FT-227

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión 02

4/27/2021
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: ________________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminación tarea: ________________
CONTRATISTA:
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA TRABAJADOR
1
2
3
4

NOMBRE DEL INSPECTOR HSE O RESIDENTE SISOMA: __________________________

FIRMA DEL INSPECTOR HSE O RESIDENTE SISOMA: __________________________
TIPO DE TRABAJO: __________________________

TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD DE LA PERSONA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Miedo a las alturas (acrofobia)?
Actualmente se encuentra afiliado a seguridad
social?

Ha ingerido licor o sustancias psicoactivas

Otros? Cuál?
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL

CABEZA SI NO .N.A PIES SI NO .N.A

CASCO DE SEGURIDAD BOTA CON PUNTERA
BARBUQUEJO
OJOS
GAFAS CUERPO
CARETA DE SOLDADURA DELANTAL DE CARNAZA
SISTEMA RESPIRATORIO OBEROL
MASCARILLA
BOTELLA RESPIRADORA
MANOS Y BRAZOS (GUANTES) TAPAOIDOS
LARGO DE CARNAZA INSERCION
CAUCHO COPA
VAQUETA

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS:

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energías peligrosas SI NO

Se requiere de permisos adicionales?
(espacio limitado para entrar y salir) ( electrica, mecania, quimica, radiacion)
Trabajos de izaje de cargas _(levantamie SI NO Trabajos en alturas (altura superior a 1.50m) SI NO
LISTA DE VERIFICACION
SI NO .N.A SI NO .N.A
El sitito donde se ejecutara el trabajo esta asilado
completamente. Cuenta con equipo de extinción de incendios en al área

Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n)
permitir el paso de vehículos o personas
recibido instrucciones y precauciones a seguir en la
ejecución de la tarea
Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas
condiciones
El área se encuentra libre de materiales combustibles o
inflamables.
OBSERVACIONES

En caso de lluvia deben suspenderse los trabajos y para reiniciarlos hay que diligenciar el permiso nuevamente.
INSPECTOR /RESIDENTE HSE O SISOMA SI NO
Se elaboro y divulgo el ATS?
NOMBRE
CARGO
FIRMA VoBo. __________________________________________________________________

CIERRE PERMISO DE TRABAJO

Se han verificado las zonas de trabajo y por medio de la siguiente firma se da cierre a la actividad.
TODO TRABAJO
FIRMA DE LA PERSONA QUE REALIZA EL
ASOCIADO A ESTE FINALIZADO CANCELADO SUSPENDIDO
CIERRE
PERMISO HA SIDO