Técnicas: Capítulo 3

Capítulo 3
Técnicas
James H. Miller, MD, y Matthew Moake, MD, PhD
Véase contenido adicional en línea.
I. RECOMENDACIONES GENERALES
A. Consentimiento
Antes de realizar cualquier técnica es esencial obtener el consentimiento
informado del progenitor o tutor tras explicarle el procedimiento, sus
indicaciones y riesgos implicados, y todas las alternativas. No hace falta
obtener el consentimiento para intervenciones en urgencias vitales. Los
requisitos para el consentimiento verbal y/o por escrito varían de una ins
titución a otra.
B. Riesgos
1. Todas las técnicas invasivas conllevan dolor, riesgo de infección y hemorra-
gia, y de lesiones a estructuras próximas. Las complicaciones específicas
están reseñadas en cada técnica.
2. La sedación y la analgesia deberían estar planificadas previamente, y
explicar sus riesgos al progenitor y/o paciente según sea adecuado. Por lo
general, para la analgesia local es adecuada la lidocaína al 1% tamponada
con bicarbonato sódico. Véanse las recomendaciones de analgesia y
sedación en técnicas en el capítulo 6. Véase también «AAP Guidelines
for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After
Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures»1.
3. Hay que seguir las precauciones universales en todos los contactos con
pacientes que exponen al profesional a sangre, líquido amniótico, líquido
pericárdico, líquido pleural, líquido sinovial, líquido cefalorraquídeo (LCR),
semen, secreciones vaginales, orina, saliva u otros fluidos corporales.
4. Una técnica estéril adecuada es esencial para lograr un buen cierre de las
heridas, reducir las enfermedades transmisibles y prevenir contaminaciones
de las heridas.
5. En los «Videos in Clinical Medicine» del New England Journal of Medicine
se recogen algunas técnicas. Los enlaces a los vídeos se encuentran en
Expert Consult.
II. ECOGRAFÍA PARA LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS

A. Introducción a la ecografía
La ecografía ha adquirido un papel cada vez más importante como ayuda
diagnóstica y para la realización de técnicas a la cabecera del enfermo. Pue
de mejorar la visualización de estructuras subcutáneas de manera incruen
ta durante las técnicas y mejorar la precisión. Más adelante se señalan las
precauciones importantes que deben tenerse en consideración, siempre
que sean aplicables. Consultar con un experto para ampliar la información.
30 para Franklin Correa ©

Descargado Prieto
2018.(fcorreap@ucvvirtual.edu.pe) en Universidad
Elsevier España, S.L.U. Reservados Cesar Vallejo
todos los derechos
de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 24, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten
otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 3 Técnicas 31
B. Fundamentos de ecografía
1. Elección de la sonda:
a. Los transductores lineales utilizan frecuencias altas para lograr imágenes
de alta resolución y se emplean fundamentalmente para técnicas en
pediatría. Una zona de contacto amplia facilita la colocación de las agujas
en las técnicas.
b. Los transductores curvilíneos utilizan frecuencias bajas o interme
dias y permiten la visualización de estructuras profundas. Aunque
3
proporcionan una zona de contacto cutáneo amplia para facilitar la
realización de técnicas cerca de superficies cóncavas y convexas, las
sondas curvilíneas de mayor tamaño son difíciles de usar en los niños
pequeños.
c. Existe una amplia gama de otras sondas (en fase, microconvexa) que
generan imágenes moldeadas de un sector, pero se aplican sobre todo
con fines diagnósticos.
d. No limpiar las sondas con clorhexidina, alcohol isopropílico o limpia
dores de base alcohólica, ya que estas sustancias las dañan. Consultar
en las instrucciones del ecógrafo cuáles son las sustancias limpiadoras
óptimas.
e. Procurar que no se caigan las sondas ni que se estropeen sus cables. No
usar una sonda con la carcasa del transductor agrietada.
2. Optimización de la imagen:
a. Asegurar un contacto adecuado usando la suficiente cantidad de gel para
ecografía y aplique una presión confortable sobre la piel.
b. Ganancia: auméntela para optimizar la imagen del objetivo. Dis
minúyala para reducir el brillo de los artefactos que oscurecen el
objetivo.
c. Frecuencia: aumentarla para mejorar la resolución de la imagen de
estructuras situadas a poca profundidad. Disminuirla para mejorar las
imágenes situadas a mayor profundidad.
d. Profundidad: ajustarla para visualizar las estructuras de interés y al menos
un centímetro de tejido por debajo de dicha estructura.
III. ACCESO VASCULAR Y EXTRACCIÓN DE SANGRE

A. Talón y dedo de la mano2
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Indicaciones: muestra de sangre en lactantes para análisis de laboratorio

que no se vean afectados por la hemólisis.
2. Complicaciones: infección, hemorragia, osteomielitis.
3. Técnica:
a. Calentar el talón o el dedo de la mano.
b. Limpiar con alcohol.
c. Pinchar el talón con una lanceta en la cara lateral, evitando el área pos
terior.
d. Pinchar el dedo de la mano con una lanceta en la superficie palmar lateral
del dedo cerca de la punta.
e. Desechar la primera gota de sangre, y recoger la muestra con un tubo
capilar o un recipiente.
f. Alternar entre extraer sangre apretando desde la pierna al talón (o de la
mano al dedo) con liberar la presión durante varios segundos.
Descargado para Franklin Correa Prieto (fcorreap@ucvvirtual.edu.pe) en Universidad Cesar Vallejo

32 Parte I Asistencia inmediata en pediatría
B. Acceso venoso periférico

1. Indicaciones: obtención de muestras sanguíneas y acceso a la circulación
venosa periférica con el fin de administrar líquidos, medicamentos o
hemoderivados.
2. Complicaciones: trombosis, infección.
3. Técnica:
a. Elegir el lugar de acceso i.v.
b. Colocar una banda elástica a modo de torniquete alrededor de la extre
midad proximalmente al punto de punción.
c. Preparar la zona con alcohol o clorhexidina.
d. Insertar el catéter i.v., con el bisel hacia arriba, en un ángulo casi paralelo
a la piel, avanzando hasta observar la aparición de sangre en el conector
del catéter. Hacer avanzar solo el catéter de plástico, retirar la aguja y
asegurar el catéter en su posición.
e. Una vez retirada la banda elástica, conectar una jeringa y aplicar una
presión negativa suave con el fin de extraer sangre para determinacio
nes séricas. A continuación, acoplar una conexión en T llena de suero
fisiológico al catéter, lavar con suero fisiológico (SF) para asegurar la
permeabilidad de la vía i.v.
4. Técnica guiada con ecografía:
a. Identificar con el ecógrafo una vena que aparentemente no sea tortuosa ni
ramificada. Deslizar la sonda a lo largo del trayecto de la vena e identificar
su dirección y su ramificación. Las venas safenas en las pantorrillas, las
venas en los antebrazos, las regiones antecubitales, la cara interna de
los brazos, y las venas yugulares externas son zonas en las que la guía
ecográfica puede ser de ayuda.
b. Preparar la zona y, en el caso de los vasos en las extremidades, colocar
un torniquete proximalmente al lugar de la punción.
c. Obtener la imagen del vaso con una sonda lineal colocada transversal
mente al vaso. El vaso ideal aparecerá a menos de 1 cm por debajo de
la superficie cutánea. Los vasos a mayor profundidad son propensos
a ser atravesados de un lado a otro. La infiltración alrededor de los
vasos situados a mayor profundidad también supone un riesgo, ya que
quedará en el interior del vaso una menor longitud del catéter tras su
inserción.
d. Introducir la aguja en la piel con un ángulo bastante superficial (normal
mente <30º) con respecto a la piel en la línea media de la sonda cerca
del punto en el que contacta con la piel. Con la sonda visualizando el
vaso transversalmente, avanzar lentamente la aguja y seguir su punta
deslizando la sonda alejándola. Avanzar la sonda ecográfica hasta que la
punta de la aguja perfore la pared del vaso.
e. Proceder con la canalización del vaso y asegurar el catéter intravenoso
según el procedimiento estándar.
5. En la página web del New England Journal of Medicine se puede encontrar un
vídeo sobre la colocación de un catéter i.v. periférico.
6. En la página web del New England Journal of Medicine se puede encontrar un
vídeo sobre la colocación de un catéter i.v. periférico guiada por ecografía.
C. Punción y cateterismo de la yugular externa3
1. Indicaciones: extracción de sangre en pacientes con accesos vasculares
periféricos inadecuados o durante la reanimación.
2. Complicaciones: infección, hemorragia, neumotórax.
3
FIGURA 3.1
Canalización de la yugular externa. (Tomado de Dieckmann R, Fiser D, Selbst S. Pediatric
Emergency and Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby, 1997.)
3. Técnica (fig. 3.1):
a. Sujetar al paciente con seguridad. Colocarlo con la cabeza girada al lado
contrario de la canalización. Situar una toalla enrollada bajo los hombros
o con la cabeza sobre un lado de la cama para extender el cuello y resaltar
el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo en el lado de la
venopunción.
b. Preparar el área de forma estéril.
c. La vena yugular externa se distenderá al ocluir su segmento más proxi
mal o si el niño llora. La vena discurre desde el ángulo de la mandíbula
al borde posterior del tercio inferior del músculo esternocleidomastoideo.
d. Con aspiración negativa continua en la jeringa, insertar la aguja en un
ángulo de unos 30° respecto a la piel. Continuar igual que en las veno
punciones periféricas.
e. Colocar un apósito estéril y aplicar presión en el punto de punción durante
5 min.
f. Cateterismo (v. fig. 3.1): colocar al paciente en posición de Trendelenburg
con unos 15-20º de inclinación. Girar la cabeza 45º hacia el lado con
tralateral. Entrar en la vena en el punto donde se cruza con el músculo
esternocleidomastoideo. Proceder con la colocación del catéter como se
describe en la sección III.B.d.
D. Punción y canalización de la arteria radial3,4

1. Indicaciones: extracción de sangre arterial o gasometría frecuente y
vigilancia continua de la presión arterial en cuidados intensivos.
2. Complicaciones: infección, hemorragia, oclusión de la arteria por hema
toma o trombosis, isquemia si la circulación cubital es inadecuada.
3. Técnica:
a. Antes de empezar, comprobar la idoneidad del flujo sanguíneo cubital
mediante la prueba de Allen. Apretar la mano comprimiendo simultánea
mente la arteria cubital y la radial. La mano palidecerá. Liberar la presión
de la arteria cubital y observar la reacción de enrojecimiento. Es seguro
realizar la técnica si se enrojece toda la mano.
b. Localizar el pulso radial. Es opcional infiltrar el área con lidocaína sobre
el punto de máximo impulso. Evitar perfundir al vaso aspirando antes de
la perfusión. Preparar la zona de forma estéril.
c. Punción: insertar una aguja de mariposa unida a una jeringa en
un ángulo de 30-60° sobre el punto de impulso máximo. La sangre
debería fluir libremente a la jeringa de forma pulsátil. Es posible
que se necesite aspirar con los tubos de plástico. Una vez obtenida
la muestra, aplicar una presión firme y constante durante 5 min
y, a continuación, colocar un apósito apretado sobre el punto de
punción.
d. Canalización: sujetar el brazo del paciente sobre un reposabrazos.
Dejar los dedos al aire para observar posibles cambios de color. Pre
parar la muñeca con técnica estéril e infiltrar en el punto de máximo
impulso con lidocaína al 1%. Insertar un catéter intravenoso (i.v.)
con su aguja a través del punto de punción en un ángulo de 30°
respecto a la horizontal hasta observar flujo de sangre en el conector
del catéter. Avanzar el catéter de plástico y retirar la aguja. Como
alternativa, introducir la aguja con el catéter a través de la arteria,
atravesándola, y retirar a continuación la aguja. Muy lentamente, ir
retirando el catéter hasta apreciar un flujo libre de sangre, avanzando
en ese momento el catéter y asegurarlo en ese punto mediante suturas
o esparadrapo. También puede utilizarse la técnica de Seldinger, como
se ve en la sección IIF (fig. 3.2) usando una guía. Aplicar un apósito
estéril. Perfundir líquido isotónico heparinizado (según protocolo) a un
mínimo de 1 ml/h. Es posible acoplar un transductor de presión para
vigilar la presión arterial.
e. Tamaño sugerido de los catéteres arteriales en función del peso:
(1) Lactante (<10 kg): 24 G o 2,5 Fr, 2,5 cm.
(2) Niño (10-40 kg): 22 G o 2,4 Fr, 2,5 cm.
(3) Adolescente (>40 kg): 20 G.
4. Técnica guiada por ecografía:
a. Usar la sonda lineal. Una vez preparado el campo estéril, aplicar gel
a la sonda e introducirla dentro de una funda estéril. Colocar la sonda
transversalmente a la arteria sobre el pulso radial, tibial posterior o
pedio. Identificar la arteria, que aparecerá pulsátil con cierta com
presión. Una vez identificada la arteria, centrar la sonda encima del
vaso (fig. 3.3). Insertar la aguja en la piel con un ángulo de 45º en
la línea media de la sonda cerca de donde contacta con la piel. Con

3
FIGURA 3.2
Técnica de Seldinger. A, La guía se coloca en la luz de la vena a través de la aguja
introductora. B, Se avanza el catéter hacia la luz de la vena a lo largo de la guía metálica.
C, El conector del catéter se sujeta a la piel con suturas. (Modificado de Fuhrman B,
Zimmerman J. Pediatric Critical Care. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2011.)

FIGURA 3.3
Proyección ecográfica transversal de la arteria radial. En la imagen de la izquierda se
observa la arteria radial en sección transversal con las venas a ambos lados. En la imagen
de la derecha se ha aplicado presión y las venas están colapsadas, mientras la arteria se
mantiene permeable. A-arteria; V-vena. (Tomado de Weiner MM, Geldard P, Mittnacht AJC.
Ultrasound guided vascular access: a comprehensive review. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2013;27(2):345-360.)
la sonda visualizando el vaso transversalmente, avanzar lentamen

te la aguja y seguir su punta deslizando la sonda alejándola. Avanzar
la sonda ecográfica hasta que la punta de la aguja perfore la pared
del vaso. Proceder con el resto de la técnica tras la punción del vaso
como se describe anteriormente.
5. En la página web del New England Journal of Medicine se puede encontrar
un vídeo sobre la punción arterial y el cateterismo de la arteria radial.
un vídeo sobre el cateterismo de la arteria radial guiado por ecografía.
E. Punción de las arterias tibial posterior y pedia4
1. Indicaciones: extracción de sangre arterial cuando la punción de la arteria
radial es infructuosa o inaccesible.
2. Complicaciones: infecciones, hemorragia, isquemia si la circulación es
inadecuada.
3. Técnica (v. sección III.D):
a. Arteria tibial posterior: puncionar la arteria posterior al maléolo medial
sujetando el pie en flexión dorsal.
b. Arteria pedia: puncionar la arteria en la parte media del dorso del pie
entre el primer y el segundo dedos, con el pie mantenido en flexión
plantar.
F. Vías venosas centrales3,5-7
1. Indicaciones: obtención de un acceso urgente a la circulación venosa
central, vigilancia de la presión venosa central, administración de nutrición
parenteral de gran concentración o tratamiento i.v. prolongado, o perfusión
de hemoderivados o grandes volúmenes de líquido.
2. Complicaciones: infección, hemorragia, perforación arterial o venosa, neu
motórax, hemotórax, trombosis, fragmentos de catéter en la circulación,
embolia gaseosa.

3. Guía ecográfica: se ha convertido en la práctica estándar para facilitar

la colocación de catéteres venosas centrales en la vena yugular interna.
Ha demostrado que disminuye el tiempo de inserción y reduce las tasas
de complicaciones cuando se aplica eficazmente en ciertas regiones
anatómicas8.
4. Puntos de acceso:
a. Vena subclavia: los riesgos consisten en lesión pleural, neumotórax,
hemotórax o perfusión pleural que provoque hidrotórax, así como lesión
3
de la arteria subclavia. La arteria situada por debajo de la clavícula no
puede comprimirse y por lo tanto, una punción inadvertida supone una
situación de riesgo vital en pacientes con coagulopatías.
b. Vena yugular interna: evitar en caso de obstrucción de la vena yugular
interna contralateral y derivación de ventriculostomía cerebral interna
lizada homolateral. Es técnicamente difícil en pacientes con collarines
cervicales y con traqueostomías y se desaconseja en estos casos si existe
una vía de acceso alternativa.
c. Vena femoral: desaconsejada en pacientes con traumatismos pélvicos
graves.
5. Técnica: técnica de Seldinger (v. fig. 3.2).
a. Sujetar al paciente, preparar la zona y cubrir siguiendo las siguientes
recomendaciones de técnica estéril7:
(1) Lavado de manos.
(2) Ponerse gorro, mascarilla, pantalla ocular, guantes estériles y bata
estéril.
(3) Lavar la zona durante 30 s (clorhexidina) y esperar otros 30 s a que
se seque (en la ingle, frotar durante 2 min y esperar 1 min a que se
seque).
(4) Utilizar una técnica estéril para cubrir la zona y al paciente por com
pleto, desde una barandilla de la cama a la otra.
(5) Purgar el catéter con suero fisiológico; algunas instituciones tienen
protocolizado para este fin suero fisiológico heparinizado.
(6) Acoplar una jeringa de punta deslizante a la aguja de punción.
b. Insertar la aguja con un ángulo de 30-45º, aplicando presión negativa
para localizar el vaso.
c. Cuando haya retorno de sangre, insertar una guía en la vena a través
de la aguja. Observar el monitor cardíaco en busca de latidos ectópicos.
d. Retirar la aguja sujetando firmemente la guía.
e. Deslizar un catéter prelavado con suero fisiológico estéril al interior de

la vena por la guía con un movimiento de giro en caso de necesidad.
Es posible agrandar el punto de entrada mediante una pequeña
incisión cutánea o un dilatador. Avanzar todo el catéter por la guía
hasta que el conector esté en la superficie de la piel. Retirar despacio
la guía, asegurar que fluye sangre a través del catéter y fijarlo con
suturas.
f. Colocar un apósito estéril en el punto de acceso.
g. En los vasos del cuello (yugular interna y subclavia), realizar una radio
grafía de tórax para verificar la colocación y descartar un neumotórax.
6. Abordaje:
a. Yugular interna (fig. 3.4): colocar al paciente en posición de Trende
lenburg a 15-20°. Colocar una toalla enrollada bajo los hombros dis
curriendo lateralmente para que el cuello del paciente se hiperextienda

FIGURA 3.4
Abordajes de la vena yugular interna. El paciente se coloca en decúbito supino

en ligera posición de Trendelenburg, con el cuello extendido sobre un rollo y la
cabeza rotada en dirección contraria al punto de abordaje. A, Abordaje medial.
La aguja introductora penetra en el vértice de un triángulo formado por las cabe
zas del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula, y se dirige hacia el pezón
homolateral con un ángulo de unos 30° respecto a la piel. B, Abordaje anterior. Se
palpa el pulso carotídeo, que puede retraerse ligeramente en dirección medial. La
aguja introductora penetra a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo,
aproximadamente a mitad de la distancia entre la escotadura esternal y la apófisis
3
mastoides, y se dirige hacia el pezón homolateral. C, Abordaje posterior. La aguja
introductora penetra en el punto donde la vena yugular externa atraviesa el borde
posterior del esternocleidomastoideo y se dirige bajo la cabeza de este hacia la
escotadura esternal. (Modificado de Fuhrman B, Zimmerman J. Pediatric Critical
Care. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2011.)
con seguridad lo máximo posible, siempre y cuando esta posición sea

clínicamente segura. Girar la cabeza hacia el lado contrario en el que
se vaya a canalizar la vía.
(1) Abordaje con guía ecográfica: recomendado generalmente para
el acceso a la yugular interna. Usar la sonda lineal. Una vez
preparado el campo estéril con paños, aplicar gel a la sonda y
colocarla en el interior de una funda estéril. Orientar la sonda
ecográfica transversal a las venas del cuello cerca del pulso
carotídeo. Identificar la vena yugular interna (YI), la cual estará
normalmente lateral y anterior a la arteria carótida. La YI se com
primirá normalmente presionando hacia abajo la sonda, mientras
la carótida permanecerá pulsátil. Una advertencia importante es
que en un paciente con distensión venosa yugular secundaria a
disfunción del ventrículo derecho la YI puede aparecer pulsátil,
si bien podrá comprimirse más que la arteria carótida. Una vez
identificada, centrar la sonda sobre el vaso (fig. 3.5A). Insertar
la aguja en la piel con un ángulo de 30-45º en la línea media de
la sonda, cerca del punto de contacto con la piel. Procurar no

pinchar la funda estéril de la sonda. Con la sonda visualizando el
vaso transversalmente, avanzar lentamente la aguja y seguir su
punta deslizando la sonda ecográfica alejándola. Recordar que la
vena discurre hacia el pezón homolateral. Avanzar la sonda eco
gráfica hasta que la aguja perfore la pared del vaso. Proceder con
la técnica de Seldinger tras la venopunción, como se ha descrito
antes. Si se desea, puede colocarse la sonda paralela al vaso para
visualizar la guía (fig. 3.5B).
(2) Referencias para el abordaje: palpar los vientres esternal y clavi
cular del músculo esternocleidomastoideo y penetrar en el vértice
del triángulo formado. Otro punto de referencia para la punción es
a mitad del recorrido entre la escotadura esternal y la punta de la
apófisis mastoides. Insertar la aguja en un ángulo de 30° con la piel,

FIGURA 3.5

A, Proyección ecográfica transversal de la vena yugular interna y de la arteria caróti

da. En esta proyección de eje corto, la vena yugular interna (IJ) se observa anterior
y lateral a la carótida. La arteria suele ser de menor tamaño y es pulsátil, mientras
que la IJ suele ser de mayor tamaño y es compresible. El músculo esternocleidomas
toideo queda inmediatamente anterior a la IJ. B, Proyección ecográfica longitudinal
de la vena yugular interna. La vena yugular interna (V) queda superficial a la caróti
da (A). La guía metálica puede apreciarse como una línea brillante hiperecoica (G)
cruzando la pared de la vena y permaneciendo después en la luz de la vena yugular.
(B, Tomado de Adams J. Emergency Medicine: Clinical Essentials. Philadelphia:
3
Elsevier; 2013:50-54.e1.) (De Grevstad U, Gregersen P, Rasmussen LS. Intravenous
access in the emergency patient. Curr Anaesth Crit Care. 2009;20(3):120-127.)
en dirección al pezón homolateral. Cuando haya flujo sanguíneo,

continuar con la técnica de Seldinger. Es preferible el lado derecho
por el trayecto recto del catéter hacia la aurícula derecha, por la
ausencia del conducto torácico y porque la cúpula pleural está más
baja en el lado derecho. La vena yugular interna discurre lateral a
la arteria carótida.
b. Vena subclavia (fig. 3.6): colocar al niño en Trendelenburg, con una
toalla enrollada en dirección craneocaudal bajo la columna dorsal
para mantener al esternón verticalmente por encima de la altura
de los hombros. Insertar la aguja inmediatamente lateral al ángulo
proximal de la clavícula, donde se juntan el tercio medial y los dos
tercios laterales de la clavícula. Dirigir la aguja bajo el tercio distal de
la clavícula, en una dirección ligeramente cefálica, hacia la escotadura
esternal. El trayecto de la aguja debe pasar bajo la clavícula. Cuando
haya flujo sanguíneo, continuar con la técnica de Seldinger. Cuando no
se obtenga el acceso en tres intentos se buscará otro acceso ve
noso.
c. Vena femoral (fig. 3.6): colocar al niño con seguridad, con la cadera en
flexión y abducción. Localizar el pulso femoral inmediatamente distal al
pliegue inguinal. En los lactantes, la vena está de 5 a 6 mm medial al

pulso arterial. En adolescentes, la vena suele estar a 10-15 mm medial
al pulso. Palpar la arteria femoral con la mano que no se va a realizar la
venopunción. Insertar la aguja medial al pulso. La aguja debería penetrar
en la piel 2-3 cm distal al ligamento inguinal en un ángulo de 30-45°.
Evitar penetrar en el abdomen. Cuando haya flujo sanguíneo, continuar
con la técnica de Seldinger.
(1) Abordaje con guía ecográfica: colocar la sonda lineal transversal
mente a los vasos femorales, distalmente al ligamento inguinal. La
colocación sobre el pulso femoral facilita la localización de los vasos.
Identificar la vena femoral, la cual estará medial a la arteria femoral
(fig. 3.8). Insertar la aguja en la piel con un ángulo de 30-45º en

FIGURA 3.6
Canalización de la vena subclavia. (Tomado de Dieckmann R, Fiser D, Selbst S. Pediatric
Emergency and Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby, 1997.)
la línea media de la sonda, cerca del punto de contacto con la

piel. Procurar no pinchar la funda estéril de la sonda. Con la son
da visualizando el vaso transversalmente, avanzar lentamente la
aguja y seguir su punta deslizando la sonda ecográfica alejándola.
Recordar que la vena discurre hacia el ombligo. Avanzar la sonda
ecográfica hasta que la aguja perfore la pared del vaso. Proceder
con la técnica de Seldinger tras la venopunción, como se ha des
crito anteriormente. Soltar la sonda pero sin que se caiga de la
cama. Si se desea, puede colocarse la sonda longitudinalmente
sobre el vaso para visualizar la guía.
7. En la página web del New England Journal of Medicine se pueden encon-
trar vídeos sobre la colocación de un catéter en la vena femoral y en
la vena subclavia.
8. En la página web del New England Journal of Medicine se puede encon-
trar un vídeo sobre el cateterismo de la vena yugular interna guiado por
ecografía

3
FIGURA 3.7
Canalización de la vena femoral con anatomía. (Modificado de Dieckmann R, Fiser D,
Selbst S. Pediatric Emergency and Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby, 1997.)
G. Acceso intraóseo (i.o.)3,4 (fig. 3.9)

1. Indicaciones: obtención de un acceso urgente en niños en situaciones
potencialmente mortales. Es muy útil en la parada cardiorrespiratoria,
shock, quemaduras y estado epiléptico con riesgo vital. La vía i.o. puede
utilizarse para administrar medicamentos, hemoderivados y líquidos.
Hay que retirar la aguja i.o. una vez establecido el acceso vascular
adecuado.
2. Complicaciones:
a. Son infrecuentes, especialmente con una técnica correcta. La frecuencia
de complicaciones aumenta en las perfusiones prolongadas.
b. Extravasación de líquido por penetración incompleta en la cortical o al
atravesar ambas corticales, infección, hemorragia, osteomielitis, síndrome
compartimental, embolia grasa, fractura, lesión de la epífisis.
3. Puntos de acceso (en orden de preferencia):
a. Superficie anteromedial de la tibia proximal, 2 cm por debajo y 1-2 cm
medial a la tuberosidad tibial en la parte plana del hueso (v. fig. 3.9).

FIGURA 3.8
Proyección ecográfica transversal de la vena y la arteria femoral. En esta imagen trans
versal del muslo, la vena femoral (VF) queda medial a la arteria femoral (AF) y al nervio.
También puede apreciarse el ligamento inguinal más superficialmente en esta imagen.
En la práctica, la canalización de la vena femoral debe realizarse distalmente al ligamento
inguinal. En el recuadro se muestra la posición de la sonda ecográfica en el muslo para
la imagen relacionada. (Tomado de A. Karmakar MK, Kwok WH. Practice of Anesthesia
for Infants and Children. 2013;880-908.e3.)
FIGURA 3.9
Inserción de una aguja intraósea mediante el abordaje tibial anterior estándar. El punto
de inserción está en la línea media de la superficie plana medial de la cara anterior de
la tibia, 1-3 cm (dos traveses de dedo) por debajo de la tuberosidad de la tibia. (Tomado
de Dieckmann R, Fiser D, Selbst S. Pediatric Emergency and Critical Care Procedures.
St. Louis: Mosby, 1997.)

b. Parte distal del fémur, 3 cm por encima del cóndilo lateral en la línea
media.
c. Superficie medial de la tibia distal, 1-2 cm por encima del maléolo medial
(podría ser una zona más eficaz en niños mayores).
d. Zona proximal del húmero, 2 cm por debajo del acromion hacia la tube
rosidad mayor con el brazo en aducción y rotación interna.
e. Espina ilíaca anterosuperior en un ángulo de 90° respecto al eje longitu
dinal del cuerpo.
3
4. Técnica:
a. Preparar la zona elegida de forma estéril.
b. Si el niño está consciente, anestesiar el punto de punción hasta el periostio
con lidocaína al 1% (opcional en situaciones de urgencia).
c. Elegir entre la inserción i.o. manual o el dispositivo i.o. con taladro:
(1) Para la aguja i.o. manual: insertar una aguja i.o. de calibre 15 a
18 G perpendicular a la piel con un ángulo que se aleje de la placa
epifisaria y avance hasta el periostio. Con un movimiento rotatorio
perforante, penetrar a través de la cortical hasta que disminuya
la resistencia, indicativo de que ha llegado a la médula. La aguja
debería sostenerse firmemente sin apoyo. Asegurar la aguja con
cuidado.
(2) Para la aguja i.o. con taladro: penetrar en la piel con la aguja
perpendicular a ella, como en la aguja manual, y presionar la
aguja hasta encontrar el periostio. Aplicar una presión discreta, al
mismo tiempo que se suelta suavemente el mando del taladro has
ta sentir un «pop» o un descenso brusco de la resistencia. Retirar
el taladro al mismo tiempo que se sujeta firmemente la aguja
para asegurar la estabilidad antes de fijar la aguja. Utilizar el sis
tema EZ-IO AD para pacientes >40 kg, y EZ-IO PD para aquellos
>6 kg y <40 kg.
d. Retirar el fiador e intentar aspirar médula ósea. (Tener en cuenta que no
es necesario aspirar médula.) Lavar con una solución cristaloide. Observar
si hay extravasación de líquido. Se puede enviar médula para determinar
la concentración de glucosa, bioquímica, grupo sanguíneo y pruebas
cruzadas, hemoglobina, gasometría y cultivos.
e. Acoplar un sistema i.v. estándar. Cualquier cristaloide, hemoderivado o
fármaco que pueda ser perfundido a través de una vena periférica también
puede ser administrado en el espacio i.o., pero es necesaria más presión
(mediante bolsa de presión o empuje) para la perfusión. Hay un alto riesgo

de obstrucción si no se perfunden líquidos a alta presión continuamente
a través de la aguja i.o.
un vídeo sobre inserción de vía i.o.
H. Cateterismo de la arteria umbilical (AU) y de la vena umbilical (VU)3

1. Indicaciones: acceso vascular (vía VU), vigilancia de la presión arterial
(vía AU) y gasometría (vía AU) en neonatos en situaciones críticas.
2. Complicaciones: infección, sangrado, hemorragia, perforación de un vaso;
trombosis con embolia distal; isquemia o infarto de las extremidades infe
riores, intestino o riñón; arritmia si el catéter está en el corazón; embolia
gaseosa.

3. Precaución: la canalización de la AU nunca debe realizarse en caso

de onfalitis o peritonitis. Está contraindicada en presencia de posible
enterocolitis necrosante o hipoperfusión intestinal.
4. Inserción de la vía:
a. Vía arterial: vía inferior o superior.
(1) Vía inferior: la punta del catéter debería situarse inmediatamente por
encima de la bifurcación aórtica, entre L3 y L5. Esto evita las arterias
renales y mesentéricas próximas a L1, reduciendo posiblemente la
incidencia de trombosis o isquemia.
(2) Vía superior: la punta del catéter debería estar por encima del dia
fragma entre D6 y D9. Este tipo sería el recomendado en lactantes
de peso inferior a 750 g, en los que una vía inferior podría salirse
fácilmente.
b. Los catéteres de VU deberían colocarse en la vena cava inferior por encima
del nivel del conducto venoso y las venas hepáticas, y por debajo del nivel
de la aurícula derecha.
c. Longitud del catéter: se determina usando un gráfico estandarizado
basado en la distancia entre el ombligo y el hombro o la fórmula de
regresión del peso al nacimiento (PN):
(1) Vía inferior: longitud del catéter de AU (cm) = PN (kg) + 7
(2) Vía superior: longitud del catéter de AU (cm) = [3 × PN (kg)] + 9
(3) Longitud del catéter de VU (cm) = [0,5 × vía superior de AU (cm)] + 1
5. Técnica para la vía de AU (fig. 3.10):
a. Determine la longitud del catéter que se va a insertar para la posición
superior (D6-D9) o inferior (L3-L5).
b. Sujetar al neonato. Mantener su temperatura durante la intervención.
Preparar y cubrir el cordón umbilical y la piel adyacente con técnica
estéril.
c. Lavar el catéter con solución salina estéril antes de la inserción.
Asegurarse de que no hay burbujas de aire en el catéter o la jeringa
unida a él.
d. Colocar una cinta umbilical estéril alrededor de la base del cordón. Cortar
horizontalmente a través del cordón aproximadamente a 1,5-2 cm de la
piel; apretar la ligadura para prevenir hemorragias.
e. Identificar la vena umbilical única, grande y de paredes delgadas, y las
dos arterias más pequeñas y con pared más gruesa. Utilizar la punta de
una pinza abierta y curvada para sondar con suavidad y dilatar una arteria.
Utilizar ambos extremos de la pinza cerrada y dilatar la arteria abriendo
gradualmente la pinza.
f. Sujetar el catéter a 1 cm de su punta con pinzas sin dientes e insertar
el catéter en la luz de la arteria. Dirigir la punta hacia los pies y hacer
avanzar el catéter hasta la distancia deseada. No forzarlo. Si se encuen
tra resistencia, probar a aflojar la ligadura umbilical, aplicar presión
continua y suave, o manipular el ángulo del cordón umbilical con la
piel. A menudo no es posible hacer avanzar el catéter por la creación
de un «trayecto luminal falso». Debería salir sangre abundante cuando
el catéter llegue a la arteria ilíaca.

3
FIGURA 3.10
Inserción de un catéter en la arteria umbilical. A, Dilatación de la luz de la arteria um
bilical. B, Inserción del catéter en la arteria umbilical. (Tomado de Dieckmann R, Fiser D,
Selbst S. Pediatric Emergency and Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby, 1997.)
g. Confirmar con una radiografía la posición de la punta del catéter. Fijar el

catéter con suturas a través del cordón, esparadrapo para marcar y un
lazo de esparadrapo. El catéter puede retirarse, pero no introducirse más
una vez roto el campo estéril.
h. Confirmación ecográfica (v. contenido en línea).
i. Vigile posibles complicaciones: palidez o cianosis de las extremidades
inferiores, perforación, trombosis, embolia o infección. Si aparece cual
quier complicación, hay que retirar el catéter.
j. Use líquidos isotónicos con heparina según las normas de cada ins
titución. Nunca emplee líquidos hipoosmolares en la AU.

Capítulo 3 Técnicas 47.e1
h. Confirmación ecográfica.
(1) Se puede usar una sonda curvilínea, lineal o en fase (ecocardiografía).
(2) Es posible confirmar la colocación del catéter venoso umbilical o arterial
alto mediante ecografía. En esta técnica se asume que el paciente pre
senta un situs normal.
(3) Con la sonda colocada por debajo del xifoides, apuntando en dirección
posterior hacia la espalda, y alineada en paralelo con la columna, la sonda
puede dirigirse hacia la vena cava inferior (VCI) o hacia la aorta.
3
(4) Esto puede realizarse inmediatamente después de la colocación de
un catéter umbilical mientras el paciente está cubierto con paños
estériles.
(5) Para visualizar la aorta, la sonda se dirige ligeramente hacia la izquierda
de la línea media del paciente. Aparece más recta que la VCI y es pulsátil.
Un punto importante es que discurre por detrás del corazón a medida que
desciende por debajo del diafragma y posterior al hígado. La colocación
correcta del catéter mostrará a su punta superando a la aorta descen
dente, apareciendo por detrás del hígado y finalizando junto al diafragma
(fig. EC 3.A).
FIGURA EC 3.A
Confirmación ecográfica del catéter de arteria umbilical. En esta proyección longitudinal,
la sonda se orienta en una dirección cefalocaudal, con el borde de avance (LE) apuntan
do hacia la cabeza. Más profundo que el hígado se sitúa la aorta torácica y abdomi
nal (A). Observar la confirmación de la luz del catéter (UAC) en el interior de las paredes
de la aorta y finalizando a la altura del diafragma. (Imagen generada por el Dr. Erik Su
en el Johns Hopkins Hospital.)
6. Técnica para la vía de VU (v. fig. 3.10):

a. Determinar la longitud deseada y siga los pasos de «a» a «d» corres
pondientes a la inserción del catéter de AU.
b. Aislar la vena umbilical de paredes delgadas, limpiar los trombos con
la pinza e insertar el catéter, dirigiendo la punta hacia el hombro dere
cho. Hacer avanzar suavemente el catéter hasta la distancia deseada.
No forzarlo. Si se nota resistencia, probar a aflojar la cinta umbilical,
aplicar presión continua y suave, o manipular el ángulo del cordón
umbilical con la piel. Habitualmente se encuentra resistencia en la
pared abdominal y después en el sistema porta. No perfundir nada
en el hígado.
c. Confirmar con una radiografía la posición de la punta del catéter. Fijar el
catéter como se describe en el apartado «g» sobre la inserción del catéter
de AU.
d. Confirmación ecográfica del catéter de vena umbilical (CVU) (v. contenido
en línea).
un vídeo sobre inserción de vías de VU/AU.
IV. TOMA DE MUESTRAS DE LÍQUIDOS CORPORALES

A. Punción lumbar3,4
1. Indicaciones: análisis del líquido cefalorraquídeo ante sospecha de infec
ción, trastorno inflamatorio o neoplasia maligna, instilación de quimiote
rapia intratecal o medición de la presión de apertura.
2. Complicaciones: dolor local, infección, hemorragia, fugas de líquido
raquídeo, hematoma, cefalea pospunción lumbar, tumor epidérmico
adquirido de la médula espinal (causado por implantación de material
epidérmico en el canal vertebral si no se usa un fiador para la entrada en
la piel).
3. Precauciones y contraindicaciones:
a. Aumento de la presión intracraneal (PIC): antes de la punción lumbar (PL),
realizar un examen del fondo de ojo. Las presencias de edema de pa
pila, hemorragia retiniana o sospecha clínica de PIC elevada deberían
estudiarse y podrían ser contraindicaciones de la intervención. Un des
censo brusco en la presión intrarraquídea debido a la salida rápida de
LCR puede causar una herniación mortal. Si hay que realizar una PL,
proceder con cautela extrema. Es posible que esté indicada una tomo
grafía computarizada (TC) antes de la PL si se sospecha hemorragia
intracraneal, lesión focal tipo masa o aumento de la PIC. Una TC normal
no descarta una PIC elevada, pero habitualmente sí descarta trastornos
que podrían poner al paciente en riesgo de herniación. La decisión de rea
lizar la TC no debería retrasar un tratamiento antibiótico apropiado de es
tar indicado.
b. Diátesis hemorrágica: es deseable un recuento de plaquetas >50.000/mm3
antes de la PL, y la corrección de posibles carencias de factores de la
coagulación minimiza el riesgo de hemorragia y la consiguiente com
presión de la médula o de raíces nerviosas.
c. La infección de la piel suprayacente puede resultar en inoculación de
microorganismos al LCR.

d. Confirmación ecográfica del CVU.

Para visualizar la VCI, la sonda se dirige ligeramente hacia la derecha de
la línea media del paciente. La VCI aparecerá como una estructura lineal
oscura que pasa a través del hígado y accede a la base de la aurícula
derecha cuando cruza el diafragma. La posición correcta identificará
al catéter pasando cefálico a través de la VCI en dirección a la aurícula
derecha, finalizando en su unión (fig. EC 3.B).
3
FIGURA EC 3.B
Confirmación ecográfica del catéter de la vena umbilical. La sonda en esta imagen
está orientada en una dirección cefalocaudal, con el borde de avance (LE) apuntando
hacia la cabeza. El catéter de la vena umbilical (UVC) puede apreciarse como una línea
hiperecoica en la vena cava inferior. Hay que intentar garantizar la continuidad del
catéter en la luz durante la ecografía dinámica. (Imagen generada por el Dr. Erik Su en
el Johns Hopkins Hospital.)

3
FIGURA 3.11
Zona de punción lumbar en sedestación. (Tomado de Dieckmann R, Fiser D, Selbst S.
Pediatric Emergency and Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby, 1997.)
d. Debe posponerse la PL en pacientes inestables y comenzarse el trata

miento apropiado, incluidos antibióticos, si están indicados.
4. Técnica:
a. Aplicar una pomada anestésica local si hay tiempo.
b. Colocar al niño en la posición sentada (fig. 3.11) o decúbito lateral
(fig. 3.12), con flexión de caderas, rodillas y cuello. Mantener alineados
hombros y caderas (perpendiculares a la mesa de exploración en la
posición de decúbito lateral) para evitar rotar la columna. No com
prometer el estado cardiorrespiratorio de un lactante pequeño con la po
sición.
c. Localizar el espacio intervertebral deseado (L3-L4 o L4-L5) dibujando
una línea imaginaria entre la parte superior de ambas crestas ilíacas.
Como alternativa se podría utilizar la ecografía para señalar el espacio
intervertebral (v. contenido en línea).
d. Señalización ecográfica (v. contenido en línea).
e. Preparar la piel de forma estéril. Cubrir de forma conservadora para
permitir la vigilancia del niño. Utilizar una aguja raquídea de 20 a 22 G
con fiador (3,8 a 9 cm dependiendo del tamaño del niño). Las agujas de
menor calibre reducirán la incidencia de cefalea pospunción lumbar y la
fuga de LCR.
f. La piel y el tejido interespinoso pueden anestesiarse con lidocaína al 1%
usando una aguja de 25 G.

d. Señalización ecográfica.
(1) Utilizar la sonda lineal. Antes de preparar al paciente, obtener una proyec
ción transversal de la columna perpendicular a su eje. En la proyección
transversal, identificar la línea media anatómica localizando las apófisis
espinosas. El periostio de la apófisis espinosa aparecerá como una estruc
tura redonda hiperecoica con una sombra oscura posterior. Centrar la
apófisis espinosa en la línea media de la sonda y dibujar una línea en
dirección cefalocaudal en la espalda del paciente para identificar la línea
3
media (fig. EC 3.C).
(2) Rotar la sonda 90º para obtener una proyección longitudinal (sonda
paralela a la columna). Identificar los cuerpos vertebrales y un espacio
intervertebral por encima o por debajo de L4. Dibujar una línea a cada
lado de la piel correlacionada con el espacio (fig. EC 3.D).
(3) La intersección de las líneas señala la zona donde realizar la punción.
El punto de mira formado por las líneas debería dejar limpio el punto de
inserción real (fig. EC 3.E).
(4) La técnica debe proseguir sin movilizar al paciente. A partir de este punto
y hasta la finalización de la técnica, debería procederse a la preparación
del campo.
FIGURA EC 3.C
Proyección ecográfica transversal de la columna lumbar. La apófisis espinosa se señala
en esta imagen ecográfica de la columna lumbar, marcando la línea media anatómica
para una punción lumbar. Debe dibujarse en la piel una línea en dirección cefalocaudal
sobre las apófisis espinosas. (Tomado de Marin J. Novel applications in pediatric emer-
gency ultrasound. Clin Pediatr Emerg Med. 2011;12(1):53-64.)

49.e2 Parte I Asistencia inmediata en pediatría
FIGURA EC 3.D
Proyección ecográfica longitudinal de la columna. Las apófisis espinosas se visualizan
como líneas hiperecoicas (brillantes) con sombras posteriores. Entre las apófisis espi
nosas redondeadas se sitúa el espacio interespinoso, que debería marcarse con una
línea para la técnica. (Tomado de Marin J. Novel applications in pediatric emergency
ultrasound. Clin Pediatr Emerg Med. 2011;12(1):53-64.)
FIGURA EC 3.E
Área lumbar marcada para la punción lumbar. Las líneas dibujadas por las marcas
ecográficas deben formar una cruz en esta imagen. Lo ideal es que haya una zona
libre de marcas en el centro donde se vaya a realizar realmente la punción. (Tomado
de Strony R. Ultrasound-assisted lumbar puncture in obese patients. Crit Care Clin.
2010; 26(4):661-664.)
FIGURA 3.12
Zona de punción lumbar en decúbito lateral. (Tomado de Dieckmann R, Fiser D, Selbst S.
Pediatric Emergency and Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby, 1997.)
g. Puncionar la piel en la línea media, inmediatamente caudal a la apófisis

espinosa palpada, angulando ligeramente en dirección cefálica hacia
el ombligo. Avanzar varios milímetros cada vez y retirar el fiador con
frecuencia para comprobar si sale LCR. Es posible hacer avanzar la
aguja sin el fiador una vez que haya atravesado por completo la piel.
En lactantes pequeños, puede no sentirse el cambio en la resistencia o
«pop» que indica la penetración en la duramadre.
h. Si se encuentra resistencia al principio (pincha en hueso), retirar la
aguja hasta la superficie de la piel y redirigir ligeramente su ángulo de
entrada.
i. Enviar el LCR para los estudios apropiados (v. cap. 27 para los valores
normales). Enviar el primer tubo para cultivo y tinción de Gram, el se
gundo para determinar las concentraciones de glucosa y proteínas, y el
último para recuento de células y fórmula leucocítica. Es posible obtener
un tubo más para cultivos víricos, reacción en cadena de la polimera
sa (PCR) o estudios metabólicos del LCR si está indicado. En caso de
sospecha de hemorragia subaracnoidea o perforación traumática, enviar
el primer y el cuarto tubos para recuento de células, y pedir al laboratorio
que examine el LCR en busca de xantocromía.
j. La medición precisa de la presión del LCR solo puede hacerse con el
paciente tranquilo en decúbito lateral en posición no flexionada. En
sedestación no es una medición fiable. Una vez que el líquido esté
fluyendo libremente, acoplar el manómetro y medir la presión del
LCR. La presión de apertura se registra como el valor al cual el LCR
es continuo.
un vídeo sobre punciones lumbares.

B. Descompresión con aguja, inserción de tubo torácico y toracocentesis3,6

1. Indicaciones: evacuación de neumotórax, hemotórax, quilotórax, derra
mes pleurales grandes o empiemas, con fines diagnósticos o terapéu
ticos.
2. Complicaciones: infección, hemorragia, neumotórax, hemotórax, contusión
o laceración pulmonar, punción del diafragma, bazo o hígado, fístula
broncopleural.
3. Técnica: descompresión con aguja.
3
a. Preparar y cubrir la piel con la mayor esterilidad posible, ya que a
menudo esta técnica se realiza en una situación urgente. La esterilidad
es crucial.
b. Insertar un angiocatéter de gran calibre (14-22 G, según el tamaño del
paciente) en el segundo espacio intercostal anterior a la altura de la línea
clavicular media. Insertar la aguja sobre la cara superior del reborde costal
para evitar las estructuras neurovasculares.
c. Cuando se entra en el espacio pleural, retirar la aguja y conectar una llave
de tres pasos y jeringa, y aspirar aire. La llave se emplea para detener el
flujo de aire a través del catéter una vez que se ha logrado la evacuación
suficiente.
d. Sigue siendo necesaria la inserción posterior de un tubo de tórax para
que siga saliendo aire. Es aconsejable no evacuar del todo el tórax antes
de colocar un tubo de tórax para evitar lesiones pleurales.
trar un vídeo sobre la descompresión con aguja de un neumotórax
espontáneo.
5. Técnica (fig. 3.13): inserción de tubo torácico.
a. Véanse los tamaños del tubo torácico en el interior de la portada.
b. Coloque al niño en decúbito supino o con el lado afectado hacia arriba y
el brazo sujeto por encima de la cabeza.
c. El punto de entrada está del tercer al quinto espacio intercostal en la línea
axilar media a anterior, habitualmente a la altura del pezón (evite el tejido
mamario).
d. Preparar y cubrir de forma estéril.
e. El paciente puede requerir sedación (v. cap. 6). Infiltrar con lidocaína al
1% la piel, el tejido subcutáneo, el periostio de la costilla, los músculos
de la pared torácica y la pleura.
f. Realizar una incisión estéril de 1 a 3 cm un espacio intercostal por debajo
del punto de inserción elegido y, con unas pinzas hemostáticas, hacer una
disección roma a través de las capas de tejido hasta alcanzar la porción
superior de la costilla, evitando el paquete neurovascular en la porción in
ferior de la costilla.
g. Presionar las pinzas hemostáticas sobre la parte superior de la costilla,
a través de la pleura y hacia al interior del espacio pleural. Penetrar con
cautela en el espacio pleural no más de 1 cm. Extender las pinzas hemos
táticas para abrirlo, colocar el tubo torácico en la pinza y guíelo a través
del punto de entrada hasta la distancia deseada.
h. Para un neumotórax, insertar el tubo anteriormente hacia el vértice. En
caso de derrame pleural, dirigir el tubo hacia abajo y hacia atrás.
i. Fijar el tubo torácico con suturas, en primer lugar haciendo una
«bolsa de tabaco» de sutura continua rodeando aproximadamente un

FIGURA 3.13
Técnica para la inserción del tubo de tórax. 6.ª C, sexta costilla; EIC, espacio intercostal;
NV, neurovascular. (Modificado de Fleisher G, Ludwig S. Pediatric Emergency Medicine.
3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2000.)
centímetro cuadrado alrededor del punto de inserción. Esta sutura se

coloca de modo que la misma longitud de la sutura emerge por la zona
de entrada y de salida de la misma. La bolsa de tabaco se aprieta con
un nudo quirúrgico en la piel. A continuación, enrollar los extremos
libres de las suturas varias veces alrededor del tubo en direcciones
opuestas, atándolos después de haber hecho al menos unas 7 vueltas
para formar un patrón entrelazado o en «zapatilla de bailarina» en el
tubo. Asegurarse de que las vueltas están cerca unas de las otras y
tensar alrededor del punto de inserción, cerca de donde el tubo de
drenaje penetra en la piel. Esto mejora la retención del tubo en caso
de que se tirase de él accidentalmente. Se recomienda realizar un
anclaje adicional, fijando con esparadrapo el tubo de tórax al pecho
varios centímetros más abajo del punto de inserción en el costado
del paciente.
j. Acoplar un sistema de drenaje con 20-30 cmH2O de presión o un sello
de agua.
k. Cubrir el punto de inserción con un apósito oclusivo estéril con una gasa
con vaselina.
l. Confirmar la posición y el funcionamiento con una radiografía de tórax.
un vídeo sobre inserción de tubos de tórax.
7. Técnica: toracocentesis (fig. 3.14).
a. Confirmar la presencia de líquido en el espacio pleural mediante explo
ración clínica y radiografías o ecografía.
3
FIGURA 3.14
Toracocentesis. EIC, espacio intercostal. (Modificado de Fleisher G, Ludwig S. Pediatric
Emergency Medicine. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2000.)
(1) Puede usarse una sonda curvilínea o lineal.

(2) Proceder con la preparación del paciente y del campo estéril para el
procedimiento normal descrito.
(3) Colocar la sonda en el interior de una funda estéril.
(4) Colocar la sonda paralela a la columna del hemitórax afectado por
debajo de la axila o de la escápula dependiendo de la posición del
paciente. Empezando en la parte inferior de las costillas inferiores,
desplazar la sonda en dirección cefálica hasta visualizar el derrame
pleural. Aparecerá oscuro, mientras que el tejido pulmonar apare
cerá brillante (fig. 3.15). La confirmación del espacio del derrame
puede realizarse con la sonda colocada paralela dentro del espacio
intercostal para eliminar los efectos de oscuridad generados por las
costillas.
(5) Identificar el espacio costal idóneo para la toracocentesis basándose
en la distancia desde el tejido pulmonar y otras estructuras y la zona
señalada. Asegurarse de que el diafragma (una línea hiperecoica
FIGURA 3.15
Ecografía de un derrame pleural. Proyección longitudinal del tórax demostrando un
derrame pleural del lado derecho. La colección líquida oscura es el derrame pleural;
en la base de la imagen se visualiza al pulmón atelectásico a mayor profundidad que
el derrame. También se observan y se etiquetan el diafragma y el hígado. Hay que te
ner cuidado para elegir un espacio costal que evite al diafragma en movimiento y
una bolsa grande de líquido pleural que evite al tejido pulmonar. (Tomado de
Broder J. Diagnostic Imaging for the Emergency Physician. Philadelphia: Elsevier
2011;185-296.)
brillante que se mueve con la respiración en la ecografía) no se des

plaza dentro del área que va a instrumentarse durante la respiración
antes de elegir el punto de inserción.
(6) Esta zona puede marcarse para realizar la inserción más tarde. Una
variante de este proceso consiste en identificar el punto previo a la
preparación y la colocación de los paños. Si la marca se realiza antes
de colocar los paños estériles, el paciente no debería moverse an
tes de introducir la aguja.
(7) La técnica se realiza a continuación insertando la aguja, como se
describe más adelante.
b. Si es posible, colocar al niño en sedestación apoyado sobre la mesa; de
no ser así, en decúbito supino.
c. El punto de entrada suele estar en el séptimo espacio intercostal y la línea
axilar posterior.
d. Preparar y cubrir la zona de forma estéril.
e. Anestesiar la piel, tejido subcutáneo, periostio de la costilla, pared torácica
y pleura con lidocaína al 1%.
f. Avanzar un catéter i.v. de calibre 18-22 G o una aguja de gran calibre
unida a una jeringa hacia la costilla, y después «pasar o acabalgar» por
la cara superior al interior del espacio pleural al mismo tiempo que se
aplica una presión negativa continua; a menudo se genera una sensación

de crujidos. Tener cuidado de no entrar demasiado en la cavidad pleural.

Si se emplea un catéter i.v o de drenaje (con guía metálica de Seldinger),
el catéter blando puede hacerse avanzar al espacio pleural, dirigiéndolo
hacia la columna del paciente.
g. Acoplar la jeringa y la llave de tres vías para sacar líquido para estudios
diagnósticos y por motivos terapéuticos (v. cap. 27 para la evaluación del
líquido pleural).
h. Una vez retirada la aguja o el catéter, colocar un apósito oclusivo sobre
3
la zona y realizar una radiografía de tórax para descartar neumotórax.
un vídeo sobre toracocentesis.
C. Pericardiocentesis3,6
1. Indicaciones: obtención de líquido pericárdico urgentemente en el
taponamiento cardíaco o con fines diagnósticos o terapéuticos no
urgentes.
2. Complicaciones: hemorragia, infección, punción miocárdica, arritmia
cardíaca, hemopericardio o neumopericardio, neumotórax, hemotórax,
parada cardíaca, fallecimiento.
a. A menos que esté contraindicado, administre sedación y/o analgesia al
paciente. Vigilar el electrocardiograma (ECG).
b. A veces se utiliza la ecografía para visualizar un derrame pericárdico con
el fin de planificar una pericardiocentesis no urgente. Normalmente se
utilizará la proyección de cuatro cámaras apical. Los detalles sobre la uti
lización de la ecografía para esta técnica se escapan del propósito de este
texto.
c. Colocar al paciente en un ángulo de 30° (Trendelenburg inverso). Sujetar
al paciente.
d. Preparar y cubrir el área de punción de forma estéril. No es necesario
cubrir la parte superior del tórax, puede tapar referencias importantes.
e. Anestesiar el área de punción con lidocaína al 1%.
f. Insertar una aguja de 18 o 20 G inmediatamente a la izquierda de la
apófisis xifoides, 1 cm por debajo de la costilla inferior en un ángulo de
unos 45° respecto a la piel. A veces se dispone de un ECG estéril que
puede acoplarse la monitorizar la posición de la aguja. La aguja debería
avanzar hacia el hombro izquierdo del paciente.
g. Al mismo tiempo que se aspira suavemente, avanzar la aguja hacia

el hombro izquierdo del paciente hasta obtener líquido pericárdico.
Vigilar en el ECG cualquier cambio que sugiera la penetración del
miocardio.
h. Sacar el líquido despacio y con suavidad. La retirada rápida del líquido
pericárdico puede dar lugar a shock o insuficiencia miocárdica.
i. Enviar el líquido al laboratorio para los análisis adecuados (v. cap. 27).
j. En situaciones no urgentes, lo mejor es realizar la pericardiocentesis con
guía ecográfica.
un vídeo sobre pericardiocentesis.
D. Paracentesis4
1. Indicaciones: extracción percutánea de líquido intraperitoneal con fines
diagnósticos o terapéuticos.

FIGURA 3.16
Inserción de la aguja para pericardiocentesis en la unión del xifoides y el reborde costal
izquierdo dirigiéndose hacia el hombro izquierdo. (Modificado de Brundage SI, Scott BG,
Karmy-Jones R, et al. Pericardiocentesis and pericardial window. En: Shoemaker WC,
Velmahos BC, Demetriades D, eds. Procedures and Monitoring for the Critically Ill. Phila
delphia: Saunders, 2002. p. 57.)
2. Complicaciones: hemorragia, infección, punción de vísceras.

3. Precauciones:
a. No extraer una gran cantidad de líquido con demasiada rapidez; puede
producirse hipovolemia e hipotensión por los desplazamientos bruscos
de líquidos.
b. Evitar las cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas; las adhe
rencias intestinales localizadas aumentan la probabilidad de penetrar
una víscera en esas áreas.
c. La vejiga urinaria debería estar vacía para evitar la perforación.
d. Nunca realizar la paracentesis a través de un área de celulitis.
e. La inserción debe realizarse en la línea media por debajo del ombligo o
lateral a los músculos rectos del abdomen para no perforar las arterias
epigástricas inferiores.
3
FIGURA 3.17
Ecografía de ascitis para paracentesis abdominal. Esta proyección del abdomen
demuestra la presencia de ascitis (negro) con asas de intestino más profundas. Hay
que tener cuidado para garantizar la existencia de una distancia adecuada entre la
pared intestinal y la pared abdominal antes de marcar la zona para la paracentesis.
(Tomado de Hatch, N, Wu, T. Advanced ultrasound procedures. Crit Care Clin.
2014;30[2]. 309-325.)
4. Técnica:
a. Preparar y cubrir el abdomen con paños estériles.
b. Con el paciente recostado, colocar una sonda ecográfica lineal o curvilínea
en la zona en la que vaya a realizar la punción, en la línea media, en el
cuadrante inferior derecho o izquierdo.
(1) Identificar una bolsa de ascitis, que aparecerá oscura (fig. 3.17).
(2) Asegurar una distancia mínima de 2 cm entre el intestino y la pared

peritoneal.
(3) Buscar los vasos epigástricos inferiores a lo largo de la pared peri
toneal. Los más experimentados, con conocimientos de imagen
Doppler, pueden usar esta modalidad para identificarlos. Estos
vasos deberían evitarse u suelen discurrir a lo largo de los márgenes
laterales de los músculos rectos del abdomen. Por lo tanto, suelen
ser más fáciles de identificar con la sonda, orientada transversal
mente a la columna.
(4) Señalar el punto de punción y continuar con la paracentesis como se
describe más adelante.
c. Anestesiar el punto de punción con lidocaína al 1%.
d. Con el paciente semitumbado, sentado o en decúbito lateral, insertar un
catéter i.v. de 16 a 22 G unido a una jeringa en la zona marcada. Si no se
dispone de ecógrafo, insertar la aguja en la línea media, 2 cm por debajo
del ombligo. En neonatos, insertarla inmediatamente lateral al músculo

recto en el cuadrante inferior derecho o izquierdo, unos pocos centímetros
por encima del ligamento inguinal.
e. Con dirección cefálica, insertar la aguja en un ángulo de 45° mientras
que la otra mano se tira de la piel en dirección caudal hasta penetrar en
la cavidad peritoneal. Esto crea un «trayecto en Z» cuando se libera la
piel y se retira la aguja. Aplicar presión negativa continua.
f. Una vez que aparezca líquido en la jeringa, retirar la aguja introductora
y dejar colocado el catéter. Acoplar una llave de tres vías y aspirar lenta
mente hasta obtener una cantidad de líquido adecuada para estudios o
como alivio sintomático.
g. Si, al entrar en la cavidad peritoneal, se aspira aire, retirar la aguja inme
diatamente. El aire aspirado indica que se ha penetrado en una víscera
hueca, especialmente si el paciente no presenta un neumoperitoneo. (Por
lo general, la penetración en una víscera hueca durante la paracentesis
no suele provocar complicaciones.) Repetir la paracentesis con material
estéril. La aspiración de sangre rojo brillante es sospechosa de punción
arterial. El tratamiento del hemoperitoneo en esta población de pacientes
puede generar una urgencia quirúrgica si las constantes vitales muestran
inestabilidad.
h. Enviar el líquido al laboratorio para realizar los análisis pertinentes
(v. cap. 27).
un vídeo sobre paracentesis.
E. Sondaje urinario4
1. Indicaciones: obtención de orina para análisis y cultivo estéril, y con el fin
de vigilar con precisión el estado de hidratación.
2. Complicaciones: hematuria, infección, traumatismos de uretra o vejiga,
nudo intravesical de la sonda (muy infrecuente).
3. Precaución: el sondaje está contraindicado en las fracturas pélvicas,
traumatismos uretrales conocidos o presencia de sangre en el meato.
4. Técnica:
a. El lactante/niño no debería haber miccionado 1 h antes del sondaje.
b. Preparar el meato uretral con técnica estéril.
c. En varones, traccionar suavemente el pene para enderezar la uretra. En
lactantes no circuncidados, exponer el meato con una retracción ligera
de la piel. Solo hay que retraer el prepucio lo necesario para visualizar el
meato.
d. En las niñas, puede que sea difícil ver el orificio uretral, pero suele estar
inmediatamente por delante de la apertura vaginal.
e. Inserte suavemente una sonda lubricada en la uretra. Hacer avanzar la
sonda despacio hasta encontrarse con la resistencia del esfínter externo.
Una presión continua vencerá esta resistencia, y la sonda llegará a la
vejiga. Solo se necesitan unos centímetros de avance para alcanzar
la vejiga en las niñas. En los niños, insertar unos pocos centímetros más
que el fuste del pene.

f. Retirar cuidadosamente la sonda una vez obtenida la muestra y limpiar

la piel con yodo.
g. Si se inserta una sonda urinaria permanente, inflar el globo con agua
estéril o con suero fisiológico, como se indica en el bulbo, a continuación
conectar la sonda al sistema de drenaje unido a una bolsa urinaria. Fijar
la sonda a la parte interna del muslo.
trar un vídeo sobre sondaje de la uretra masculina y sondaje de la uretra
3
femenina.
F. Punción vesical suprapúbica3

1. Indicaciones: obtención estéril de orina para análisis y cultivo en niños
menores de 2 años (no se recomienda en niños con anomalías del
aparato genitourinario, obstrucción intestinal o coagulopatía). Esta
técnica evita el paso por la uretra distal, minimizando así el riesgo de
contaminación.
2. Complicaciones: infección (celulitis), hematuria (habitualmente micros
cópica), perforación intestinal.
a. Puede aplicarse una presión rectal anterior en las niñas o presión suave
sobre el pene en los niños para impedir la micción durante la técnica. El
paciente no debería haber orinado 1 h antes.
b. Sujetar al lactante en decúbito supino, con las piernas en posición de
batracio. Preparar el área suprapúbica de forma estéril.
c. El punto de punción está a 1-2 cm por encima de la sínfisis del pubis en
la línea media. Utilizar una jeringa con aguja de 2,5 cm y 22 G, y puncione
en un ángulo de 10-20° con la perpendicular, en dirección ligeramente
caudal.
d. Guía ecográfica (v. contenido en línea).
e. Aspirar ligeramente mientras penetra la aguja hasta que entre orina en la
jeringa. La aguja no debe introducirse más de 3 cm. Aspirar la orina con
suavidad.
f. Retirar la aguja, limpiar la piel con yodo y aplicar un vendaje estéril.
un vídeo sobre la punción vesical suprapúbica.
G. Artrocentesis de rodilla3
1. Indicaciones: evaluación de líquido para diagnóstico de enfermedades

infecciosas, inflamatorias y cristalinas, y para la extracción de líquido para
aliviar dolor y/o limitación funcional.
2. Contraindicaciones: diátesis hemorrágica, fractura local, infección de la
piel que la cubre.
3. Complicaciones: dolor, hemorragia, infección.
4. Técnica: colocar al niño en decúbito supino sobre la camilla de
exploración con la rodilla completamente extendida, colocando un
rodillo almohadillado bajo la rodilla como apoyo en caso de que no
pueda extenderla por completo. Puede realizarse un abordaje lateral

d. Guía ecográfica.
La ecografía se puede usar para visualizar la vejiga urinaria para esta
técnica del modo siguiente: usar una sonda curvilínea o lineal. Colocar
la sonda en posición transveral en la línea media del hemiabdomen
inferior para localizar la vejiga. La vejiga es una estructura situada en la
línea media con un centro oscuro y márgenes brillantes. Suele tener una
forma redondeada, aunque también puede adoptar una forma esférica,
piramidal o incluso cuboidea (fig. EC 3.F).
3
(1) La vejiga puede estar vacía, sin una cavidad oscura. Si no se aprecia
una estructura clara, administre líquidos y reevalúe en 30 minutos. Esta
técnica también se puede usar para la evaluación de los pacientes anúri
cos, para distinguir entre una disminución de producción de orina y una
retención urinaria. También es útil en el caso de pacientes con una sonda
urinaria, ya que esta última suele ser visible. En caso de visualizarla y de
que la vejiga tenga orina a su alrededor, es probable que la sonda esté
funcionando mal.
(2) La aspiración puede realizarse después de señalar el punto de punción
con el ecógrafo, procediendo con la preparación y los campos estériles
para realizar la punción.
FIGURA EC 3.F
Ecografía de la vejiga. En esta proyección transversal de la línea media de la pelvis, la
vejiga aparece negra (anecoica) y cuboidea en la línea media. Este es el aspecto típico
de una vejiga llena en la ecografía, aunque la forma puede variar. (Tomado de Leeson K,
Leeson B. Pediatric ultrasound: applications in the emergency department. Emerg Med
Clin North Am.2013;31(3):809-829.)

FIGURA 3.18
Puntos de referencia para la punción suprapúbica de la vejiga. (Tomado de Dieckmann R,
Fiser D, Selbst S. Pediatric Emergency and Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby,
1997.)
o medial, prefiriéndose el primero para evitar así el músculo vasto

interno. El punto de punción debe localizarse en el margen posterior
de la rótula en ambos casos. Preparar la piel que recubre a la rodi
lla de forma estéril, y una vez limpia, anestesiar la piel con lidocaína
al 1% y una aguja de calibre fino. A continuación, perforar la piel
con una aguja del calibre 18 G acoplada a una jeringa, dirigiéndola con
un ángulo de 10-20° en dirección caudal, y avanzar aspirando conti
nuamente hasta que fluya líquido, lo que indicará que se ha entrado
3
en el espacio articular. En los derrames grandes pueden necesi
tarse varias jeringas para acceder a las bolsas de líquido. Una vez
finalizada, retirar la aguja y tapar la herida con un apósito de gasa
estéril. El líquido sinovial puede enviarse al laboratorio para los estu
dios pertinentes.
un vídeo sobre artrocentesis de rodilla.
H. Aspirado de tejidos blandos9

1. Indicaciones: celulitis que no responde al tratamiento habitual inicial,
celulitis o abscesos recidivantes, pacientes inmunodeprimidos en los
que es necesario determinar el microorganismo y puede influir sobre el
tratamiento antimicrobiano.
2. Complicaciones: dolor, infección, hemorragia.
3. Técnica:
a. Seleccionar la zona de aspiración en el punto de máxima inflamación (es
más probable que la obtención del microorganismo causal sea mayor aquí
que en el borde de avance del eritema o en el centro)9.
b. Limpiar la zona de forma estéril.
c. La anestesia local con lidocaína al 1% es opcional.
d. Cargar una jeringa de tuberculina con 0,1-0,2 ml de salino estéril no
bacteriostático y acoplar la aguja.
e. Con una aguja de 18 o 20 G (22 G en la celulitis facial), penetrar hasta
la profundidad adecuada y aplicar presión negativa mientras retira la
aguja.
f. Enviar el líquido aspirado para tinción de Gram y cultivos. Si no se obtiene
líquido, es posible sembrar la aguja en una placa de agar. Considerar las
tinciones para hongos y bacilos acidorresistentes (BAR) en pacientes
inmunodeprimidos.
I. Incisión y drenaje (ID) de abscesos3

1. Indicaciones: drenaje diagnóstico y terapéutico de abscesos de partes
blandas.
2. Complicaciones: drenaje inadecuado de un absceso, lesión tisular local,
dolor, formación de cicatrices, y en raras ocasiones, formación de fístulas.
Considerar una evaluación quirúrgica especializada para los abscesos
en áreas sensibles desde el punto de vista estético o anatómico, como la
cara, las mamas o la región anogenital.
3. Identificación ecográfica: la ecografía se puede usar para distinguir una
celulitis de un absceso.

a. Usar una sonda lineal y colocar la sonda sobre la zona de interés,

realizando un barrido sistemático para examinar la totalidad de dicha
área.
b. Características de la celulitis en la ecografía.
(1) Edema aumentado, el tejido puede aparecer ligeramente más oscuro
y tendrá sus márgenes distorsionados y poco definidos.
(2) Las zonas pueden tener un aspecto «adoquinado» causado por el
edema (fig. 3.19).
c. Características del absceso.
(1) Colección de líquido oscura, separada del tejido circundante
(v. fig. 3.19).
(2) A menudo con una forma redonda u ovalada.
4. Técnica: considerar la idoneidad de una sedación basándose en la
tolerancia prevista del niño y la localización/tamaño/complejidad del
absceso. Anestesiar la epidermis superficial con una crema anestésica
tópica. Preparar y cubrir la piel de forma estéril, y una vez limpia, anes
tesiar la zona con lidocaína al 1% y una aguja de pequeño calibre,
realizando en primer lugar un bloqueo de campo circunferencial del
absceso, seguido de la inyección directa del punto de incisión planeado.
Realizar una incisión de la piel que recubre el absceso, profundizando
hasta la fascia superficial con un bisturí colocado en paralelo al pliegue
natural de la piel, en caso de existir. Con una pinza de mosquito,
ensanchar y profundizar la incisión de forma roma para romper las
FIGURA 3.19
Características ecográficas de la celulitis y los abscesos de partes blandas. A, La celulitis
se caracteriza por tejido brillante (hiperecoico) debido a edema e inflamación en el tejido.

3
B
C
FIGURA 3.19, (cont.)
B, Esta imagen demuestra el aspecto clásico «adoquinado» que es un hallazgo eco
gráfico tardío en la celulitis. C, Una estructura negra (anecoica) redondeada se observa
en el tejido blando, lo cual es característico de un absceso de partes blandas. Algunos
abscesos pueden aparecer de color gris oscuro dependiendo de las características del
líquido presente en el interior del absceso. (Tomado de Leeson K, Leeson B. Pediatric
ultrasound: applications in the emergency department. Emerg Med Clin North Am.
2013;31(3):809-829.)

colecciones de líquido tabicadas o loculadas. Irrigar enérgicamente la

herida con SF estéril para mejorar la eliminación del material purulento.
Si se desea, se puede introducir una tira de taponamiento estéril en
el interior de la herida con el mosquito, asegurándose de rellenarla de
fuera a dentro sin sobrecargarla. Dejar fuera de la herida un extremo
de unos 2 a 3 cm para facilitar su posterior extracción y tapar la herida
con un apósito absorbente. El material de taponamiento debe retirarse
en 1-2 días con un mínimo de cambios de apósitos diarios hasta su
cicatrización.
un vídeo sobre incisión y drenaje.
V. VACUNACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS4

NOTA: consultar en el capítulo 16, «inmunoprofilaxis», y en el capítulo 29,
«dosificación farmacológica», las vacunas y los medicamentos relevantes
y sus vías de administración apropiadas.
A. Inyecciones subcutáneas
1. Indicaciones: vacunas y otros medicamentos.
2. Complicaciones: hemorragia, infección, reacción alérgica, lipohipertrofia
o lipoatrofia con las inyecciones repetidas.
3. Técnica:
a. Localizar el punto de inyección: cara superoexterna del brazo o cara
externa de la parte superior del muslo.
b. Limpiar la piel con alcohol.
c. Insertar una aguja de 1,25 cm del calibre 25 o 27 G en la capa subcutánea
en un ángulo de 45° con la piel. Aspirar por si hubiera sangre e inyectar
a continuación el compuesto.
B. Inyecciones intramusculares
1. Indicaciones: vacunas y otros medicamentos.
2. Complicaciones: hemorragia, infección, reacción alérgica, lesión de ner
vios.
3. Precauciones:
a. Evitar las inyecciones intramusculares (i.m.) en niños con trastornos
hemorrágicos o trombocitopenia.
b. Volumen máximo: 0,5 ml en lactantes pequeños, 1 ml en lactantes mayo
res, 2 ml en escolares y 3 ml en adolescentes.
4. Técnica:
a. Localizar el punto de inyección: cara anterolateral de la parte superior
del músculo (músculo vasto lateral) en niños más pequeños o cara
externa de la parte superior del brazo (deltoides) en los más mayores.
La región glútea dorsal se usa menos por el riesgo de lesión nerviosa
o vascular. Para encontrar la región glútea ventral, hay que imaginar
un triángulo colocando el dedo índice en la espina ilíaca anterior, y el
dedo medio en la zona más superior de la cresta ilíaca. La inyección
debe realizarse en la mitad del triángulo formado por los dos dedos y
la cresta ilíaca.
b. Limpiar la piel con alcohol.

c. Pellizcar el músculo con la mano libre e insertar una aguja de 2,5 cm del
calibre 23 o 25 G hasta que su base esté al nivel de la superficie cutánea.
En el caso de los músculos deltoides y glúteo ventral, la aguja debe dis
currir perpendicular a la piel. En la cara anterolateral del muslo, la aguja
debe estar a 45° del eje longitudinal del muslo. Aspirar por si hubiera
sangre, después inyectar el medicamento.
VI. REPARACIÓN BÁSICA DE LACERACIONES3
3
A. Suturas
1. Técnicas de sutura básicas (fig. 3.20):
a. Discontinua simple: cierre básico de la mayoría de heridas no com
plicadas.
b. De colchonero horizontal: consigue la eversión de los bordes de la herida.
c. De colchonero vertical: para lograr más solidez en áreas de piel gruesa o
con movimiento cutáneo; consigue la eversión de los bordes de la herida.
d. Intradérmica continua: para cierres estéticos.
e. Dérmica profunda: para acercar porciones de la herida más profundas
con suturas que se disuelven espontáneamente, con el fin de aproximar
y cerrar las superficies superficiales.
2. Procedimiento:
a. Véase en la tabla 3.1 el material de sutura, el tamaño y el tiempo que
debe transcurrir hasta quitarlas.
b. NOTA: las laceraciones de cara, labios, manos, genitales, boca o área
periorbitaria pueden requerir consultar al especialista. Lo ideal es que las
laceraciones con más riesgo de infección (áreas con irrigación sanguínea
escasa, heridas contaminadas/por aplastamiento) se suturen en las
primeras 6 h. Las heridas limpias en áreas estéticamente importantes
pueden cerrarse hasta 24 h después de producirse en ausencia de
contaminación importante o desvitalización. Por lo general, las heridas
por mordedura no deben suturarse, excepto en áreas de alta relevancia
estética (cara). Cuanto más tiempo se dejen las suturas colocadas,
mayor será la cicatrización y el potencial de infección. Las suturas de
áreas estéticas deben retirarse en cuanto sea posible. Las suturas
de áreas sometidas a gran tensión (p. ej., superficies extensoras) tienen
que permanecer más tiempo.
c. Preparar al niño para la intervención con la sedación, analgesia y sujeción
apropiadas.
d. Anestesiar la herida con anestésico tópico o lidocaína mezclada con
bicarbonato (con o sin adrenalina), inyectando el anestésico en el tejido
subcutáneo (v. «Formulario»).
e. Lavar a chorro la herida con cantidades abundantes de SF estéril. Usar
al menos 100 ml por cada centímetro de herida. Este es el paso más
importante para prevenir la infección.
f. Preparar y cubrir al paciente para asegurar una técnica estéril.
g. Desbridar la herida si estuviese indicado. Buscar cuerpos extraños en
caso necesario. Considerar realizar una radiografía si en el mecanismo
lesional intervino un cuerpo extraño radiopaco.
h. Seleccionar el tipo de sutura para el cierre percutáneo (v. tabla 3.1).

FIGURA 3.20
Tipos de suturas. (A) Discontinua simple. (B) De colchonero vertical. (C) De colchonero
horizontal. (D) Dérmica profunda. (Modificado de Srivastava D, Taylor RS. Suturing
Technique and Other Closure Materials. In: Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM, et al.,
eds. Surgery of the Skin. 3rd ed. Elsevier: Philadelphia, PA; 2015:193-213.)

TABLA 3.1
RECOMENDACIONES SOBRE MATERIAL DE SUTURA, SU TAMAÑO Y SU RETIRADA
Monofilamento* Reabsorbible†
Región del (para laceraciones (para laceraciones
organismo superficiales) profundas) Duración (días)
Cuero cabelludo 5-0 o 4-0 4-0 5-7
Cara 6-0 5-0 3-5
Párpados 7-0 o 6-0 - 3-5
3
Cejas 6-0 o 5-0 5-0 3-5
Tronco 5-0 o 4-0 3-0 5-7
Extremidades 5-0 o 4-0 4-0 7-10
Superficies articulares 4-0 - 10-14
Manos 5-0 5-0 7
Planta del pie 4-0 o 3-0 4-0 7-10
*Ejemplos de suturas monofilamento no reabsorbibles: nailon, polipropileno. Son útiles para la capa más externa de la
piel. Utilice 4-5 pasadas por cada nudo. El polipropileno es una buena opción para el cuero cabelludo y las cejas.
†
Ejemplos de suturas reabsorbibles: ácido poliglicólico y poliglactina 910 (Vicryl). Son útiles para capas subcuticulares,
más profundas.
i. Emparejar las capas de tejidos lesionados. Con cuidado, igualar la profun

didad del tejido que se toma en cado lado de la herida al suturar. Tomar
porciones iguales a ambos lados. Aplicar una ligera presión con el pulgar
en el borde de la herida cuando la aguja penetra en el lado contrario. Tirar
de la sutura para aproximar los bordes, pero evitar que quede demasiado
apretada para prevenir la necrosis tisular. En áreas delicadas, las suturas
deberían estar separadas por unos 2 mm y a 2 mm del borde de la herida.
Es aceptable tomar porciones más profundas allí donde la estética sea
menos importante3.
j. Una vez completa la sutura, aplicar antibiótico tópico y un apósito estéril.
Si la laceración está en la proximidad de una articulación, una férula de
la zona afectada con el fin de limitar el movimiento suele acelerar la ci
catrización y previene la dehiscencia de la herida.
k. Revisar las heridas a las 48 y 72 h si su viabilidad es dudosa, la herida fue
vendada o se prescribieron antibióticos profilácticos al paciente. Cambiar
el apósito en la revisión.
l. Para las laceraciones de las manos, solo cerrar la piel; no usar puntos
subcutáneos. Elevar e inmovilizarla mano. Considerar consultar a un
especialista en mano o cirugía plástica.
m. Valorar si el niño precisa profilaxis antitetánica (v. cap. 16, tabla 16.3,
para las recomendaciones).
un vídeo sobre reparación básica de laceraciones.
B. Grapas cutáneas
1. Indicaciones:
a. Es la mejor técnica para el cuero cabelludo, tronco, extremidades.
b. Su aplicación es más rápida que la sutura, pero su retirada es más dolorosa.
c. Menor tasa de infecciones de la herida.

2. Contraindicaciones:
a. No usarlas en áreas que requieren un resultado estético perfecto.
b. Evitarlas en pacientes que precisen resonancia magnética (RM) o tomo
grafía computarizada (TC).
3. Técnica:
a. Aplicar anestésico local como anteriormente. La inyección de lidocaína
no se utiliza de rutina al usar grapas.
b. Limpiar e irrigar la herida como en el caso de las suturas.
c. Aproximar los bordes de la herida y presionar con fuerza la grapadora
contra la piel en el centro de los bordes aproximados, y disparar la
grapadora.
d. Aplicar una pomada antibiótica y un vendaje estéril.
e. Se mantienen el mismo tiempo que las suturas (v. tabla 3.1).
f. Para retirarlas, utilizar un quitagrapas.
C. Adhesivos tisulares10
1. Indicaciones:
a. Laceraciones superficiales con bordes limpios.
b. Resultados estéticos excelentes, aplicación sencilla y menor ansiedad del
paciente.
c. Tasas más bajas de infección de heridas.
2. Contraindicaciones:
a. No usarlos en áreas sometidas a gran tensión (p. ej., manos, articula
ciones).
b. Precaución en áreas cercanas al ojo o sobre zonas con vello, como en las
cejas.
3. Técnica:
a. Conseguir la hemostasia mediante presión y limpie la herida como se
describió anteriormente.
b. Mantener unidos los bordes de la herida.
c. Aplicar el adhesivo gota a gota a lo largo de la superficie de la herida,
evitando que llegue al interior. Mantenerlo allí durante 20-30 s.
d. Si la herida no está bien alineada, retirar el adhesivo con pinzas y volver
a aplicarlo. La vaselina o una sustancia similar puede facilitar la retirada
del adhesivo cutáneo.
e. El adhesivo se desprenderá tras 7-10 días.
f. No deben aplicarse pomadas antibióticas u otras cremas/lociones al adhe
sivo, ya que pueden provocar que el pegamento se afloje prematuramente,
con la consiguiente dehiscencia de la herida.
VII. TÉCNICAS MUSCULOESQUELÉTICAS

A. Férulas básicas3
1. Indicaciones: estabilización a corto plazo de lesiones de las extremida
des mientras va acomodándose la tumefacción asociada a las lesiones
agudas.
2. Complicaciones: úlceras de presión, dermatitis, alteraciones neurovas
culares.

3. Técnica:
a. Determinar el tipo de férula necesaria.
b. Medir y cortar la fibra de vidrio o yeso a la longitud apropiada. Si se utiliza
yeso, las férulas de la extremidad superior requieren 8-10 capas, y las de
la extremidad inferior, 12-14.
c. Almohadillar la extremidad con algodón especial, procurando super
poner el 50% cada vez. En las férulas de fibra de vidrio prefabricadas
no suele ser necesario este paso. Las prominencias óseas pueden
3
necesitar más algodón. Colocar algodón entre los dedos si están en la
férula.
d. Introducir las tiras de yeso en agua a temperatura ambiente hasta que
deje de burbujear. Alisar el yeso húmedo, eliminando todas las arrugas.
Las férulas de fibra de vidrio se endurecerán al exponerse al aire; sin
embargo, la aplicación de una pequeña cantidad de agua a temperatura
ambiente puede acelerar este proceso.
e. Colocar la férula sobre la extremidad y moldear al contorno. Envolverla
con un vendaje elástico para sujetar la férula moldeada en la extremidad
en una posición funcional. Seguir manteniendo la forma deseada de la
férula hasta que se haya endurecido por completo.
f. NOTA: el yeso se calienta al secarse. La utilización de agua tibia reducirá
el tiempo de secado. Esto puede resultar en un período inadecuado para
moldear la férula. Girar el borde de la férula sobre sí mismo para conseguir
una superficie lisa. Asegurarse que cubre los bordes afilados de la fibra
de vidrio.
g. Utilizar muletas o cabestrillos según las necesidades.
h. Hay que valorar individualmente si es necesario remitir a traumatología.
i. Una consulta ortopédica urgente es necesaria cuando haya preocu
paciones sobre un posible compromiso neurovascular o un síndrome
compartimental de la extremidad afectada.
4. Cuidados posteriores a la inmovilización con férula:
a. Reposo estándar, hielo y elevación de la extremidad afectada.
b. Evitar la carga en la extremidad afectada.
c. No dejar que la férula se moje. Las férulas pueden envolverse con artículos
resistentes al agua, como bolsas de plástico y bolsas especialmente
diseñadas para poder ducharse. Cuando la férula se haya mojado acci
dentalmente, utilizar un secador de pelo para secarla.
d. No introducir bolígrafos o el gancho de una percha para rascarse por
dentro de la férula.
e. Si las regiones distales a la férula desarrollan entumecimiento, hor
migueo, aumento del dolor, adquieren un color pálido o azulado, o
edema, debe aflojarse el vendaje elástico de la férula. Solicitar una
visita médica inmediata si estos síntomas no se resuelven rápidamente
(<30 minutos).
un vídeo sobre férulas básicas.
B. Férulas específicas e indicaciones (fig. 3.21)

Véase la descripción de las férulas específicas en el contenido en línea.

1. Férula larga posterior del brazo:

a. Indicaciones: inmovilización de lesiones de codo y antebrazo.
b. Técnica: codo flexionado a 90°, antebrazo en posición neutra, ligera dorsi
flexión de la muñeca. La férula se extiende desde el pliegue palmar de la
mano hasta el tercio medio del brazo por el lado cubital del antebrazo y
la cara posterior del húmero. Su anchura debe ser semicircunferencial.
2. Férula de antebrazo en lengua de gato (fig. 3.20):
a. Indicaciones: fracturas de muñeca y distales del radio, para inmovilizar
3
el codo y minimizar la pronación y supinación.
b. Técnica: codo flexionado a 90°, antebrazo en posición neutra, ligera
dorsiflexión de la muñeca. La férula se extiende desde el pliegue palmar
de la mano, alrededor del codo y dorsalmente hasta los metacarpianos.
Los dedos de la mano y el pulgar quedan libres. La anchura debería
sujetar el brazo por ambos lados, pero sin solaparse.
3. Férula cubital:
a. Indicaciones: fracturas de la metáfisis del 4.° o 5.° metacarpianos (del
boxeador) no rotadas, con menos de 20° de angulación; fracturas no
complicadas de las falanges del 4.° y 5.° dedos.
b. Valorar la presencia de rotación, desplazamiento (especialmente fractura
tipo I de Salter), angulación y estabilidad de la articulación antes de la
inmovilización.
c. Técnica: codo en posición neutra, muñeca con ligera dorsiflexión, arti
culación metacarpofalángica (MF) a 60-90°, articulación interfalángi
ca (IF) a 20°. Aplicar la férula en forma de U desde la punta del 5.° dedo
hasta 3 cm distal al pliegue anterior del codo. La férula debería tener la
anchura suficiente para rodear el 4.° y 5.° dedos.
4. Férula de inmovilización del pulgar:
a. Indicaciones: fracturas no articulares, sin rotación ni angulación, del
metacarpo o las falanges del pulgar, lesión del ligamento colateral cubi
tal (pulgar del guardabosques o del esquiador), fractura de escafoides
conocida o sospechada (dolor en la tabaquera anatómica).
b. Técnica: muñeca en ligera flexión dorsal, pulgar con cierta flexión y
abducción, articulación IF en ligera flexión. Aplicar la férula en forma de U
a lo largo de la cada radial del antebrazo desde la punta del pulgar hasta
la mitad del antebrazo. Moldear la férula a lo largo del eje longitudinal del
pulgar, de modo que se mantenga la posición de este dedo. Esto resultará
en una configuración en espiral a lo largo del antebrazo, manteniendo la
aposición del dedo índice y del pulgar.

5. Férula palmar:
a. Indicaciones: inmovilización de la muñeca para distensiones, esguinces
o ciertas fracturas.
b. Técnica: muñeca en ligera flexión dorsal. Aplicar la férula sobre la superfi
cie palmar desde la articulación MF hasta 2-3 cm distal al pliegue anterior
del codo. Resulta útil curvar la férula para permitir que la articulación MF
adopte un ángulo de 80-90°.
6. Férula posterior de tobillo:
a. Indicaciones: inmovilización de esguinces de tobillo y fracturas del pie,
tobillo y peroné distal.
b. Técnica: mantener el tobillo en flexión a 90°. La férula debería extenderse
desde las bases de los dedos hasta porción superior de la pantorrilla. La
anchura debería coincidir con la del pie. Se puede añadir una férula en

69.e2 Parte I Asistencia inmediata en pediatría
lengua de gato (estribo) para aumentar la estabilidad en las fracturas de

tobillo.
7. Férula en estribo del tobillo:
a. Indicaciones: inmovilización del tobillo.
b. Técnica: sujetar el tobillo en flexión de 90°. La férula se extiende en forma
de U desde la cabeza del peroné por debajo del tobillo hasta justo por
debajo de la rodilla. La anchura debería ser la de la circunferencia más
estrecha de la pierna, sin solapamientos. Puede usarse sola o combinada
con (se coloca después) con una férula de tobillo posterior.

C. Reducción de la subluxación de la cabeza del radio (codo de niñera)

1. Presentación: se produce habitualmente en niños de 1 a 4 años de edad
cuya anamnesis revela imposibilidad de usar un brazo después de que
este sufriera un tirón. El niño presenta el brazo afectado colgando de un
lado en pronación, con el codo ligeramente flexionado.
2. Precaución: descartar clínicamente una fractura antes de proceder.
Considerar realizar una radiografía si el mecanismo de la lesión o la
anamnesis no son característicos.
3. Técnica:
a. Sujetar el codo con una mano y colocar su pulgar lateralmente sobre la
cabeza del radio en el codo. Con la otra mano, agarrar la mano del niño
como en un apretón de manos o por la muñeca.
b. Con rapidez y decisión, realizar una supinación y rotación externa del ante
brazo, flexionando simultáneamente el codo. Una alternativa es emplear
solo la hiperpronación. Es posible que se note un clic al producirse la
reducción.
c. La mayoría de los niños empezará a usar el brazo en los 15 min siguientes,
algunos inmediatamente después de la reducción. Si esta tiene lugar
tras un período prolongado de subluxación, el niño puede tardar más en
recuperar el uso del brazo. En este caso, hay que inmovilizar el brazo con
una férula posterior.
d. Si la intervención no ha sido eficaz, plantearse realizar una radiografía.
Es posible repetir la maniobra en caso necesario.
una guía en vídeo sobre la reducción del codo de niñera.
D. Reducción de luxaciones de dedos de la mano o del pie3
1. Indicaciones: luxaciones interfalángicas y metacarpofalángicas/metatarso
falángicas.
2. Complicaciones: fractura de falanges, atrapamiento de estructuras neuro
vasculares.
3. Precauciones: luxaciones palmares y dorsales con interposición de la
placa palmar o atrapamiento de la cabeza metacarpiana/metatarsiana
que a veces no puede realizarse mediante una reducción cerrada.
4. Técnica: valorar el compromiso neurovascular en el dedo afectado.
Realizar radiografías para valorar posibles fracturas. Considerar sedar
al niño para la técnica o realizar un bloqueo digital antes de la mis
ma. Sujetar la extremidad proximalmente a la fractura para poder
estabilizarla. Sujetar la punta del dedo distal y aplicar una tracción
longitudinal, de manera que lo normal es que la articulación se des
place hacia su sitio. Como alternativa, sujetar la falange distal e hipe
rextender levemente para acentuar la deformidad mientras se aplica
tracción longitudinal. Tras la reducción, valorar de nuevo la situación
neurovascular y solicitar radiografías para asegurar la posición correcta
y para valorar adicionalmente una fractura. Inmovilizar la articulación
con una férula almohadillada utilizando una extensión completa para
las articulaciones interfalángicas distales y 20-30° de flexión para las
articulaciones interfalángicas proximales.

3
FIGURA 3.21
Tipos de férulas específicas. La capa verde claro es un tejido elástico de punto, la capa
blanca es un rollo de algodón y la capa verde es la férula. (A) Férula larga posterior del
brazo. (B) Férula en lengua de gato del antebrazo. (C) Férula cubital. (D) Férula del pul
gar. (E) Férula palmar. (F) Férula posterior del tobillo. (G) Férula en estribo del tobillo.

BIBLIOGRAFÍA
1. AAP guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and
after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics.
2006;118:2587-2602.
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Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 4th edition, 2006:2671-2687.
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Williams & Wilkins; 2010 pp1-2000.
4. Dieckmann R, Fiser D, Selbst S. Illustrated Textbook of Pediatric Emergency and
Critical Care Procedures. St. Louis: Mosby; 1997 pp1-796.
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Emergency Medicine. New York: McGraw-Hill; 2012.
6. Nichols DG, Yaster M, Lappe DG, et al. Golden Hour: The Handbook of Advanced
Pediatric Life Support. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1996.
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tream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004;32:2014-20.
8. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ultrasound guidance versus anatomical
landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev
2015;1 CD006962.
9. Howe PM, Eduardo Fajardo J, Orcutt MA. Etiologic diagnosis of cellulitis: com-
parison of aspirates obtained from the leading edge and the point of maximal
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10. Hines EQ, Klein BL, Cohen JS. Glue adhesives for repairing minor skin lacerations.
Contemporary Pediatrics Online. December 31, 2012.


Técnicas: Capítulo 3

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Capítulo 3

Véase contenido adicional en línea.

II. ECOGRAFÍA PARA LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS

30 para Franklin Correa ©

III. ACCESO VASCULAR Y EXTRACCIÓN DE SANGRE

1. Indicaciones: muestra de sangre en lactantes para análisis de laboratorio

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B. Acceso venoso periférico

D. Punción y canalización de la arteria radial3,4

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la sonda visualizando el vaso transversalmente, avanzar lentamen­

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3. Guía ecográfica: se ha convertido en la práctica estándar para facilitar

e. Deslizar un catéter prelavado con suero fisiológico estéril al interior de

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Abordajes de la vena yugular interna. El paciente se coloca en decúbito supino

con seguridad lo máximo posible, siempre y cuando esta posición sea

la sonda, cerca del punto de contacto con la piel. Procurar no

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A, Proyección ecográfica transversal de la vena yugular interna y de la arteria caróti­

en dirección al pezón homolateral. Cuando haya flujo sanguíneo,

pliegue inguinal. En los lactantes, la vena está de 5 a 6 mm medial al

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la línea media de la sonda, cerca del punto de contacto con la

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G. Acceso intraóseo (i.o.)3,4 (fig. 3.9)

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(mediante bolsa de presión o empuje) para la perfusión. Hay un alto riesgo

H. Cateterismo de la arteria umbilical (AU) y de la vena umbilical (VU)3

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3. Precaución: la canalización de la AU nunca debe realizarse en caso

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g. Confirmar con una radiografía la posición de la punta del catéter. Fijar el

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6. Técnica para la vía de VU (v. fig. 3.10):

IV. TOMA DE MUESTRAS DE LÍQUIDOS CORPORALES

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d. Confirmación ecográfica del CVU.

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d. Debe posponerse la PL en pacientes inestables y comenzarse el trata­

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g. Puncionar la piel en la línea media, inmediatamente caudal a la apófisis

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B. Descompresión con aguja, inserción de tubo torácico y toracocentesis3,6

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centímetro cuadrado alrededor del punto de inserción. Esta sutura se

(1) Puede usarse una sonda curvilínea o lineal.

brillante que se mueve con la respiración en la ecografía) no se des­

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de crujidos. Tener cuidado de no entrar demasiado en la cavidad pleural.

g. Al mismo tiempo que se aspira suavemente, avanzar la aguja hacia

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2. Complicaciones: hemorragia, infección, punción de vísceras.

(2) Asegurar una distancia mínima de 2 cm entre el intestino y la pared

del ombligo. En neonatos, insertarla inmediatamente lateral al músculo

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f. Retirar cuidadosamente la sonda una vez obtenida la muestra y limpiar

F. Punción vesical suprapúbica3

1. Indicaciones: evaluación de líquido para diagnóstico de enfermedades

la sonda visualizando el vaso transversalmente, avanzar lentamen

A, Proyección ecográfica transversal de la vena yugular interna y de la arteria caróti

d. Debe posponerse la PL en pacientes inestables y comenzarse el trata

brillante que se mueve con la respiración en la ecografía) no se des

i. Emparejar las capas de tejidos lesionados. Con cuidado, igualar la profun