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  • Remision o Interconsulta

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    Triple X Zaz
    7 vistas1 página
    El documento es una remisión médica de un paciente a una especialidad. Contiene información básica del paciente como nombre, identificación, edad, sexo, dirección y asegurador. También incluye el detalle clínico, diagnóstico principal y firma del médico remitente.

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    VITALSALUD DEL CARIBE I.P.S S.A. CALLE 45 No.

    21 - 125
    PBX: 3797904
    NIT:802014538
    Barranquilla - Colombia

    REMISION O INTERCONSULTA Fecha: No.:


    Paciente Identificación Edad:
    Dirección Ciudad Sexo:
    Teléfono Asegurador
    REMISION O INTERCONSULTA
    ESPECIALIDAD
    DETALLE

    Tipo Dx:
    Dx Ppal.:

    XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

    QF

    Fecha Impresión: 28/10/2020 11:10:21 a. m. Página 1 de 1

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