Formulario Análisis de Riesgos del Trabajo (ART)

Nombre Nombre Fecha Ejecución ART N° consecutivo ART

Empresa Instalación
Ejecutora o Faena
Dirección Comuna N° Orden Servicio (Mantención)

Nombre Administrador Contratista RUT Teléfono Contacto

Identificación del Revisor (APR).

Identificación del Supervisor o Elaborador del ART:
Si el trabajo es de BR, no requiere validación:
Nombre: Nombre:
Rut. N° Registro SEREMI:
Celular: Rut
Celular:
Firma:
Firma:

Identificación del tipo de trabajo - marcar lo que corresponda

Alto Riesgo (AR) Mediano Riesgo (MR) Bajo Riesgo (BR)

Descripción del Trabajo a realizar (Detalle):

Actividades involucradas (Enumerar): (describa el “paso a paso” de la actividad)

1.- 5.-

2.- 6.-

3.- 7.-

4.- 8.-

EXPOSICIÓN A TRABAJO DE ALTO RIESGO

Si su actividad es de Alto Riesgo
Herramientas, equipos o maquinarias a utilizar (Enumerar):
(Marcar con “X” las que correspondan)
1. Trabajo en Altura
2. Trabajo en Espacios Confinados
3. Trabajo con Equipo de Levante
4. Trabajo con Equipo Energizado

1
 5. Trabajo en Excavaciones
6. Trabajo en Caliente
7. Trabajo con Equipo Radiactivo
8. Manipulación de Sustancias Peligrosas

EXPOSICIÓN A MEDIANOS RIESGOS

Riesgo Riesgo Riesgo

Contacto con sustancias cáusticas y/o

Caída al mismo nivel. Exposición a agentes biológicos.
corrosivas.
Caída a distinto nivel. Exposición a radiaciones ionizantes. Contaminación.
Caída de objetos / materiales. Exposición a radiaciones no ionizantes. Exposición a temperaturas extremas.

Golpeado / choque contra

objetos.
Golpeado / corte por objetos o
herramientas.
Cogido o atrapado / aplastado
por o entre objetos.
Proyección de fragmentos o
partículas de materiales fundidos
y/o corte de otros materiales.
Contacto térmico.
Contacto eléctrico.
Electrocución.
Sobreesfuerzo físico.
Deficiencia de oxígeno. Exposición a sustancias peligrosas.
Incendio / explosión. Atropellamiento
Exposición a polvo en suspensión sobre la
Colisión /Choque
norma.
Exposición a gases / vapores Exposición a vibraciones.
Exposición a humos metálicos. Presiones anormales
Exposición a líquidos peligrosos, aceites,
Sobrecarga.
solventes.
Exposición a ruido. Pérdida auditiva. Otro (especificar):

Mecanismos de Control de Riesgos

Detalle los medios que utilizará para controlar los riesgos en la ejecución del trabajo.
ELEMENTOS PROTECCIÓN PERSONAL (marcar con “X” el que corresponda)
Casco (barbiquejo) Calzado Seg. Lentes Arnés
Careta Facial Chaleco Reflect. Prot. auditiva Cuerda de vida
Guantes Prot. Respiratoria Prot. Solar (UV)
MECANISMO DE CONTROL ADICIONAL (Otros mecanismos de control de riesgos no considerados) (enumere)
1.- 6.-

2.- 7.-

3.- 8.-

4.- 9.-

5.- 10.-

2
 Aislamiento / Bloqueo de equipos

Equipos que se deben r Aislamiento dispuesto por Fin de aislamiento dispuesto por
aisla (Marcar con Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma
“X”)
Eléctricos
Mecánicos
Ductos (Pyping)
Otros (especificar):

TOMA DE CONOCIMIENTO
El personal más abajo identificado, declara que comprende la naturaleza del trabajo a realizar y se compromete
a adoptar las precauciones señaladas en este documento:
Nombre Firma

Aprobación del Análisis de Riesgos del Trabajo en terreno (Revisor - Validador APR ):
Si No Nombre APR Firma APR Fecha Hora

Aprobación del Análisis de Riesgos del Trabajo en terreno (Jefe Planta o Supervisor presente ENEX):
Si No Jefe Planta o Sup. ENEX Firma Jefe Planta o Sup. Fecha Hora

Toma de conocimiento del representante del sitio: Apertura del Trabajo “El representante del sitio identificado a
continuación declara haber presenciado la firma del ejecutor del trabajo y éste se compromete a informarle sobre
cualquier modificación a las condiciones del sitio”
Nombre Firma Fecha Hora

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Toma de conocimiento del representante del sitio: Cierre del Trabajo “El representante del sitio identificado a
continuación declara recibir el trabajo terminado, habiéndose cumplido todas las medidas contenidas en este
documento”.
OBSERVACIONES
(De quién recepciona)
Nombre Firma Fecha Hora

Notas:
1.- En el lugar de trabajo deberá estar siempre una copia de este documento debidamente firmado por los
involucrados.
2.- Para el caso del área minería, los ejecutores de este documento son: Supervisor de Obra y Jefe Turno, con la
validación del Asesor.