MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

3 ictericia neonatal

La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas, siendo más frecuente en los

prematuros.
En la mayoría de los casos es un hecho fisiológico que se hace manifiesto cuando el nivel
plasmático de bilirrubina supera los 5 mg/dl.
Debido al riesgo potencial de la bilirrubina en producir toxicidad a nivel del sistema
nervioso central, adquiere gran importancia el examen físico en los primeros días de
vida de todos los RN, de manera a identificar a todos aquellos que pueden desarrollar
hiperbilirrubinemia.

CLASIFICACIÓN

1. Fisiológica: es aquella que se produce como manifestación clínica de un mecanismo

de adaptación neonatal al metabolismo de la bilirrubina.

Criterios de ictericia fisiológica

- Aparición después de las 24 hs de vida.
- Las cifras máximas de bilirrubina total deber ser:
t
<13 mg/dl en RNT alimentados con leche de fórmula.
t
<17 mg/dl en RNT alimentados con leche materna.
t
<15 mg/dl en RNpT alimentados con leche de fórmula.
- Ictericia a expensas de la bilirrubina indirecta.
- El valor de la bilirrubina directa es < 1,5 mg/dl.
- Incremento diario de bilirrubina sérica total (BST) < 5 mg/dl.

408
 Capítulo 7
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON
ALTERACIÓN METABÓLICA Y DEL MEDIO INTERNO

- Duración inferior a:
t
Una semana en RNT
t
Dos semanas en RNpT.

2. No fisiológica: puede manifestarse en las primeras 24 hs de vida, incluso estar pre-

sente desde el nacimiento; puede deberse al aumento de la bilirrubina directa o bili-
rrubina indirecta, siendo esta última la más frecuente.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

Hepatitis neonatal idiopática. Infecciones (HIV, STORCHV).
Litiasis, estenosis o colangitis de vías biliares
Deficiencia de alfa-1-antitripsina.
extrahepáticas.
Atresia de vías biliares Alimentación parenteral.
Enfermedades genéticas: mucoviscidosis, Enf. Hipodesarrollo de vías biliares (Síndrome de
de Gaucher. Alagille).
Colestasis familiares intrahepáticas progresivas.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO FISIOLÓGICA

Inmunes: Incompatibilidad Rh, ABO y otros

antígenos
Hereditarias:
- Defectos de la membrana eritrocitaria,
Enfermedad esferocitosis
hemolítica
- Deficiencia enzimática de G6FD, piruvato-
cinasa y hexocinasa
- Hemoglobinopatías: alfa y beta talasemias
Adquiridas: Infecciones virales y bacterianas
Aumento en la
producción o de la RNPEG
carga de bilirrubina RCIU
Policitemia
al hepatocito Hijo de madre diabética
Transfusión feto-fetal y materno-fetal

Cefalohematoma, hematomas y equimosis

Extravasación
Hemorragia cerebral, pulmonar o abdominal
sanguínea
Coagulación intravascular diseminada

Aumento de Malformaciones gastrointestinales

la Circulación Ayuno prolongado
enterohepática Aporte inadecuado de alimentación enteral u oral

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 MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

Prematurez
Metabolopatías congénitas
Deficiencia o
inhibición de - Síndrome de Crigler-Najjar tipo I y II
la conjugación - Síndrome de Gilbert
hepática de - Galactosemia
bilirrubina
Hipotiroidismo congénito
Insuficiencia hipofisaria

DIAGNÓSTICO

El plan de estudio del RN ictérico se basa en un trípode:

1. Interrogatorio: determinar factores de riesgo como:
t
Antecedente de ictericia o anemia crónica familiar.
t
Drogas durante el embarazo (ceftriazona, diazepan, cefalotina).
t
Antecedente de hermano con ictericia.
t
Antecedentes obstétricos y perinatales: tipificación materna, hemorragias mater-
nas, parto traumático, alimentación a pecho.
t
Edad gestacional < 38 semanas.
2. Examen clínico: la coloración ictérica de la piel generalmente es de distribución
céfalocaudal pudiendo ser el único signo clínico o estar acompañado según la etio-
logía de ictericia con palidez, equimosis, edema, hepatoesplenomegalia. La valo-
ración clínica de la ictericia debe realizarse con el neonato desnudo e idealmente
con luz del día; en los RN la ictericia de la piel puede detectarse presionando la piel
con el dedo lo que pone de manifiesto el color subyacente de la piel y del tejido
subcutáneo.

En la tabla se aprecia la relación de la ictericia y los niveles de bilirrubina sérica deter-

minados por Kramer (si bien la estimación visual de la ictericia puede no darnos datos
precisos).
ZONAS DE KRAMER

Rango de Bilirrubina sérica

Área del cuerpo
total (mg/dl)
Cabeza y cuello 4-9
Tronco superior 5 - 12
Tronco inferior y muslos 8 - 16
Brazos y piernas 11 - 18
Palmas y plantas 18 - 20

410
 Capítulo 7
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON
ALTERACIÓN METABÓLICA Y DEL MEDIO INTERNO

3. Laboratorio

Exámenes básicos que contribuyen a realizar el diagnóstico fisiopatológico:

- Solicitar en el RN: Tipificación, dosaje de bilirrubina total, directa e indirecta, test de
Coombs directo o PAI (Pool de Anticuerpos Irregulares), hemoglobina, hematocrito y
recuento de reticulocitos.
t
A todo RN hijo de madre RH (-), se le debe solicitar dichos controles al nacer, pu-
diéndose tomar la muestra de sangre del cordón umbilical, excepto la tipificación
que se recomienda que sea tomada por punción capilar o venosa.

- Solicitar en la madre: Tipificación y Test de Coombs indirecto.

TRATAMIENTO

- Luminoterapia o fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida; no se

han demostrado efectos adversos a largo plazo. Los valores de bilirrubina total que
serían indicativos de iniciar luminoterapia varían según se considere al RN sano o no.
Hay diversos sistemas aceptados para administrar fototerapia, sin embargo, cuando
se requiere el máximo rendimiento es importante considerar los siguientes aspectos
en relación al:

Recién nacido:
t
Colocar al RN desnudo bajo luminoterapia.
t
Indicar cambios de posición cada 2 a 3 horas.
t
Vigilar frecuentemente la temperatura corporal para evitar enfriamiento o so-
brecalentamiento.
t
Cubrir los ojos del RN, controlar la aparición de secreción conjuntival.
t
Solicitar controles de bilirrubinas séricas cada 4 a 6 horas durante la fototerapia
en los siguientes casos: los valores bilirrubina de ingreso a luminoterapia eran
próximos o estaban en rango de exanguinotransfusión, o existe hemólisis o el RN
tiene alguna condición que aumente el riesgo de kernicterus (sepsis, prematuro,
asfixia). En otras situaciones solicitar controles cada 8 a 12 horas.
t
Luego que el RN haya ingresado a fototerapia, NO GUIARSE POR EL COLOR
DE LA PIEL ya que la fototerapia blanquea la piel expuesta.
t
La fototerapia generalmente se indica continua, sin embargo, en forma intermi-
tente puede suspenderse 15 minutos por hora o cuando el RN se alimenta.
Equipo:
- La efectividad de la luminoterapia depende fundamentalmente: de la intensidad de
la luz que le llegue al RN en una longitud de onda de alrededor 450 nm; la distancia
del RN a la fuente de luz, debiendo quedar a 20 – 40 cm por debajo de la fuente de
luz; el espectro de luz administrada, preferentemente se debe combinar tubos fluo-
rescentes azul y blanco.

411
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- La eficacia aumenta cuando se expone la mayor superficie corporal posible, ésto se

logra colocando colchones de fibras ópticas o utilizando elementos que reflejen la
luz como sábanas blancas o papel de aluminio.
- Se debe controlar que el tiempo de uso de los equipos no supere las 2.000 horas, cam-
biar los fluorescentes cada 3 meses o dependiendo de las especificaciones técnicas.
- Actualmente existen equipos de fototerapia con lámparas a base de LEDs (luz fría) y
colchones de luz halógena (BiliBlanket®).

COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA
- Aumento de las pérdidas insensibles.
- Diarrea acuosa y aumento de las pérdidas de agua fecal.
- Reacciones dérmicas.
- Sobrecalentamiento o enfriamiento.
- Deshidratación.
- Síndrome del RN bronceado.
- Alteración del ciclo circadiano.
- Interfiere con el establecimiento de las interacciones madre-hijo.

PAUTAS PARA EL USO DE LA FOTOTERAPIA O LUMINOTERAPIA

EN LACTANTES ≥ 35 SEMANAS HOSPITALIZADOS
Las recomendaciones se refieren a luminoterapia intensiva que se debe emplear cuan-
do la BST (BILIRRUBINA SERICA TOTAL) supera la línea indicada para cada categoría.

GUIA 1. PARA LA FOTOTERAPIA EN RN HOSPITALIZADOS ≥ 35 SEMANAS DE EG

(Management in the newborn infant 35 or more weeks of gestation:
Pediatric 2004;114:297-316)
25 428

20 342
Bilirrubina sérica total (mg/dl)

15 257
µmol/l

10 171

5 85
/FPOBUP
EF
CBKP
SJFTHP
ɋ
TFNBOBT
Z
TBOP

/FPOBUP
EF
SJFTHP
NFEJP
ɋ
TFNBOBT

GBDUPSFT
EF
SJFTHP
B

TFNBOBT
Z
TBOP

Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)

0 0
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 días 6 días 7 días
Edad

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 Capítulo 7
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON
ALTERACIÓN METABÓLICA Y DEL MEDIO INTERNO

Emplear la bilirrubina sérica total. NO restar la bilirrubina directa o conjugada.

Para definir la curva de riesgo del RN tener en cuenta aparte de la EG la presencia de los
siguientes factores de riesgo:
- Enfermedad hemolítica isoinmune por incompatilidad de grupo o Rh.
- Deficiencia de G6PD.
- Asfixia.
- Letargo significativo.
- Inestabilidad térmica.
- Sepsis.
- Acidosis.
- Albúmina < 3,0 g/dl.

Cuándo solicitar un nuevo control de bilirrubina de rebote?

En los casos en que la suspensión de la luminoterapia se realiza:
- Antes del quinto día de vida en el RN ≥38 semanas.
- Antes del séptimo día de vida en el RN ≤ 37 semanas.
- RN con Enfermedad hemolítica.
Solicitar un control laboratorial a las 12 a 24 horas de suspensión de la luminoterapia,
para evaluar el rebote de la BST.
Es importante evaluar las horas de vida del RN y su EG exacta, considerando que la bili-
rrubina puede continuar ascendiendo en los RNT hasta el tercer o quinto día de vida y
hasta la semana en los RN de 35 – 37 semanas de gestación.

TABLA de Hiperbilirrubinemia en RNBPN o con EG < 35 semanas

Peso al nacer (g) BST mg/dl
Nivel de fototerapia Exanguinotransfusión
> 2.500 y prematuro 15 20 - 24
2.251 - 2.500 13 18 - 20
2.001 - 2.250 12 17 - 20
1.751 - 2.000 11 16 - 20
1.501 - 1.750 10 15 - 18
1.251 - 1.500 9 14 - 17
1.001 - 1.250 8 13 - 15
< 1.000 7 12 - 14

Cuándo suspender la luminoterapia?

Cuando se considere que el nivel de la bilirrubina es suficientemente bajo para descar-
tar neurotoxicidad, cuando los factores de riesgo de neurotoxicidad se han resuelto y
cuando el RN es lo suficientemente maduro para metabolizar la carga de bilirrubina.

413
 MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

Por lo menos se deben tener 2 valores laboratoriales de BST con clara evidencia y
tendencia del descenso significativo.

Se reconocen como valores promedios de suspensión de la LMT:

- < 13 ± 0,7 mg/dl en los RNT.
- < 10,7 ± 1,2 mg/dl en los prematuros.

PAUTAS PARA LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN

EN NEONATOS ≥ 35 SEMANAS
Se recomienda exanguinotransfusión precoz si:

- El RN con hiperbilirrubinemia manifiesta signos de encefalopatía aguda (hipertonía,

arqueo, hiperextensión cervical o opistótono, fiebre, llanto agudo) independiente-
mente del dosaje de BST o, de estar o no en rango según la GUIA 2.
- La BI aumenta >1 mg/dl/hora en un RN con incompatibilidad de grupo o si aumenta
> 0,5 mg/dl/hora en un RN con incompatibilidad Rh, independientemente de las ho-
ras de vida, EG y del rango de exanguinotransfusión según la GUIA 2.
- Para los RN re-hospitalizados o re-ingresados (es decir fueron dados de alta), si con el
primer control de BST está indicada la exanguinotransfusión, se recomienda repetir
los controles de BST ya bajo fototerapia a las 2 – 3 hs y considerar exanguinotrans-
fusión si la BST continúa con valores para realizar dicho procedimiento luego de 6
horas de fototerapia intensiva.

GUIA 2. PARA LA EXANGUINOTRANSFUSION EN RN HOSPITALIZADOS ≥ 35 SEMANAS DE EG

(Management in the newborn infant 35 or more weeks of gestation:
Pediatric 2004;114:297-316)

30 513
/FPOBUP
EF
CBKP
SJFTHP
ɋ
TFNBOBT
Z
TBOP

/FPOBUP
EF
SJFTHP
NFEJP
ɋ
TFNBOBT

GBDUPSFT
EF
SJFTHP
B

TFNBOBT
Z
TBOP

Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)

Bilirrubina sérica total (mg/dl)

25 428

20 342
µmol/l

15 257

0 171
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 días 6 días 7 días
Edad

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 Capítulo 7
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON
ALTERACIÓN METABÓLICA Y DEL MEDIO INTERNO

- Factores de riesgo: enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo sig-

nificativo, inestabilidad térmica, sepsis, albúmina < 3,0 g/dl, acidosis.
- Emplear la bilirrubina sérica total (BST). No restar la bilirrubina directa o conjugada.
- Si la BST se halla próxima a las concentraciones para exanguinotransfusión enviar
sangre para determinar grupo sanguíneo y realizar prueba de compatibilidad inme-
diatamente.
- Para la exanguinotransfusión se emplea sangre entera (eritrocitos y plasma) con
pruebas de compatibilidad con la sangre de la madre y con la del RN.

Consideraciones para la exanguinotransfusión

- Se realiza para remover la bilirrubina de la sangre y de los tejidos, a manera de evitar
o disminuir el daño del SNC (kernicterus), por su paso a través de la barrera hema-
toencefálica.
- Se usa para remover las células sensibilizadas y los anticuerpos maternos circulantes,
tanto en la incompatibilidad Rh como en la ABO.
- Se usa para corregir la anemia hemolítica secundaria.
- En RN expuestos a sustancias tóxicas, tanto transplacentarias como neonatales, se
usa para remover la sustancia tóxica, ejemplo: K+, amonio, complejos Ag-Ac.
- En el caso de la sensibilización Rh, no se usa el nivel de Hb ni bilirrubina de una
muestra tomada del cordón umbilical. Se debe evaluar con controles de bilirrubina y
hematocrito seriados en las horas posteriores.
- El ascenso de la bilirrubina indirecta de 0,5 mg/dl por hora o más, o que se mantiene
por 3 – 4 horas a pesar de fototerapia es indicación de exanguinotransfusión.
- Las indicaciones para un 2do. recambio son las mismas que para el primero.
- Se recomienda utilizar sangre completa, reconstituida, irradiada y fresca.

Recomendaciones para la exanguinotransfusión

Idealmente realizar por catéteres umbilicales (arterial y venoso).
Sitio del catéter:
- Venoso umbilical (transfusión de sangre): la punta del catéter debe documentarse
por una Rx toraco-abdominal, debiendo estar la punta SIEMPRE 1 a 2 cm sobre el
diafragma.
- Arterial umbilical (extracción de sangre): la punta del catéter debe documentarse
por una Rx toraco-abdominal, debiendo estar la punta entre L3-L4 (posición baja) o
sobre el diafragma D6 – D10 (posición alta).

415
 MANUAL DE ATENCIÓN NEONATAL

Selección de la sangre:
Tipo:
- En incompatibilidad Rh: Usar sangre fresca reconstituida con glóbulos rojos y plasma
isogrupo con el RN y siempre factor Rh (-). Se realizarán las pruebas cruzadas corres-
pondientes.
- En incompatibilidad ABO: Usar sangre fresca reconstituida con plasma del mismo
grupo del RN o plasma AB (para garantizar que carece de anticuerpos anti-A y anti-B)
y glóbulos rojos concentrados grupo O, el factor Rh será igual al del RN. Se realizarán
las pruebas cruzadas correspondientes. En caso de doble incompatibilidad (de grupo
y Rh) tener en cuenta ambos aspectos para la elección de la sangre.

Edad de la sangre: debe ser lo más fresca posible con el fin de minimizar la pérdida de
factores de coagulación y plaquetas así como la salida de K+ por daño celular. Se usan
glóbulos rojos reconstituidos con plasma fresco.
- La sangre debe tener una temperatura de 37 oC.

Volumen a recambiar:
- Se realiza un recambio con el doble del volumen sanguíneo o con el doble de la vo-
lemia del RN, es decir:
2 x 80 ml/kg = 160 ml/kg.
- Esta técnica recambia con sangre nueva, aproximadamente el 85% del volumen san-
guíneo total del RN exanguinado.
- En general basta una bolsa de sangre, incluso para los RN grandes.

Procedimiento:
- El procedimiento debe ser realizado como mínimo por 2 profesionales de la salud
(pediatra o neonatólogo), mientras uno de ellos realiza la exanguinotransfusión, el
otro profesional se encarga de controlar y registrar en una planilla la hora y los volú-
menes de los recambios y los controles de los signos vitales del paciente.
- Tanto la velocidad de extracción como la de transfusión/reposición de sangre, debe
ser lenta, nunca en bolo o en push.
- Realizar el recambio en un tiempo de 60 a 90 inutos.
- Después del procedimiento, se continua con la luminoterapia y se determina cada 4
a 6 horas nuevos dosajes de BST.
- El volumen a extraer e infundir (alícuotas) por vez se basa en el peso del RN:
t
< 1.500 gr --- 5-10 ml/vez.
t
1.500-3.000 gr --- 10-15 ml/vez.
t
> 3.000 gr --- 15-20 ml/vez.

416
 Capítulo 7
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON
ALTERACIÓN METABÓLICA Y DEL MEDIO INTERNO

t
Si no son tolerados estos volúmenes, deben disminuirse.

t
Considerar procedimiento isovolumétrico en el menor de 1.000 gr, extrayendo por
catéter arterial e infundiendo en catéter venoso, ambos al mismo tiempo y ritmo.
- El recambio debe interrumpirse si:
t
El RN siente dolor o está irritable.
t
Hay desaturación importante.
t
Hay alteración grave de la frecuencia cardiaca o hipotensión.
t
Hay dificultad respiratoria, apnea o cianosis.
t
Se evidencia alteración de la perfusión de las extremidades.
t
El RN vomita o presenta distención abdominal importante.

- Infundir lentamente Gluconato de Ca al 10 % 1 ml por cada 100 ml de sangre recam-

biada (lento y diluido).
- Realizar en la mitad del recambio control de gasometría, electrolitos, Ca y glucemia.

Seguimiento al alta por Consultorio Ambulatorio o por visita domiciliaria (a las 48

horas del alta) en:
- Todo RN que al momento del alta presentó ictericia y/o hiperbilirrubinemia, pero que
no tenía valores para LMT. Si se duda sobre el retorno del RN, es preferible postergar
el alta.
- Todo RN que requirió de tratamiento con LMT y/o exanguinotransfusión.

Seguimiento al alta por Consultorio de Seguimiento en:

- Todo RN que haya requerido exanguinotransfusión, para un estricto seguimiento del
neurodesarrollo.

BIBLIOGRAFÍA
AAP Provisional Comittee for Quality improvement and Subcomittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics
1994;94:558-65
Demery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Eng J Med. 2001;344:581-90
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