PRÉSTAMO DE CONCENTRADOR DE CÓDIGO: REH-FO-03

OXÍGENO VERSIÓN: 02
FECHA CREACIÓN:
Octubre de 2018
REHABILITACIÓN
FECHA MODIFICACIÓN:
Junio de 2019

Fecha de entrega: ________ Pagaré # _________ Fecha de devolución: _________

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos

Historia Clínica

Dirección Domicilio

Barrio: Localidad: Ciudad:

Teléfono fijo Teléfono celular

DATOS DEL FAMILIAR Y/O RESPONSABLE

Nombres y Apellidos

Documento de identidad

Dirección Domicilio

Teléfono fijo Teléfono Celular

Firma y número de documento

DATOS DEL PERSONAL DE AUTORIZACIONES QUE GESTIONA EL TRÁMITE

Nombres y apellidos

Documento de identidad

Cargo
 PRÉSTAMO DE CONCENTRADOR DE CÓDIGO: REH-FO-03
OXÍGENO VERSIÓN: 02
FECHA CREACIÓN:
Octubre de 2018
REHABILITACIÓN
FECHA MODIFICACIÓN:
Junio de 2019

DATOS DEL CONCENTRADOR DE OXÍGENO EN CALIDAD DE PRÉSTAMO

EQUIPO CANTIDAD ESTADO REFERENCIA Y/ O No. DE INVENTARIO

Concentrador de Oxigeno

CAPACITACIÓN A PACIENTE Y FAMILIAR DEL MANEJO Y CUIDADO DEL EQUIPO

DATOS DEL PERSONAL DE REHABILITACIÓN QUE REALIZA LA CAPACITACIÓN

Nombres y apellidos

Documento de identidad

Cargo

Nombre de familiar confirmando capacitación: _____________________________________________

Nombre Terapeuta Responsable: ______________________________________________________