FECHA DE DILIGENCIAMIENTO HORA

EVALUACIÓN DE RIESGOS Y CONTROLES DE TRABAJO

¿QUÉ MEDIDA DE CONTROL SE VAN A UTILIZAR

DESCRIPCION PARA EVITAR INCIDENTES Y/O ACCIDENTES EN EL RESPONSABLE DE LOS CONTROLES
DESARROLLO DE LA LABOR?

PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

LUGAR DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO: CIUDAD, MUNICIPIO, DIRECCION DONDE SE REALIZA LA LABOR.

ACTIVIDAD A EJECUTAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD SI APLICA:

VALIDO DESDE FECHA DÍA MES AÑO HORA HASTA FECHA DÍA MES AÑO HORA

PREPARACIÓN DEL AREA Y TRABAJADOR (MARQUE CON X) SI NO N.A.

SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS, DE TAL MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O
RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR) EN CASO DE ISAJE.

EL PERSONAL QUE INTERVIENE PRESENTA AFILIACION A SEGURIDAD SOCIAL.

LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES.

EL PERSONAL QUE INTERVIENE PRESENTA CERTIFICADO DE ALTURAS ACTUALIZADO, EXAMEN DE APTITUD MEDICA.

SE CUENTA CON LOS EPPS NECESARIOS PARA REALIZAR LA LABOR

SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UNA PERSONA DE SEGURIDAD DE LA EMPRESA, UN BRIGADISTA O UN BOMBERO DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA LABOR.

LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO E IDENTIFICAN LAS SALIDAS DE EMERGENCIA SIGUIENDO LAS PAUTAS A TENER EN CUENTA EN CASO DE PRESENTARSE
UNA EMERGENCIA:

1. NOTIFICAR DE INMEDIATO EN CASO DE PRESENTARSE UNA SITUACION DE EMERGENCIA.

2. MANTIENER LA CALMA.
3. SIGUEN LAS INSTRUCCIONES DEL LIDER DE BRIGADA VIGIA O RESPONSABLE EN CASO DE EMERGENCIAS
4. EVACUAR EL AREA EN ORDEN
5. DIRIGIRSE AL PUNTO DE ENCUENTRO.

SE GARANTIZA QUE LAS PERSONAS QUE REALIZARÁN EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO Y QUIENES EJECUTARÁN EL TRABAJO CONOCEN LOS EQUIPOS, Y SE HA SOCIALIZADO LOS
RIESGOS A LOS QUE ESTAN EXPUESTOS.

LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO.

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR
(MARQUE CON X LOS QUE APLIQUEN DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD A REALIZAR)

CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS KT DE RESCATE

GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO AUTORRETRACTIL

GUANTES DE VAQUETA DELANTAL O PECHERA PARA SOLDADURA SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN

PROTECCION AUDITIVA CARETA ESMERILADORA ANDAMIOS

PROTECCIÓN RESPIRATORIA GUANTES DIELECTRICOS ESCALERA EXTENSIBLE

BOTAS DIELECTRICAS FAJA SACROLUMBAR ESCALERA TIJERA

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, SEGÚN

OTRO(S):_____________________________________________
APLIQUE)

HERRAMIENTAS A UTILIZAR: ENLISTAR TODAS LAS HERRAMIENTAS QUE CORRESPONDAN A LA ACTIVIDAD.

DESTORNILLADORES LLAVE EXPANSIVA CUALES:

BLOWER MANOMETRO
PINZAS MACHO SOLO
BROCHAS LLAVES MIXTAS
ALICATE PINZA VOLTIAMPERIMETRICA
PONCHADORA OTROS
MARTILLO
TALADRO
CORTAFRIO
LLAVE ALLEN

OBSERVACIONES
ACTIVIDAD/TAREA PUNTO DE
FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE DEL GRUPO DE TRABAJAD
"PERSONALMENT
PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PA
EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE O

¿SE AUTORIZA EL INICIO DE LA LABOR A RE

NOMBRE DE RESPONSABLE DE INFRAESTRUCTURA

NOMBRE DE COORDINADOR DE ALTURAS

PUNTO DE TRABAJO RIESGOS
E TRABAJADORES (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA)
RSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O
O A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TR
VITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, E

SI
A LABOR A REALIZAR?
RIESGOS SEGUIMIENTO
)
N DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGU
E LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTAB
TES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."

SI NO

FIRMA

FIRMA
SEGUIMIENTO
LO CONSIDERO SEGURO PARA
DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS
MEDIO AMBIENTE."

NO