaína entre estos valores indican
heterocigotos. Las variantes de colinesterasa plasmática que se correlacionan con la
actividad enzimática también pueden determinarse mediante genotipificación.29
Los genes raros codifican dos colinesterasas plasmáticas atípicas adicionales.30
El gen resistente al fluoruro produce una colinesterasa plasmática atípica que
no se inhibe in vitro mediante la adición de un ion fluoruro. La degradación
extremadamente pobre de SCh por esta enzima da como resultado un
bloqueo neuromuscular muy prolongado. Otra enzima atípica producida por
el "gen silencioso" es incapaz de metabolizar la SCh.
Las cantidades disminuidas de colinesterasa plasmática que provocan respuestas
prolongadas a la SCh en ocasiones son problemáticas en pacientes con enfermedad
hepática grave y en pacientes en el periparto. La inhibición de la colinesterasa
plasmática por las gotas para los ojos de ecotiofato, anticolinesterasas, insecticidas
organofosforados, hexafluorenio, fenelzina y algunos agentes tumorales citotóxicos
también prolongan la duración del bloqueo neuromuscular de SCh. En ausencia o
inhibición del metabolismo de la SCh, el fármaco se elimina del plasma por
redistribución y eliminación renal lenta.
BLOQUEO FASE I Y FASE II
Debido a su similitud estructural con la ACh, la interacción de la SCh con los
receptores postsinápticos (figura 30-6B) crea una despolarización inicial que se
propaga a las membranas adyacentes, provocando contracciones desorganizadas
de las unidades motoras llamadas fasciculaciones. Las membranas permanecen
despolarizadas, no responden a más estímulos, y el músculo se paraliza hasta que la
SCh se difunde lejos de los receptores para permitir la repolarización. Esta secuencia
de eventos se conoce comobloqueo de despolarización o bloqueo de la fase ITabla
30-3). Se caracteriza por (1) fasciculaciones, (2) disminución
Número de fluoruro Respuesta
60 Normal
45 S1 prolongación
50 S1 prolongación
60 S1 prolongación
35 Prolongación moderada
35 Prolongación moderada
30 Prolongación moderada
20 Muy prolongado
35 Muy prolongado
Ninguno Muy prolongado
respuesta a estímulos de un solo nervio, (3) ausencia de desvanecimiento por
tétanos, (4) desvanecimiento mínimo de TOF, (5) sin facilidades postetánicas, (6)
mejora del bloqueo por agentes anticolinesterasa y (7) recuperación rápida. Sin
embargo, cuando hay una exposición prolongada de la unión neuromuscular a SCh,
los receptores experimentan un cambio conformacional que resulta en una
bloque de fase II, asemejándose a un bloqueo neuromuscular no despolarizante. Este nivel
de parálisis se caracteriza por (1) desvanecimiento marcado del tétanos y TOF
(desvanecimiento> 50%), (2) potenciación postetánica, (3) una tendencia hacia la
recuperación prolongada en al menos el 50% de los pacientes, y (4) la capacidad de revertir
con anticolinesterasas después de que se haya permitido que disminuyan los niveles
plasmáticos de SCh (después de esperar al menos 10 minutos).
El establecimiento de un bloqueo de fase II depende de la dosis y la duración de
la exposición a la SCh. Cuando se utilizan agentes de inhalación para mantener la
anestesia, un bloqueo de fase II suele estar precedido por una taquifilaxia de la SCh
en un intervalo de dosis acumuladas entre 10 y 12 mg / kg. La identificación de un
desvanecimiento superior al 50% en el TOF alerta al médico de la presencia de un
bloqueo de fase II, permite seguir la recuperación a lo largo del tiempo y permite
evaluar la reversión después de que se haya alcanzado una meseta en la
recuperación en pacientes en los que el bloqueo de fase II se prolonga.
EFECTOS SECUNDARIOS
Hiperpotasemia En pacientes normales, la despolarización inducida por la administración
de SCh provoca un aumento en el nivel de potasio sérico de 0,5 a 1,0 mEq / L. Este modesto
aumento en el nivel de potasio después de la administración de SCh no causará una
arritmia cardíaca en algunos pacientes con niveles basales elevados de potasio sérico.31 Por
el contrario, el rápido aumento de los niveles normales de potasio después de la
administración de SCh puede ser potencialmente mortal en pacientes con quemaduras,
traumatismo masivo de tejidos, atrofia por desuso, hemiparesia, traumatismo de la médula
espinal y trastornos neuromusculares.
CUADRO 30 3 Características del bloqueo neuromuscular con bloqueo despolarizante de
succinilcolina (fase I)
Fasciculación muscular que precede al inicio del bloqueo neuromuscular
Ausencia de potenciación postetánica
Falta de atenuación a la estimulación frecuente (p. Ej., Tétanos, tren de cuatro o doble estallido)
Bloqueo antagonizado por fármacos no despolarizantes
Bloque potenciado por inhibidores de acetilcolinesterasa
Bloque no despolarizante y fase II
Ausencia de fasciculación muscular
Presencia de potenciación postetánica Se
desvanece con estimulación frecuente
Posible sinergia entre varios grupos de relajantes no despolarizantes El bloqueo de
fase II y el bloqueo no despolarizante se potencian mutuamente El bloqueo puede
revertirse mediante inhibidores de la acetilcolinesterasa
 CAPÍTULO 30: Monitoreo y manejo del bloqueo neuromuscular 453

600
Volumen de distribución Paciente sano (mL / Kg)

500

400 400
350 350

Insuficiencia hepática (mL / Kg)

300 300 300

Insuficiencia renal (mL / kg)

250 250
200 200 200
150 150
100 100 100
50 50
0 0 0
rio

rio

rio
cu o

cu o

cu o
io

io

io
At rio

At rio

At rio
io

io

io
cu o

cu o

cu o
ni

ni

ni
Ve uri

Ve uri

Ve uri
on

on

on
Pa on

Pa on

Pa on
cu

cu

cu
cu

u
ro

ro

ro
ac

ac
ac

ac

ac
ur

ur

ur
r

r
ra

ra

ra
a
iv

iv

iv
tr

tr

tr
nc

nc

nc
Ro

Ro

Ro
M

M
sa

sa

sa
Ci

Ci

Ci
Fármaco bloqueador neuromuscular

FIGURA 30-14. Volumen de distribución de los fármacos bloqueadores neuromusculares en pacientes normales y con enfermedad hepática y renal. La tendencia general es el aumento del volumen de distribución

ción del fármaco bloqueador neuromuscular esteroide en comparación con las bencilisoquinolinas.

(p. ej., enfermedad de Guillain-Barré, esclerosis lateral amiotrófica, ataxia de Friedreich).6 en la PIO no es clínicamente importante con lesiones oculares agudas.32-34 El
Los posibles mecanismos para la hiperpotasemia inducida por SCh son (1) pérdida del pretratamiento con un relajante no despolarizante, seguido de inducción anestésica
control del nervio motor sobre las placas terminales motoras que da como resultado una profunda y SCh para intubación, puede prevenir un aumento de la PIO.
proliferación de receptores extrauncionales, (2) membranas musculares dañadas y Alternativamente, las condiciones para la intubación endotraqueal rápida se pueden
(3) membranas musculares defectuosas en determinadas enfermedades musculares. En el obtener usando grandes dosis de NMBD no despolarizante (dos o tres
estado de lesión aguda, el período críticamente peligroso comienza después de un período veces ED95), en el entendido de que el bloqueo neuromuscular se prolongará
de gracia de 48 a 72 horas. Con quemaduras y traumatismos, este período de considerablemente.
susceptibilidad a la SCh puede persistir hasta que la recuperación esté bien avanzada, Aumento de la presión intragástrica Aumento de la presión intragástrica de
incluso durante meses. Los pacientes con lesiones neuronales, como traumatismos de la aproximadamente 40 cm H2O ocurre después de la administración de SCh. Esto se
médula espinal, pueden tener respuestas exageradas durante más de 6 meses. El uso de mitiga con el pretratamiento con un fármaco no despolarizante seguido de una
SCh en niños está justificado solo para inducciones de secuencia rápida. No está justificado dosis mayor de SCh (1,5 mg / kg) para lograr buenas condiciones de intubación. No
para uso pediátrico de rutina debido al mayor riesgo de hiperpotasemia en niños con se cree que el aumento de la presión gástrica sea clínicamente relevante porque se
miopatías congénitas aún no diagnosticadas. compensa con un aumento aún mayor en el tono del esfínter esofágico inferior. Por

Aumento de la presión intraocular La succinilcolina puede aumentar la presión lo tanto, la SCh es el fármaco más utilizado para la inducción de secuencia rápida de

intraocular (PIO). El aumento de la PIO alcanza un máximo aproximadamente 2 pacientes con sospecha de estómago lleno.

minutos después de la administración de SCh y desaparece en aproximadamente 6 Aumento de la presión intracraneal El aumento de la presión intracraneal puede ocurrir
minutos. Múltiples estudios han demostrado que este aumento a través de fasciculaciones musculares, creando una elevación de la presión venosa en

A B
90 8

80 7
Nomal
70 6
Enfermedad del higado
Aclaramiento (mL / kg / min)

60
Nefropatía 5
50
4
40
3
30

20 2

10 1
FIGURA 30-15. Aclaramiento de fármacos bloqueadores neuromusculares (NMBD) en
0 0
pacientes normales y aquellos con enfermedad hepática y renal. Debido a la alta tasa de
rio

o
io

io
o
io

rio

io
o
io

depuración de mivacurio que se muestra enA, B se proporciona para comparar mejor el

ni

ni

ni

ni
ur

on
ur

on
ur
cu

cu
ro

ro

ro
ac

ac

ur

ac

ur

ur
ra

cu

ra
cu

aclaramiento del NMBD de acción intermedia y prolongada. Las bencilisoquinolinas tienen la

cu
iv

tr

nc

tr

c
At

nc
At
Ve

Ro
M

Ve
sa

Ro
sa
Pa

Pa
Ci

tasa más alta de aclaramiento porque no dependen de la eliminación de órganos y no tienen

Ci

Fármaco bloqueador neuromuscular metabolitos activos como los NMBD esteroides.

454 PARTE 4: Manejo de la atención de la anestesia

140 o moléculas esteroides (Figura 30-20). Las bencilisoquinolinas se basan en la

estructura de la D-tubocurarina (curare [dTC]), una sustancia natural obtenida
de la vid. Chondodendron tomento- sum, encontrado en la selva amazónica.
120
El pancuronio, la sustancia química madre de los NMBD esteroides, se
formuló a partir del compuesto malouetina, utilizado por los miembros de
100 tribus africanas como veneno de punta de flecha.
Cuadro 30-4 describe los factores que están asociados con una mayor
resistencia al bloqueo neuromuscular no despolarizante. Las razones de una
Vida media de eliminación (min)

80 mayor sensibilidad a los relajantes no despolarizantes se resumen en

Tabla 30-5. Cuadro 30-6enumera las características de los NMBD no
Adultos despolarizantes en adultos normales.
60
Niños

BENCILISOQUINOLINAS
40
Las bencilisoquinolinas se muestran en la figura 30-18 y se comentan a continuación.

20
Mivacurio (acción corta) El mivacurio es un bencilo biscuaternario
diéster de isoquinolina con DE95 de 0.08 mg / kg, inicio de 3.5 minutos (Figura 30-9),
tiempo de recuperación al 25% de la contracción basal de 15 minutos, y
0 duración total de aproximadamente 25 minutos (Figura 30-13).35,36 Tiene una
alta potencia y una alta tasa de eliminación. La alta potencia del mivacurio se
puede observar en pacientes con una colinesterasa atípica. Su rápida
rio
io

io

o
io

ni

i
ur

on

on
r
cu

ro
cu
ac

eliminación se basa en parte en la destrucción del compuesto, así como en su

r

ur
ra

cu

cu
ra
iv

nc
At

Ve

Ro
M

sa

distribución. Debido a que estas características son antagónicas, el mivacurio

Pa
Ci

Fármaco bloqueador neuromuscular tiene un inicio más lento de lo esperado.

FIGURA 30-16. Semivida de eliminación de los fármacos bloqueadores neuromusculares en
adultos y niños. Se ha informado que no existen diferencias entre adultos y niños para el
mivacurio y el pancuronio.
venas epidurales y yugulares, ya través del aumento del flujo sanguíneo cerebral. El
pretratamiento con un relajante no despolarizante previene este aumento. Una
profundidad insuficiente de la anestesia y la hipercapnia son factores más importantes que
aumentan la presión intracraneal que los efectos menores de la SCh. La succinilcolina
produce contracción muscular en lugar de relajación en pacientes con miotonía congénita
o miotonía distrófica que puede ser lo suficientemente grave como para prevenir la
intubación y la ventilación. Estas contracturas suelen ser autolimitadas y no son inhibidas
por agentes no despolarizantes. La rabdomiólisis y la mioglobinuria pueden ocurrir con la
administración de SCh en algunos pacientes susceptibles (p. Ej., Aquellos con miopatías o
enfermedades por almacenamiento de glucógeno). Finalmente, la SCh es un agente
desencadenante que debe evitarse en pacientes susceptibles a la hipertermia maligna.
FÁRMACOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
NO DESOLARIZANTES
CLASIFICACIÓN
Las NMBD no despolarizantes se clasifican por su duración de acción y
composición química. La duración aproximada del bloqueo neuromuscular
proporcionado por una dosis única de estos fármacos puede ser corta (<20
minutos), intermedia (45-60 minutos) o larga (> 1 hora). Los NMBD
actualmente disponibles son bencilisoquinolinas (Figura 30-18)
En dosis comparables, el mivacurio tiene el doble de duración que la SCh y la
mitad de la duración de fármacos intermedios como el atracurio y el vecuronio (fig.
30-13). El tiempo de inicio se puede acortar a 2 minutos aumentando la dosis 3
veces, con un aumento resultante del 20% en la duración del bloqueo.35 El mivacurio
puede provocar la liberación de histamina37 en
aproximadamente el 50% de los pacientes, cuando tres veces la DE95 (0,25 mg / kg)
se administra en menos de 30 segundos. Cuando se administra mivacurio en una
régimen de dosis dividida de 0,15 mg / kg seguido de 0,1 mg / kg 30 segundos
después, no se produce liberación de histamina y se pueden lograr condiciones de
intubación de buenas a excelentes 90 segundos después de la dosis inicial.28,29 El
bloqueo inducido por mivaurium se puede mantener mediante infusión continua sin
alterar sus características de recuperación.
La corta duración del bloqueo producido por el mivacurio (figura 30-13) es el
resultado del rápido metabolismo de la colinesterasa plasmática.35,38
aproximadamente del 70% al 80% de la tasa de hidrólisis de SCh.38 El análisis
genético bioquímico ha demostrado que la variante K del gen de la colinesterasa
plasmática prolonga la recuperación del mivacurio.39 Como agente no
despolarizante, las anticolinesterasas lo revierten competitivamente al aumentar la
concentración de ACh en la unión neuromuscular.35 Sin embargo, la recuperación
puede ralentizarse después de la reversión con neostigmina en presencia de un
bloqueo denso (la ausencia de una contracción o una contracción en la estimulación
de TOF). Este retraso en la recuperación es el resultado de una inhibición
concomitante de la colinesterasa plasmática que ralentiza la hidrólisis del mivacurio
entre 20 y 60 minutos y prolonga notablemente el bloqueo neuromuscular en
pacientes con niveles basales bajos de colinesterasa plasmática. Por lo tanto, antes
de intentar la reversión de mivacurio con anticolinesterasas, debe haber evidencia
de recuperación manifestada por la aparición de al menos dos espasmos en
respuesta a la estimulación de TOF.
El edrofonio puede ser una mejor opción de anticolinesterasa para revertir
la acción del mivacurio porque inhibe la colinesterasa plasmática en menor
grado que la neostigmina. La recuperación después de una infusión se ha
comparado con la recuperación después de las infusiones de atracurio,
vecuronio y SCh.
El bloqueo de mivacurio se recupera del 5% al 95% aproximadamente 15
minutos después de detener una perfusión, independientemente de la duración de
la perfusión.35 (Figura 30-21). Tiene la mitad de la duración de la recuperación de
atracu- rium y vecuronium40 y equivale a lo mejor de las recuperaciones de SCh de
tipo fase II41 administrado por infusión. Debido a que el mivacurio no depende del
metabolismo de los órganos para su eliminación, no hay tendencia a la
acumulación. Se comporta de manera uniforme en todos los grupos de edad y en
pacientes con comorbilidades (Figuras 30-14 a 30-16).

Atracurio y cisatracurio Atracurio y cisatracurio

(Figura 30-18) son diésteres de bencilisoquinolina biscuaternarios con duraciones de
acción intermedias similares (Figuras 30-12 y 30-13) que producen un bloqueo del
FIGURA 30-17. Estructuras químicas de acetilcolina y succinilcolina. 95%.42,43 Son fármacos bloqueantes no despolarizantes únicos que
 CAPÍTULO 30: Monitoreo y manejo del bloqueo neuromuscular 455

Atracurio
CH3O OCH3
CH3 CH3
+ norte N+
CH3O CH2 - CH2 - C - O - (CH2) 5 - O - C - CH2 - CH2 OCH3

OCH3 CH3O

OCH3 OCH3
Cisatracurio
CH3O OCH3
CH3 CH3
+ +
CH3O
norte norte
OCH3
CH2CH2CO (CH2) 5OCCH2CH 2
CH2 CH2

CH3O OCH3
OCH3
OCH3
Doxacurio
H3CO OCH3
+norte - (CH2) 3 - OC - (CH2) 2 - CO - (CH2) 3 - N +
H3CO OCH3
CH3 H3C
H3COCHE2 CH2 OCH3

CH3O OCH3 H3CO OCH3

OCH3 OCH3

Mivacurio
H3CO OCH3

+ norte - (CH2) 3 - OC - CH2CH2CH = CHCH2CH2 - CO (CH2) 3 –N +

H3CO OCH3
CH2 CH3 HC
3
CH2

CH3O OCH3
H3CO OCH3
OCH3
OCH3

FIGURA 30-18. Estructuras químicas de los fármacos bloqueadores neuromusculares bencilisoquinolina.

se sintetizaron específicamente para degradarse espontáneamente y son
independientes de la eliminación de órganos. A temperatura y pH fisiológicos, la
reacción de eliminación de Hofmann descompone ambos fármacos para producir
una amina terciaria, laudanosina y un compuesto monoacrilato.43,44 La laudanosina a
niveles plasmáticos elevados puede causar excitación cerebral y actividad convulsiva
en animales, pero esto no ha sido un problema clínico en humanos. El atracurio
también es metabolizado por esterasas plasmáticas inespecíficas a un alcohol y
ácido cuaternario.45
El atracurio tiene una vida media de eliminación de aproximadamente 20
minutos y su tasa de aclaramiento plasmático es de 5 a 6 ml / kg / min.46 (Figuras
30-14 a 30-16). Esta vida media de eliminación es aproximadamente siete veces más
corta que la de los relajantes de acción prolongada, con una tasa de eliminación
aproximadamente cuatro veces más rápida. La farmacodinamia y la farmacocinética
del atracurio son relativamente inalteradas en pacientes con insuficiencia renal.47 o
insuficiencia hepática,46 en bebés y niños,45,48 en adultos mayores,49 y cuando se
administra por infusión continua50 (Figuras 30-13 a 30-16). No hay acumulación del
fármaco con administraciones repetidas, y la administración por infusión no
muestra tendencia a la acumulación que se manifestaría como un aumento de los
tiempos de recuperación.42 (Figura 30-19). El atracurio provoca la liberación de
histamina e hipotensión cuando se administra en dosis superiores a 2,5
veces su DE95, especialmente cuando se administra como un bolo rápido (<15 segundos).
Cuando se administran dosis inferiores a 0,5 mg / kg o cuando se administra lentamente
una dosis grande de atraurio (> 0,6 mg / kg) durante 15 a 75 segundos, pocos pacientes
provocan liberación de histamina e hipotensión (figura 30-12).51
El cisatracurio es el 1R-cis,1′R-cis configuración de 1 de los 10 isómeros de
atracurio y es aproximadamente cuatro veces más potente que el atra-
curio. El ED95 es de 0,05 mg / kg, con un tiempo de inicio de 7,5 minutos
para completar el bloqueo (2 minutos más que el atracurio), un
duración de 45 minutos, y un tiempo para una relación TOF superior al 70% de 67
minutos (Figuras 30-12 a 30-16).44 Los índices de recuperación de cisatracurio no se
ven afectados por la dosis total de relajante o el método de administración. A
diferencia del atracurio, dosis de cisatracurio de hasta ocho veces
el servicio de urgencias95 se han administrado rápidamente sin ninguna evidencia de liberación de
histamina.
RELAJANTES MUSCULARES ESTEROIDALES
Los relajantes musculares esteroides se muestran en la figura 30-20. El
vecuronio es el análogo monocuaternario del pancuronio esteroide NMBD.52
y es más potente,53 con la mitad a un tercio de su duración de acción
(figura 30-13) por desmetilación en la posición 2 del anillo D, la posición
del núcleo esteroide que es responsable de su potencia. Es un
456 PARTE 4: Manejo de la atención de la anestesia
0 0:15
100
50
0
Atracurio
0,5 mg / kg
1:15 1:30
0,1
FIGURA 30-19. La dosis inicial de atracurio fue 0 . 5 mg / kg, seguido de cuatro incrementos de 0,1 mg / kg cada 15 minutos. Tenga en cuenta cuando T1 recuperado espontáneamente para controlar la altura y
tren de cuatro, la proporción fue de 0,74 y aumentó a 0,85 en los siguientes 4 minutos. [Reproducido con permiso de Miller RD:Anestesia, 2ª ed. Nueva York: Churchill-Livingstone; 1986.]
Compuesto lipofílico que se absorbe fácilmente en el hígado y se excreta en la
bilis, principalmente como fármaco inalterado, el método de eliminación
predominante.53 La acción de este fármaco puede prolongarse en pacientes
con enfermedad hepática.54 El vecuronio se metaboliza en el hígado a 3-
desacetilvecuronio, 17-desacetilvecuronio y 3,17-desacetilvecuronio.55
El 3-desacetilvecuronio tiene propiedades de bloqueo neuromuscular a
aproximadamente la mitad de la potencia del vecuronio. Este metabolito es
eliminado por los riñones (figura 30-15), lo que puede explicar el bloqueo
prolongado cuando se administra vecuronio como una infusión continua para
facilitar la ventilación mecánica de los pacientes en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) que han comprometido función renal.56,57 Los tiempos de
recuperación aumentan en los lactantes menores de 1 año en función de su
mayor sensibilidad al vecuronio, mayor volumen de distribución y disminución
de la tasa de aclaramiento.58
El vecuronio no afecta la frecuencia cardíaca ni la presión arterial.59 En dosis
superiores a 0,1 mg / kg, puede inhibir la enzima histamina-NORTE-metiltransferasa,
60 lo que puede contribuir a informes ocasionales de reacciones similares a la
histamina al vecuronio.61,62 Esto puede ser motivo de preocupación, especialmente
cuando se administran otros medicamentos que liberan histamina (p. Ej., El
antibiótico vancomicina) o cuando se manipulan órganos ricos en histamina durante
un procedimiento quirúrgico.60
El rocuronio es el 2-morfolino, 3-desacetil 16-NORTE-derivado alilpirrolidino
del vecuronio.63 Fue desarrollado específicamente para tener un inicio de
acción rápido (figura 30-12). Logra este efecto en parte por ser
aproximadamente seis veces menos potente que el vecuronio y por tener un
peso molecular similar.24 Esto da como resultado que más moléculas alcancen
la unión neuromuscular por tiempo de circulación y puede contribuir a un
desarrollo más rápido de su bloqueo neuromuscular. El rocuronio sufre una
rápida absorción por el hígado debido a su relativa lipofilia. Se ha encontrado
rocuronio inalterado en la orina (8,7%) y en la bilis (> 50%), lo que indica vías
duales para su eliminación.64 La rápida redistribución del rocuronio desde la
unión neuromuscular contribuye a su duración intermedia de acción a dosis
más bajas (fig. 30-13). Se ha informado que la farmacocinética de este
fármaco está alterada en pacientes con insuficiencia renal importante.sesenta y
cinco y hepático66 enfermedad (Figuras 30-14 a 30-16).
0:35 0:45 1:00
0,1 0,1 0,1
1:45 2:00
Tanto en lactantes como en pacientes de edad avanzada, los cambios en la
farmacocinética del rocuronio aumentan la duración de la acción.67 Al igual que el
vecuronio, el rocuronio no produce alteraciones en la frecuencia cardíaca y la
presión arterial.68
El ED95 de rocuronio es de 0,3 mg / kg, con un índice de recuperación de 8 minutos y una
duración clínica inferior a 20 minutos. Tiempos medios de aparición a las dos
veces ED95 (0,6 mg / kg), tres veces DE95 (0,9 mg / kg) y cuatro veces
ED95 (1,2 mg / kg) son aproximadamente 90, 75 y 55 segundos, respectivamente, con
rangos de 48 a 156, 48 a 144 y 36 a 84 segundos, respectivamente.69
Estos son los tiempos de inicio más rápidos con dosis equipotentes de cualquier relajante
no despolarizante actualmente disponible. Se ha sugerido que, en dosis adecuadas, este
fármaco puede ser útil como alternativa a la SCh para la intubación rápida de la tráquea.69
Debido a que el rocuronio depende de los órganos de eliminación para su terminación de
acción,70 tiene una escalada de la duración clínica relacionada con la dosis. A dos, tres y
cuatro veces la dosis de ED, las duraciones esperadas hasta el 25% de recuperación son 37
(rango 23-75), 53 (sonó9mi5
25-88) y 73 (rango 38-150) minutos, respectivamente (Figura 30-13).69 Además,
la recuperación de infusiones prolongadas de rocuronio es notablemente más
lenta que la de dosis únicas de cantidad moderada (p. Ej., 0,6 mg / kg). La
dosis apropiada de rocuronio para pacientes obesos debe basarse en su peso
corporal ideal.71
El pancuronio (figuras 30-15 y 30-16) se elimina predominantemente por
los riñones y tiene una duración prolongada del bloqueo neuromuscular en
pacientes con insuficiencia renal (figura 30-12). En pacientes con enfermedad
hepática obstructiva, el aclaramiento de pancuronio se altera mínimamente
mientras que el volumen de distribución en el estado estacionario aumenta
(Figuras 30-14 y 30-15).72 Esto implica que, en caso de enfermedad hepática,
pueden ser necesarias dosis mayores de pancuronio para establecer el
bloqueo neuromuscular, y este bloqueo puede prolongarse. En los ancianos,
la duración de la acción se prolonga debido a un compromiso en la
depuración del fármaco. Aproximadamente del 10% al 20% de la dosis
inyectada de pancuronio se metaboliza en el hígado a tres metabolitos: 3-
hidroxipancuronio, 17-hidroxipancuronio y 3,17-dihidroxiprancuronio. El
metabolito 3-hidroxi es aproximadamente la mitad de potente que el
compuesto original y es eliminado por los riñones.
 CAPÍTULO 30: Monitoreo y manejo del bloqueo neuromuscular 457

CUADRO 30 5 Factores asociados con la potenciación de la no despolarización

Fármacos bloqueadores neuromusculares

Enfermedades neuromusculares

Miastenia gravis

Distrofias musculares

Anestésicos por inhalación

Acidosis respiratoria

Estado neonatal

Hipopotasemia

Hipocalcemia

Hipernatremia

Hipermagnesemia

Antibióticos

Anestésicos locales

Bloqueadores de los canales de

calcio Esteroides

Diuréticos

Inmunosupresores
Agentes antineoplásicos

El pancuronio tiene tendencia a aumentar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el

gasto cardíaco mediante una acción vagolítica en los receptores muscarínicos del sistema
nervioso autónomo y mediante la inhibición de la recaptación de catecolaminas en las
terminales nerviosas simpáticas.

RELAJACIÓN MUSCULAR PARA INTUBACIÓN

TRAQUEAL

El uso más común de los NMDB es facilitar la intubación endotraqueal durante la

anestesia general. Esto es especialmente importante durante una inducción de
secuencia rápida para intubar rápidamente la tráquea y proteger los pulmones del
contenido gástrico. La SCh se usa con mayor frecuencia para facilitar intubaciones
rápidas (cuadro 30-1). Cuando la SCh está contraindicada, se puede realizar una
intubación con el paciente despierto o se pueden administrar relajantes no
despolarizantes. Las condiciones apropiadas para la intubación se pueden lograr
dentro de los 2 minutos posteriores a la administración de grandes dosis de
rocuronio, pancuronio y cisatracurio, aunque la duración del bloqueo
neuromuscular será prolongada. Para minimizar los efectos secundarios
cardiovasculares no deseados que pueden producirse con dosis altas de
FIGURA 30-20. Estructura química de los fármacos bloqueadores neuromusculares de clase esteroidea.
pancuronio, atracurio o mivacurio, se puede utilizar una técnica de dosis dividida. El
fundamento de la técnica de dosis dividida es la unión inicial de un gran número de
receptores posuniónicos mediante una dosis subparalítica de un relajante no
despolarizante, denominada “dosis inicial”, que es insuficiente para producir efectos
secundarios cardiovasculares. El equilibrio de los receptores se bloquea
posteriormente para facilitar la intubación poco tiempo después de la
administración de la segunda dosis de NMBD.73 Por ejemplo, usando la técnica de
dosis dividida para mivacurio,74 Se lograron excelentes condiciones de intubación a
TABLA 30 4 Factores asociados con la resistencia a la no despolarización
los 90 segundos y fueron idénticas a las obtenidas después de que se administró
Fármacos bloqueadores neuromusculares
rocuronio a tres dosis (0,9 mg / kg) y
Presencia de receptores extrauncionales cuatro (1,2 mg / kg) veces la DE95,75
Quemaduras Hay varias advertencias para el principio de cebado.76 En algunos estudios,
Las dosis de cebado e intubación se determinaron después de la inducción de la
Trauma (masivo)
anestesia.77-79 y puede que no sea apropiado para una anestesia urgente cuando el
Lesiones de la motoneurona superior
paciente tiene el estómago lleno. Los pacientes individuales difieren en su
Lesiones de la motoneurona inferior sensibilidad y respuesta a los relajantes. Algunos pacientes no se relajan
Lesiones desmielinizantes (las lesiones en etapa terminal pueden ser muy
adecuadamente después de 90 segundos y, durante la anestesia ligera, pueden
toser, sacudirse, vomitar o tener laringoespasmo. Muchos pacientes presentan
sensibles) Inmovilización prolongada
diplopía a partir de la dosis inicial y, en algunos pacientes, se desarrollan efectos
Aminofilina más molestos del bloqueo neuromuscular, como dificultad para tragar, obstrucción
Teofilina de las vías respiratorias o ventilación inadecuada. Cualquier comorbilidad que altere
el flujo sanguíneo muscular (p. Ej., Disminución del volumen sanguíneo o
Corticoesteroides
disminución del gasto cardíaco) retrasará la administración de la NMBD a la unión
Fenitoína neuromuscular y ralentizará la aparición del bloqueo neuromuscular.80
458 PARTE 4: Manejo de la atención de la anestesia

CUADRO 30 6 Características de los fármacos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en adultos normales

Tiempo al 25% Tiempo al 95% Volumen de Autorización Eliminación

Droga ED95 (mg / kg) Tiempo de inicio (min) Recuperación (min) Recuperación (min) Distribución (mL / kg) (ml / kg / min) Vida media (min)

Mivacurio 0,08 1,5-2,0a 13 21 112 55 2.3

Atracurio 0,2 3-5B 30-40 45-60 182 6.1 21
Cisatracurio 0,05 2,7C 66-70 86-71 100-145 4-5,4 21-30

Vecuronio 0,05 2-3B 45-60 60-80 190 3,0 80

Rocuronio (0,6 mg / kg) 0,30 1-2B 14-28 23-75 193-221 2.9 66-76

Rocuronio (1,2 mg / kg) 0,30 0,7-1,2C 38-150 38-150 193-221 2.9 66-76

Pancuronio 0,07 3-5D 80-90 120 150-340 1.0-1.9 100-132

a Dosis inicial de 0,15 mg / kg seguida de una segunda dosis de 0,1 mg / kg a los 30 segundos.

B Después de dos veces ED95. c

Después de cuatro veces ED

95. dDespués de una vez ED95.

MANTENIMIENTO DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR La succinilcolina se puede administrar por infusión intravenosa para el
mantenimiento del bloqueo neuromuscular. Durante la infusión de SCh, el bloqueo
POR INFUSIÓN
neuromuscular cambia de fase I a fase II en aproximadamente dos tercios de los

Las dosis en bolo intravenoso intermitentes de NMBD no despolarizantes para mantener

niveles adecuados de parálisis quirúrgica se logran fácilmente administrando entre un
quinto y un tercio de la dosis original ajustada en función de algunos criterios objetivos (p.
Ej., Número de contracciones en el TOF, evaluación clínica de la relajación abdominal) . Este
proceso suele ser necesario cada 40 a 60 minutos, aunque se necesitan dosis
suplementarias más frecuentes con los agentes de acción corta e intermedia. Una opción
apropiada para mantener un bloqueo neuromuscular más constante y prolongado es una
infusión continua para lograr niveles plasmáticos de fármaco en estado estacionario
dentro de una ventana terapéutica. La infusión de NMBD puede titularse para lograr una
profundidad estable de bloqueo neuromuscular (generalmente una o dos respuestas a
TOF) permitiendo una reversión rápida cuando sea necesario, por ejemplo, para uso diario.
evaluación del estado neurológico de un paciente.
pacientes que reciben un anestésico narcótico nitroso, con un tiempo de aparición
extremadamente variable. Aproximadamente la mitad de estos pacientes se
recuperan rápidamente (5% -95% de recuperación en 15 minutos). La mitad restante
se recupera hasta aproximadamente el 75% en aproximadamente 30 minutos y
requiere reversión con un fármaco anticolinesterasa.81 Los anestésicos inhalatorios
aceleran el inicio del bloqueo de fase II, que suele estar precedido por taquifilaxia.
La clave para el uso exitoso de SCh como infusión continua es reconocer la
presencia de bloqueo de fase II (desvanecimiento de TOF> 50%) y no intentar una
reversión hasta que se haya alcanzado una meseta de recuperación.
El vecuronio y el rocuronio por infusión se han utilizado con considerable éxito.
Después de mantener una parálisis en estado estacionario de aproximadamente
95% T1 y luego interrumpiendo la infusión, el tiempo medio de recuperación al 25% es de
aproximadamente 13 minutos, y el tiempo medio de recuperación del 5% al 95% es

0 0:15 0:30 0:45 1:00 1:15

100

50

Vecuronio 0,02 0,02 0,02

0,12 mg / kg

1:30 1:45 2:00 2:15 2:30 2:45

0,02 0,02 A = 0,02 mg / kg

N = 0,04 mg / kg

FIGURA 30-21. Seguimiento de electromiografía evocada tras la administración de vecuronio 0,12 mg / kg. A los 45 minutos, T1 se recuperó al 25% del control sin una cuarta respuesta. El vecuronio se administró en

incrementos de 0,02 mg / kg cada 15 minutos. La última dosis se administró a las 2 horas. La cuarta respuesta se recuperó espontáneamente al 20% y al 95% después de la administración de neostigmina.

administrado. Compare esto con la Figura 34-19 después de la administración de atracurio cuando la T1 recuperado al 25% y el T4 la respuesta se recuperó al 10%. A las 2 horas, la T1 recuperado para controlar, mientras que T4

se recuperó al 74% y pocos minutos después al 85% sin reversión. A, atropina; N, neostigmina.
FIGURA 30-22. Comparación de las características de recuperación evaluadas con mecanomiografía entre bencilisoquinolona y fármacos bloqueadores neuromusculares esteroides. UN. Espontáneo
recuperación de T1 = 0 para mivacurio administrado por infusión durante 4,25 horas. T1 = El 90% de la altura máxima de contracción se alcanzó 30 minutos después de detener la infusión. Ocho minutos después (flecha), T4 /T1 =

0,78. B. Recuperación espontánea de rocuronio. Los tiempos son desde alcanzar el 25% de la T máxima1 altura de contracción. A los 7 minutos, T1 = 50% con T4 /T1 = 0,33. T1 = 75% a los 12 minutos, pero el desvanecimiento

continuó porque T4 /T1 permaneció en 0.33, y a los 20 minutos, solo T4 /T1 = Se alcanza 0,55. T4 /T1 alcanzó 0,7 a los 32 min. Con T1 a la altura máxima de la línea de base, T4 /T1 = 0,71 a los 54 minutos (no se muestra). C.

Recuperación de rocuronio (1,2 mg / kg) después de la reversión. La recuperación espontánea a T1 = La altura máxima de contracción del 20% fue a los 110 minutos cuando se administró neostigmina (R). T4 /T1 =

0.82 a los 8 minutos más tarde.

aproximadamente 32 minutos.82,83 Sin embargo, hay una disminución dependiente de la
edad en el requerimiento de infusión de fármaco en estado estacionario y se requiere un
mayor tiempo de recuperación para pacientes mayores de 60 años.58 Estos y otros
hallazgos sugieren que los estados patológicos o la edad que alteran la eliminación de
órganos generalmente disminuyen los requerimientos de infusión de fármacos de
mantenimiento y disminuyen la velocidad de recuperación hasta cierto punto con
vecuronio. Esto es especialmente cierto para las infusiones a largo plazo en pacientes con
insuficiencia renal porque el metabolito 3-desacetil del vecuronio, que es un potente
compuesto bloqueante neuromuscular, es eliminado por el riñón.59,83
El atracurio y el cisatracurio tienen características de recuperación similares después de las
infusiones en pacientes sanos. El tiempo de recuperación del 25% después de la infusión es de
aproximadamente 12,5 minutos, y el tiempo medio de recuperación del 5% al 95% es
26,6 minutos durante la anestesia con oxígeno, óxido nitroso y narcóticos. El
atracurio y el cisatracurio, a diferencia del vecuronio, no muestran tendencia a una
recuperación prolongada en la insuficiencia renal y hepática y en los extremos de la
edad porque se degrada espontáneamente por la reacción de eliminación de
Hofmann y el metabolismo por las colinesterasas plasmáticas inespecíficas. El
mivacurio, debido a su metabolismo por la colinesterasa plasmática humana al 70%
de la tasa de SCh, tiene un potencial clínico significativo para el mantenimiento del
bloqueo por infusión continua (Figura 30-22). Durante la anestesia equilibrada, el
tiempo desde la interrupción de la infusión de mivacurio hasta la recuperación del
25% fue de 5,7 minutos, con un tiempo de recuperación del 5% al 95% de 13,6
minutos.40 Sus características de recuperación son mucho más cortas que las del
atracurio, cisatracurio, vecuronio y rocuronio.84 y comparar favorablemente con los
cortos tiempos de recuperación logrados con SCh.
BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
y detener la actividad respiratoria que no sea sincronizada con el ciclo ventilatorio cuando
todos los demás tratamientos hayan fallado. Los NMBD también se pueden administrar
para ayudar a los pacientes con ventilación mecánica con problemas inusuales (estado
epiléptico, tétanos, botulismo) que son resistentes a los métodos de tratamiento
convencionales. En un estudio reciente, la administración de cisatracurio durante 48 horas
durante las primeras etapas del síndrome de dificultad respiratoria aguda grave
(SDRA) mejoró la PaO2 /FIO2 cociente, redujo las citocinas proinflamatorias,
aumentó los días sin ventilador y redujo la incidencia de barotrau-
mas.86 La supervivencia de 90 días88-90 también mejoró a partir de varios mecanismos
potenciales, incluido el permitir una mejor ventilación protectora de los pulmones,
la mejora de la oxigenación a través de una reducción en el consumo de oxígeno de
los músculos y la mejora de la combinación ventilación-perfusión.90
El uso de NMBD en pacientes críticamente enfermos debe equilibrarse con el
efecto secundario más grave de la miopatía grave.85,91-94 Esta miopatía de
enfermedad crítica se caracteriza por una marcada atrofia de las fibras musculares
de tipo I y tipo II, poca evidencia de inflamación y preservación de los nervios
motores y sensoriales.95 No se ha demostrado que las infusiones relativamente
cortas (48 horas) de cisatracurium para pacientes con SDRA aumenten la incidencia
de miopatía.90 Aunque los relajantes musculares esteroides han sido implicados
porque la miopatía asociada con su uso es similar a la miopatía causada por la
administración de corticosteroides exógenos,59,93 todas las clases de NMBD pueden
contribuir a la miopatía. En la UCI, los procesos patológicos sistémicos complejos
subyacentes (que incluyen sepsis y quemaduras), inmovilidad prolongada,
dependencia del ventilador, uso de diversos fármacos que pueden afectar el
sistema neuromuscular,85 y el uso inicial más frecuente de los relajantes musculares
esteroides en comparación con las bencilisoquinolinas en pacientes de la UCI ha
confundido los estudios de miopatía causada por un bloqueo neuromuscular
prolongado.87

INTENSIVOS Atracurio y cisatracurio se puede administrar a pacientes críticamente enfermos

El uso de NMBD en la UCI puede ser un valioso complemento para el manejo de
pacientes intubados y ventilados mecánicamente.85-87 El bloqueo neuromuscular
puede ser útil para disminuir el riesgo de barotrauma al reducir las presiones
máximas de las vías respiratorias, minimizar el consumo de oxígeno en pacientes
hipotérmicos al prevenir los escalofríos, disminuir la presión intraabdominal,
con insuficiencia renal.91 Los efectos epileptogénicos de la laudanosina, un
metabolito de la degradación de Hofmann, no se han informado en pacientes que
reciben infusiones de atracurio. Las concentraciones plasmáticas más altas de
laudanosina medidas en el plasma humano durante las infusiones continuas en la
UCI son inferiores a 6 μg / ml, muy inferiores a los 17 μg / ml necesarios para
producir convulsiones en animales.96
460 PARTE 4: Manejo de la atención de la anestesia
Pancuronio debido a que es el NMBD de uso más prolongado, con frecuencia se
administró a los pacientes de la UCI antes de la disponibilidad de los NMBD de
bencilisoquinolina y sedantes, como el propofol, para facilitar la ventilación
mecánica. Debido a sus efectos secundarios cardiovasculares, el pancuronio puede
ser una mala elección para los pacientes en los que las arritmias y la taquicardia
serían perjudiciales. Además, debido a que los riñones excretan principalmente
pancuronio, los pacientes con función renal comprometida pueden experimentar
una duración prolongada del efecto, causando confusión sobre el estado
neurológico del paciente.92
Vecuronio se elimina principalmente por aclaramiento biliar y sólo mínimamente
por aclaramiento renal. Cuando se administró vecuronio para mantener un bloqueo
relativamente profundo en pacientes de la UCI con insuficiencia renal y respiratoria,
la recuperación para controlar la altura de las contracciones después de suspender
el vecuronio tomó de 54 a 78 horas en comparación con una recuperación
aproximada de 9 horas para el cisatracurio.83 Puede producirse una recuperación
prolongada secundaria a la acumulación del metabolito 3-desacetil del vecuronio,
que tiene aproximadamente el 50% de la actividad de bloqueo neuromuscular del
compuesto original y es eliminado por el riñón.57
INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
La administración de un fármaco anticolinesterasa (fig. 30-21) se
utiliza habitualmente para terminar con las acciones de una NMBD.
97,98 Mediante la inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa, la
concentración disponible de ACh aumenta y compite con la NMBD
no despolarizante. Se administra simultáneamente un antagonista
muscarínico para limitar cualquier efecto adverso de la ACh (p. Ej.,
Bradicardia, broncoespasmo o hiperactividad gastrointestinal). El
anticolinesterasa y el antagonista muscarínico administrados deben
tener una duración de acción similar. Los pares de fármacos que se
administran habitualmente son neostigmina (0,05 mg / kg; duración
20 a 30 minutos) y glicopirrolato o edrofonio (1 mg / kg; duración 10
minutos) y atropina. En teoría, se prefiere el edrofonio para revertir
el bloqueo neuromuscular con mivacurio porque inhibe la
pseudocolinesterasa menos que la neostigmina. Piridostigimina,
utilizada en el tratamiento de la miastenia gravis,
El momento de la administración de anticolinesterasas es importante. Debe
haber algún indicio de un retorno espontáneo de la actividad muscular evaluada por
TOF, estimulación de doble ráfaga o recuento posttetánico. La acción máxima de la
neostigmina tiene un inicio de acción que puede tardar hasta 9 minutos. El bloqueo
neuromuscular profundo con un NMBD que depende de la eliminación de órganos
puede requerir hasta 80 minutos para una recuperación completa.99-101 Solo el 87%
de los pacientes que reciben neostigmina después de tres o cuatro contracciones
alcanzan una relación TOF de 0,7 en 10 minutos. En la práctica clínica habitual,
cuando el TOF vuelve a una sola contracción, la recuperación adecuada del bloqueo
neuromuscular para cumplir los criterios de extubación suele requerir al menos de
15 a 20 minutos (figura 30-22 yTabla 30-7).102,103
CUADRO 30 7 Criterios para una recuperación adecuada
Los criterios utilizados dependen de si el paciente está despierto o somnoliento El
paciente está despierto
Abre los ojos ampliamente para ordenar y niega la diplopía
Mantiene la protuberancia de la lengua
Traga con eficacia
Mantiene una elevación de la cabeza durante 5
segundos Mantiene un agarre firme con la mano
Tiene una tos eficaz
Tiene una capacidad vital de al menos 15 mL / kg
Puede generar una fuerza inspiratoria de al menos 30 cm H2O El
paciente está somnoliento
Puede generar una fuerza inspiratoria de al menos 30 cm H2O
Responde apropiadamente al estimulador nervioso, incluida una respuesta tetánica sostenida a 50 Hz
durante 5 segundos
El estímulo de tren de cuatro o de doble ráfaga produce una relación de 0,9 utilizando métodos cuantitativos
En lugar de inhibidores de acetilcolinesterasa,98 Los agentes de reversión
específicos del fármaco pueden proporcionar una reversión rápida del bloqueo
neuromuscular.104 Una γ-ciclodextrina modificada, sugammadex, revierte el bloqueo
neuromuscular con rocuronio101 y vecuronio.104-106 Sugammadex encapsula el NMBD
esteroideo, disminuye su concentración libre en el plasma y, por lo tanto, elimina el
NMBD de la unión neuromuscular. Es eliminado por los riñones. Las ventajas
promocionadas del sugammadex son la ausencia de efectos secundarios
observados con la neostigmina y la rápida reversión del rocuronio en el escenario
de “no se puede intubar, no se puede ventilar”. A diferencia de la NMBD, la
dosificación de sugammadex se basa en el peso corporal total. La dosis habitual es
de 4 mg / kg, 2 mg / kg para pacientes pediátricos y pacientes con insuficiencia
renal, y 16 mg / kg para la reversión en caso de que no se asegure una vía
respiratoria. Sugammadex ha sido aprobado para su uso en los Estados Unidos por
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
NUEVOS AGENTES POTENCIALES
El gantacurio es una NMBD de bencilisoquinolona con un inicio comparable a
la SCh y una duración ultracorta que termina por la unión a ella de la L-
cisteína endógena. Debido a que el gantacurio produjo una liberación leve de
histamina, se modificó a CW002, un NMBD de duración intermedia. Los
estudios preclínicos han demostrado que la L-cisteína también puede revertir
rápidamente el CW002.107 Calabadion 1 es una molécula de “contenedor
molecular”, en etapas muy preliminares de desarrollo, que puede revertir
rápidamente tanto el cisatracurio como el rocuronio.108
BLOQUEO NEUROMUSCULAR RESIDUAL
El estudio multicéntrico clásico de Beecher y Todd109 exploró las muertes
asociadas con la anestesia y la cirugía. Se prestó especial atención al uso de
relajantes musculares combinados bajo el términocurare. Del 63% de las
muertes por insuficiencia respiratoria, el 31% fueron “sobredosis, depresión
respiratoria, obstrucción no corregida” con el uso de curare. Aunque ha
habido avances en los fármacos utilizados para la anestesia y las técnicas de
monitorización desde esta publicación histórica, la RNMB posoperatoria,110
reportado por primera vez en 1961, ha sido un problema persistente.98,110-117 Recurarización
es el término que se acuñó inicialmente para los pacientes que fueron reparalizados
después de una reversión aparentemente adecuada del bloqueo neuromuscular en el
quirófano. Este término es inapropiado porque el problema es, de manera realista, una
falla inicial para revertir adecuadamente el bloqueo neuromuscular. El RNMB se asocia con
una función faríngea alterada; debilidad de los músculos de las vías respiratorias
superiores; cierta atenuación de la respuesta hipóxica del ventilador, probablemente
debido a los efectos de la nicotina en el cuerpo carotídeo118; y lo desagradable de sentir
debilidad muscular.115,117 La capacidad vital pulmonar disminuye linealmente con la
disminución de las proporciones de TOF.119
Una búsqueda en PubMed que utilizó “bloqueo neuromuscular residual
posoperatorio” arrojó 222 publicaciones desde 1980. Muchos de estos estudios
fueron confundidos por las diferentes técnicas anestésicas y la monitorización
utilizada para evaluar el bloqueo neuromuscular. Prácticamente todos describieron
RNMB en pacientes en los que no se utilizó la monitorización del bloqueo
neuromuscular o una evaluación precisa con AMG con un valor basal normalizado.
112,116,120-123 El tema de RNMB ha generado interés reciente, con 55 de estos estudios
relacionados con sugammadex, con muchos de los estudios impulsados por la
industria. Las observaciones más frecuentes fueron las siguientes:
(1) A menudo no se realizaba el seguimiento de la profundidad del bloqueo
neuromuscular intraoperatorio; (2) la incidencia de RNMB fue significativa incluso
con seguimiento; (3) a menudo no se intentó la reversión con neostigmina;
(4) hubo un buen porcentaje de pacientes con RNMB incluso cuando se
revertió con neostigmina; y (5) no se observaron diferencias para RNMB entre
NMBD esteroides y bencilisoquinolonas de duración intermedia. Incluso con
sugammadex, hay una incidencia de RNMB de casi el 10% si no se utiliza la
monitorización.122 RNMB fue menor con cisatracurio en comparación con
vecuronio en un estudio,123 pero la duración de la estancia en la unidad de
cuidados postestesia (PACU) fue la misma.
La administración de neostigmina también se ha relacionado con el RNMB. Informes
clínicos tempranos124 indicó que la neostigmina administrada después de la recuperación
completa de la actividad muscular resultó en un bloqueo despolarizante prolongado y
sugirió que una "sobredosis" de neostigmina podría causar RNMB. Neostigmina

se ha asociado con un aumento dosis-dependiente de las complicaciones
respiratorias en el postoperatorio.125 Los experimentos con animales
mostraron una disminución de la actividad diafragmática y del geniogloso con
su administración en ausencia de bloqueo neuromuscular.126 Los
investigadores han sugerido que se deben administrar dosis graduales de
neostigmina que dependen del grado de recuperación y la presencia o
ausencia de monitoreo cuantitativo.127 Si hay una recuperación completa, a
juzgar por la ausencia de desvanecimiento con TOF, o si la profundidad del
bloqueo es tal que no se pueden producir espasmos, no se debe administrar
neostigmina. En ausencia de un seguimiento cuantitativo, deben utilizarse
dosis inferiores a 0,05 mg / kg. Cuando se pueden demostrar de uno a tres
espasmos con desvanecimiento, la dosis adecuada es de 0,05 mg / kg.
ECONOMÍA DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR Y
LA INVERSIÓN
El aumento de los costos de los medicamentos utilizados para la anestesia y la falta
de disponibilidad de algunos de los medicamentos genéricos más comúnmente
utilizados durante la última década han plagado la mayoría de las prácticas de
anestesia, independientemente de su tamaño o afiliación académica. Las NMBD a
menudo han sido el centro de análisis de costos y medidas de reducción de costos.
El costo de los medicamentos entre instituciones es invariablemente confidencial y
se basa en una variedad de factores, incluida la combinación con otros
medicamentos y suministros que no se usan necesariamente para anestesia, y
descuentos por volumen. El precio mayorista promedio (AWP) es un indicador
razonable del costo de un medicamento que no se ve afectado por otros factores
negociados. El AWP de los NMBD es nominal (Tabla 30-8) en comparación con otros
fármacos que se utilizan en la práctica anestésica. Sin embargo, los agentes que se
utilizan para revertir el bloqueo neuromuscular se han vuelto relativamente caros y
tienen el potencial de aumentar considerablemente los gastos anestésicos, a
menudo con escasos beneficios clínicos y prácticos.128 Por ejemplo, los dos
beneficios más comunes del uso de sugammadex son la rápida reversión del
bloqueo neuromuscular cuando no se asegura una vía aérea con la incapacidad de
ventilar con máscara (es decir, no se puede intubar, no se puede ventilar) y un
disminución de la estancia en la SRPA.129 Una intubación fallida es una catástrofe
anestésica, pero la incidencia es extremadamente rara. La indicación para el
sugammadex en el escenario no se puede intubar, no se puede ventilar sería un
evento extremadamente raro130 como resultado de una vía aérea difícil no
anticipada, el uso de rocuronio en dosis altas en lugar de SCh para una inducción de
secuencia rápida y la falta de ventilación con una máscara laríngea, o la intubación
con videolaringoscopia o fibra óptica.131 Una revisión de 50.000 anestésicos reveló
que 77 pacientes (0,15%) no podían ser ventilados con mascarilla, y solo 3 pacientes
de este grupo requirieron despertar cuando no pudieron intubar.132
Una consideración práctica es dónde se puede almacenar el sugammadex de “rescate” y
qué tan rápido se puede recuperar. En un estudio de simulación del rescate de
sugammadex, el tiempo transcurrido desde una emergencia declarada hasta la
administración de sugammadex fue de 6,7 minutos.133 En una gran institución con múltiples
CUADRO 30 8 Costo de los fármacos bloqueadores neuromusculares y los agentes de reversión
Neuromuscular
Concentración
Bloqueador / Reversión
Agente (mg / mL)
Tamaño de la unidad
Atracurio 10 5 ml
Cisatracurio 2 5 ml
Mivacurio 2 10 ml
Rocuronio 10 5 ml
Vecuronio a
10 mg
Neostigmina 1 10 ml
Edrofonio 10 15 ml
Sugammadex 100 2 ml
Atropina 0.4 1 ml
Glicopirrolato 0,2 5 ml
a La reconstitución habitual es de 1 mg / ml.
AWP estimado en dólares australianos basado en la Referencia 129.
B
CAPÍTULO 30: Monitoreo y manejo del bloqueo neuromuscular 461
Las ubicaciones de anestesia, la logística para determinar una ubicación óptima
para el almacenamiento de sugammadex y la educación del personal de quirófano
no anestesista que recuperará este medicamento en caso de emergencia son
fundamentales. Aunque los retrasos en el alta de la PACU se han atribuido a la
RNMB, la razón más común de este retraso es la falta de disponibilidad de personal
para transportar al paciente fuera de la PACU.134,135 y no RNMB.
La neostigmina ha sido el agente de reversión más común durante décadas.136-138
A diferencia del edrofonio, que fue aprobado por la FDA para la reversión del
bloqueo neuromuscular, la mayoría de los anestesistas no saben que, hasta hace
poco, la reversión del bloqueo neuromuscular con neostigmina no ha sido una
indicación de la FDA. Una compañía farmacéutica aprovechó este uso no indicado
en la etiqueta y presentó una solicitud a la FDA para reutilizar la neostigmina como
agente de reversión.139 Ahora, la neostigmina ya no es genérica y un fármaco que
solía costar unos pocos dólares es uno de los fármacos más caros que se utilizan en
la anestesia (cuadro 30-8). Dado el aumento adicional del precio del glicopirrolato, el
costo de la neostigmina / glicopirrolato es similar al del sugammadex.
Los costos de la anestesia deben equilibrarse con las morbilidades asociadas con
el RNMB. Hay muchas prácticas de anestesia en las que el bloqueo neuromuscular
no se revierte y la recuperación espontánea es la norma.140,141
Independientemente de si el anestesiólogo decide permitir de forma electiva la
recuperación espontánea de una bencilisoquinolona debido a la independencia de
la eliminación de órganos, para facilitar la reversión de una NMBD con neostigmina
o edrofonio, o para permitir la reversión de la NMBD esteroidea con sugammadex,
guiando la recuperación con monitorización es fundamental para reducir el RNMB.
142 Como señalaron Beecher y Todd,105 "En este, como en otros campos de la
medicina, uno está obligado a hacer inferencias tan sólidas como sea posible a
partir de los datos disponibles".
REFERENCIAS CLAVE
• Ali HH. Criterios de adecuada recuperación clínica del bloqueo
neuromuscular.Anestesiología. 2003; 98: 1278-1280.
• Ali HH, Savarese JJ. Seguimiento del bloqueo neuromuscular.
Anestesiología. 1976; 45: 216-249.
• Brull SJ, Murphy GS. Bloqueo neuromuscular residual: lecciones no
aprendidas. Parte II: métodos para reducir el riesgo de debilidad
residual.Anesth Analg. 2010; 111: 129-140.
• Eikermann M, Blobner MM, Groeben H, et al. Obstrucción posoperatoria de las
vías respiratorias superiores después de la recuperación de la relación del
tren de cuatro del músculo aductor del pulgar del bloqueo neuromuscular.
Anesth Analg. 2006; 102: 937-942.
• Martyn JA, Richtsfeld M. Hiperpotasemia inducida por succinilcolina en
estados patológicos adquiridos. Factores etiológicos y mecanismos
moleculares.Anestesiología. 2006; 104: 158-169.
• Murphy GS, Brull SJ. Bloqueo neuromuscular residual: lecciones no
aprendidas. Parte I: definiciones, incidencia y efectos fisiológicos
adversos del bloqueo neuromuscular residual.Anesth Analg.
2010; 111: 120-128.
Promedio de EE. UU.
• Naguib M, Flood P, McArdle JJ, et al. Avances en neurobiología de la
Venta al por mayor
unión neuromuscular: implicaciones para el anestesiólogo.
Precio ($)
Anestesiología. 2002; 96: 202-231.
9.60 • Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Bloqueadores neuromusculares en
18,81 el síndrome de dificultad respiratoria aguda temprana.N Engl J Med.
29,80
2010; 363: 1107-1116.
4.38 • Pino RM. Bloqueo neuromuscular residual: un problema clínico
persistente.Int Anesthesiol Clin. 2006; 44: 77-90.
6,00
• Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, et al. Parálisis persistente en pacientes
118,50
críticamente enfermos después de la administración prolongada de vecuronio.
96,00 N Engl J Med. 1992; 327: 524-8.
180,00B
4.37
55,00 REFERENCIAS
Las referencias completas están disponibles en línea en www.LongneckerAnesthesiology
. com.
462 PARTE 4: Manejo de la atención de la anestesia
CAPÍTULO Supervisión y gestión
31
Anormalidades perioperatorias
de electrolitos,
Trastornos acidobásicos,
y reemplazo de fluidos
Patrick J. Neligan
PUNTOS CLAVE
1. El agua es el compuesto más abundante en el cuerpo y constituye
aproximadamente del 50% al 70% del peso corporal.
2. Un tercio del agua corporal es extracelular, lo que representa aproximadamente el 20% del
peso corporal. De este, un tercio se encuentra dentro del compartimento intravascular y
dos tercios es extravascular o intersticial.
3. Los electrolitos se caracterizan por su grado de disociación (iones fuertes o
débiles), el número de partículas presentes (milimoles), el número de cargas
eléctricas por unidad (miliequivalentes) y el número de moléculas activas por
unidad de volumen (miliosmoles).
4. La osmolalidad es igual en cada uno de los compartimentos del cuerpo, pero la
composición de electrolitos varía. El sodio y el cloruro son principalmente extracelulares.
El potasio, el fosfato, el magnesio y el calcio son principalmente intracelulares.
5. Los pacientes perioperatorios experimentan una respuesta de "estrés" predecible durante
la cual hay un flujo significativo de líquidos y electrolitos. La magnitud y el momento de
estos cambios son clave para las estrategias de gestión.
6. Los cambios en las concentraciones de sodio extracelular a menudo, pero no siempre, reflejan la
composición del agua corporal. La hiponatremia es indicativa de sobrecarga de agua libre. La
hipernatremia es indicativa de deshidratación.
7. El agotamiento de la concentración sérica de iones principalmente intracelulares (potasio,
fosfato, magnesio y calcio) refleja un agotamiento significativo de electrolitos corporales
totales.
8. Todas las anomalías ácido-base se pueden explicar en términos de diferencia de iones
fuertes (SID), concentración de ácido débil, PaCO2, y agua libre extracelular.
9. Las seis anomalías ácido-base primarias son la acidosis causada por un aumento
PensilvaniaCO2, acidosis causada por reducción de SID, acidosis causada por aumento del
sistema tamponador de ácido (ANENE), alcalosis asociada con reducción de PaCO2, alcalosis
causada por aumento de SID y alcalosis causada por reducción de ANENE.
10. Hay una variedad de herramientas disponibles para interpretar las anomalías ácido-base. Estos
incluyen el exceso de déficit de bases (BD), la brecha de aniones corregida (AG), la brecha de iones
fuertes (SIG) y la brecha de déficit o exceso de bases (BDE).
11. El tratamiento de las anomalías ácido-base debe estar dirigido a corregir la causa
subyacente.
12. Las estrategias iniciales de reanimación con líquidos perioperatoria o de emergencia incluyen la reanimación
con cristaloides para reemplazar la pérdida insensible y restaurar la pérdida de volumen intersticial causada
por el llenado transcapilar.
13. Las pérdidas gastrointestinales superiores (GI) deben reemplazarse con solución salina isotónica. Las pérdidas
de GI inferior y de líquido extracelular (ECF) deben reemplazarse con soluciones salinas balanceadas (BSS). La
pérdida de sangre se puede reemplazar inicialmente con cristaloides en una proporción de 1: 3 a 1: 5, pero a
medida que aumenta la pérdida de sangre, el volumen de cristaloide requerido aumenta geométricamente.
14. La sobreresucitación con cristaloides puede conducir a malos resultados perioperatorios. La solución
“salina normal”, administrada en un volumen significativo, causa acidosis metabólica y la
hipercloremia puede reducir el flujo sanguíneo esplácnico.
15. Las soluciones coloides restauran el volumen circulante más rápidamente que los cristaloides, con
menos edema tisular. Su uso sigue siendo controvertido.
16. Las estrategias de reemplazo de volumen para cirugía mayor no deben basarse en fórmulas, sino
ser dinámicas y dirigidas a objetivos, utilizando dispositivos de monitoreo de volumen y flujo.
17. Los resultados del paciente parecen ser óptimos cuando el paciente es reanimado por completo el
día de la cirugía o la lesión y los esfuerzos de reanimación se desaceleran rápidamente.
18. Se debe considerar la restricción de líquidos posoperatoria, particularmente en pacientes
sometidos a resección del intestino inferior.
INTRODUCCIÓN
El cuerpo humano es una sopa acuosa que contiene carbohidratos, proteínas,
grasas, iones y oligoelementos agrupados dentro y alrededor de las estructuras
celulares construidas sobre un exoesqueleto. Fundamentales para la estructura y
función del cuerpo son las propiedades químicas del agua. Los pacientes sometidos
a cirugía o con una enfermedad crítica experimentan cambios drásticos en el
volumen, la distribución y la composición del agua corporal. Incluso los
procedimientos más pequeños se asocian con un período de ayuno, rehidratación
con líquidos intravenosos (IV) y cambios neurohormonales en la distribución de
líquidos. Para comprender las estrategias y las implicaciones de la administración
perioperatoria de líquidos, es importante comprender los mecanismos
homeostáticos mediante los cuales el cuerpo mantiene su medio interno.
Homeostasis se refiere a la capacidad del cuerpo humano para mantener
una condición constante estable por medio de ajustes de equilibrio dinámico
constante controlados por una mezcla de mecanismos reguladores
interconectados. El concepto data de los fundamentos de la medicina
científica, concretamente de la obra de Claude Bernard (1813-1878). Existen
múltiples sistemas en el cuerpo para probar y controlar las desviaciones del
rango normal en las funciones vitales. Estos incluyen el sistema nervioso
autónomo, el eje renina-angiotensina-aldosterona-vasopresina y el eje
hipotalámico-pituitario-adrenal. Por tanto, el cuerpo se autorregula para
mantener una variedad de variables fisiológicas y metabólicas en el estado de
equilibrio, a pesar de una asombrosa gama de variaciones en el nivel de
actividades humanas y externalidades. Una parte clave de la homeostasis es el
mantenimiento del agua corporal en términos de volumen circulante,
distribución de volumen y composición. Los sistemas involucrados están
dedicados a mantener el delicado equilibrio de la función homeostática a
pesar de lesiones como traumatismos tisulares o cirugía. El anestesiólogo está
en una posición única para manipular estos sistemas por el bien del paciente.
La clave para comprender la homeostasis es el papel del agua y los iones en los
fluidos corporales. Los cambios en la distribución de agua y electrolitos dan lugar a
un trastorno fisiológico significativo, que a menudo se manifiesta como anomalías
ácido-base. Todas las anomalías ácido-base son el resultado de cambios en la
tensión del dióxido de carbono, la distribución de agua y electrolitos y la
concentración de proteínas extracelulares. Los líquidos intravenosos, que se
administran a la mayoría de los pacientes perioperatorios, tienen efectos
significativos sobre la distribución de agua y electrolitos y afectan el equilibrio ácido-
base del paciente. Las estrategias de administración de líquidos perioperatorios
siguen siendo muy controvertidas. Se revisan los diversos fluidos disponibles para
el anestesiólogo y los diferentes enfoques de reemplazo de volumen que se utilizan
comúnmente en la medicina perioperatoria.
AGUA E IONES
QUÍMICA FÍSICA DEL AGUA
El cuerpo humano está compuesto principalmente de agua. El agua es una molécula
triatómica simple compuesta por dos moléculas de oxígeno y una molécula de
hidrógeno, unidas covalentemente. Hay una distribución de carga desigual; Los
núcleos de oxígeno tienen una atracción particularmente fuerte por los electrones.
Esto da como resultado un ángulo de enlace H – O – H de 105 °. Por tanto, el agua se
comporta como una molécula cargada, un dipolo, con un extremo negativo de
oxígeno y positivo de hidrógeno. Esta polaridad (las moléculas se agrupan) es
responsable de importantes propiedades químicas del agua. El agua tiene una alta
tensión superficial, baja presión de vapor, alta capacidad calorífica específica, alto
calor de vaporización y alto punto de ebullición. Estos factores han permitido la vida
en este planeta. El agua es un poderoso solvente ionizante: las sustancias disueltas
en agua se separan en sus componentes. El agua está ligeramente ionizada: Cuando
las moléculas chocan, se produce suficiente energía para transferir un protón de
una molécula de agua a otra. Por lo tanto, el agua se disocia ligeramente en un
hidroxilado (OH-) ion y cargada positivamente