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DEFINICION CUADRO CLINICO Y EXPLORACION CLINICA

La faringitis es una inflamación de la orofaringe que se caracteriza Los síntomas más frecuentes son: odinofagia, disfagia, fiebre,
por la presencia de dolor de garganta (odinofagia). Incluye dos cefalea, mal estado general y si asocia laringitis, disfonía. Las
formas clínicas: faringitis aguda y crónica. formas de presentación clínica se pueden clasificar en:
Faringoamigdalitis por EBHGA. La clínica se caracteriza
El término faringitis crónica se utiliza para agrupar una serie de por una odinofagia de comienzo repentino, fiebre,
procesos inflamatorios y/o irritativos crónicos o recurrentes de la presencia de exudado y aumento del tamaño de las
mucosa faríngea. amígdalas con dolor a la palpación de las adenopatías
cervicales. En la mayoría de los pacientes la tos y la
CLASIFICACION rinorrea están ausentes. En niños puede presentarse en
forma de escarlatina, se acompaña de una erupción
La faringitis aguda incluye 2 formas diferenciadas de presentación: cutánea puntiforme, con una textura de la piel en “papel
 Amigdalitis o tonsilitis es el término usado para describir de lija” que comienza en tórax, desciende hacia el
inflamación de las amígdalas. abdomen y las extremidades. Suele acompañarse de
 Faringitis hace referencia a la inflamación de la rubor facial con palidez circundante y en ocasiones una
orofaringe (amígdalas, paladar blando y úvula) lengua aframbuesada (CKS, 2007).
Faringoamigdalitis por el virus influenza. La odinofagia se
EPIDEMIOLOGIA acompaña de fiebre y mialgias. Coincide con epidemias
en la comunidad.
Su incidencia es mayor en niños entre los 3 y 15 años. Está Faringoamigdalitis asociada a mononucleosis infecciosa.
descrito otro pico de incidencia entre los 15 y 35 años (MeReC, Afecta con más frecuencia a adolescentes y adultos
1999). jóvenes, en los que la faringitis se prolonga más de una
Habitualmente la faringitis aguda está causada por virus, en el semana, con fiebre elevada, adenomegalias cervicales
contexto de una infección del tracto respiratorio superior. La causa anteriores y posteriores de gran tamaño y dolorosas.
bacteriana más frecuente (16%) es la infección por estreptococo Asocia un importante exudado e hipertrofia amigdalar.
beta hemolítico del grupo A (EBHGA) o Streptoccoccus pyogenes Puede acompañarse de esplenomegalia, fatiga
(Ochoa Sangrador C, 2006). La presencia de portadores sanos del persistente, pérdida de peso y hepatitis. Su etiología se
EBHGA en la población general se estima entre un 6% y un 40%, debe a una infección por EBV, aunque en ocasiones el
pero tanto el riesgo de contagio como de desarrollar responsable es el CMV.
complicaciones es bajo (Snow V, 2001). Faringoamigdalitis como forma de presentación del virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en pacientes con
CAUSAS inmunodepresión (neutropenia). El síndrome agudo se
puede presentar como una mononucleosis infecciosa,
Tabla 1. Caus as de faring itis ag uda (Bis no AL, 2001)
Fre cue ncia
con fiebre, pérdida de peso, adenomegalias y
Gé rme ne s res po ns ables
(%) esplenomegalia. En el caso de infección por VIH admitirá
P a tóge nos prima rios 15 Es treptococo grupo A
Es treptococo grupo C factores de riesgo para la transmisión del virus en las 2-3
Es treptococo grupo G
Ne iss e ria gonorrhoea e
semanas previas al inicio de los síntomas. Existen
Otros pa tógenos <5 Chlamydophilia pne umonia e pruebas de laboratorio específicas para detectarlo con un
Mycopla sma pne umonia e
Archa nobacte rium ha e molyticum índice de falsos positivos del 3-7 % y con recuento de
Virus 50 Rhinovirus
Ade novirus
leucocitos menor de 10.000/mL.
Influe nza A and B Faringoamigdalitis por Neisseria gonorrhoeae. Suele
P a ra influe nza
Coxsa ckie virus cursar de forma asintomática.
Coronavirus Faringoamigdalitis por Mycoplasma pneumoniae. Con
Echovirus
He rpe s s imple x virus frecuencia se acompaña de bronquitis aguda en
Eps te in Barr virus (EBV)
Citome ga lovirus (CMV)
pacientes jóvenes y sanos. El diagnóstico se hace por
Cultivos ne ga tivos 30 No s e a isla n serología ya que no crece en los cultivos habituales.
P osibles co-pa tóge nos   S ta phylococcus a ureus
Ha e mophilus influe nza e Faringoamigdalitis por Chlamydia pneumoniae. Como en
Mora xe lla ca ta rrha lis
Ba cte roide s me laninoge nicus
la faringitis por M. pneumoniae se presenta en adultos
Ba cte roide s ora lis jóvenes previamente sanos con clínica de bronquitis
Ba cte roide s fra gilis
Fusoba cte rium spp.
aguda. Requiere realizar serología para su diagnóstico.
P e ptos tre ptococci Faringoamigdalitis por Corynebacterium diphtheriae.
Responsable de la difteria, se instaura lentamente con
odinofagia, mal estado general y fiebre no elevada. La
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exploración de la faringe mostrará, en un tercio de los
pacientes, la presencia de membranas que sangran al
desprenderse. Debe tenerse presente en poblaciones
inmigrantes sin vacunar.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y,
en ocasiones, identificar pacientes con alta sospecha de infección
por EBHGA para iniciar su tratamiento antibiótico.
Los pacientes con faringitis aguda suelen presentar una hiperemia
de la faringe y amígdalas, a veces con exudado, hipertrofia
amigdalar e inflamación dolorosa de los ganglios cervicales. Tanto
la exploración como la historia clínica muestran una baja
sensibilidad (55-74 %) y especificidad (58-76 %) para la infección
por EBHG. Además, no permiten diferenciar entre infección
bacteriana de una vírica (SIGN, 2005).
En la exploración física, los criterios de Centor son los más
empleados en el diagnóstico de una faringitis estreptocócica
(Centor, 1981):
Exudado amigdalar.
Adenopatía cervical del triángulo anterior cervical
dolorosa.
Fiebre (>38 ºC).
Ausencia de tos y rinorrea.
El hallazgo de 4 criterios se asocia a una probabilidad de presentar
cultivos positivos para EBHGA entre el 25-86%, mientras que con 3
criterios, la probabilidad baja al 32% y con un criterio se sitúa entre
el 2-23% (Linder JA, 2001; Snow V, 2001). Los criterios de Centor
son útiles a la hora de tomar la decisión de emplear antibióticos
pero no son fiables para un diagnóstico preciso (SIGN, 2010). Es
aconsejable que los pacientes con menos de 2 criterios no realicen
pruebas diagnósticas ni reciban inicialmente antibiótico.
Las pruebas de utilidad en una faringitis aguda con sospecha de
infección por estreptococo son:
Detección rápida del antígeno del estreptococo (DRAE):
busca la presencia del antígeno del EBHGA en el frotis
faríngeo en pocos minutos. En la actualidad existen
técnicas basadas en PCR (polymerase chain reaction)
con resultados equivalentes o superiores a los cultivos.
Según algunos estudios tiene una baja sensibilidad (60-
70%) y poco impacto para reducir la prescripción de
antibióticos. Mientras que en otros, muestra una
sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 90-100%,
el principal inconveniente es el precio (Cooper RJ, 2001;
Gieseker KE, 2002). En adultos está indicado en
pacientes con sospecha clínica de faringoamigdalitis por
estreptococo con 2 criterios de Centor (Worrall G, 2007)
y reduce la prescripción de antibióticos del 67% al 37%
(Humair J P, 2006). En niños con un resultado negativo
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(10-20% de falsos negativos), y con sospecha clínica de
faringitis por estreptococo, se recomienda confirmar el
resultado con cultivo (Gerber MA, 2004). No hay
suficientes estudios para apoyar su recomendación
(SIGN, 2010).
Cultivo del exudado faríngeo: no debe realizarse de
rutina porque no diferencia enfermos de portadores
sanos (poca sensibilidad). Es caro y tarda días en aportar
un resultado (>48 horas). Está indicado en grupos de alto
riesgo (pacientes con infecciones recidivantes, familiares
que conviven con ellos y portadores sanos con clínica de
faringitis), para elegir un tratamiento más adecuado
cuando haya fracasado el previo (MeReC, 1999), así
como en pacientes adultos con amigdalitis recurrente
para conocer su etiología y que se derivan al especialista
para valorar la amigdalectomía (SIGN, 2010). En niños
podría estar indicado cuando la DRAE es negativa y la
clínica lo sugiere. En adultos con 2 criterios de Centor y
DRAE negativa no es precisa su realización (Worrall G,
2007; Humair J P, 2006). En un estudio en adultos con 2
criterios de Centor se recomienda como la prueba más
discriminante (Singh S, 2006).
Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO): son útiles en el
diagnóstico de fiebre reumática, pero no para la toma de
decisiones rápidas frente a una faringitis aguda
estreptocócica, porque la decisión de tratar con
antibióticos se ve retrasada 2-3 semanas que es el
tiempo necesario para que se eleven los anticuerpos en
sangre. Está indicada en poblaciones de riesgo de fiebre
reumática.
Otras pruebas de utilidad cuando no hay sospecha de EBHGA:
Anticuerpos frente a EBV y la prueba de Paul-Bunnel
(monotest) o prueba rápida para la detección de
mononucleosis. Está indicada en pacientes con
sospecha clínica de infección por EBV. A partir de los 7
días del inicio de los síntomas se puede detectar en
sangre la presencia de anticuerpos heterófilos frente a
EBV, aunque no aparecen en todos los pacientes. Los
títulos aumentan hasta la 5ª semana para ir
descendiendo en 1 año. Los anticuerpos frente a EBV
son más específicos que los heterófilos.
EVOLUCION Y PRONÓSTICO
La faringitis es un proceso autolimitado en la mayoría de los
pacientes. Los síntomas mejoran de forma significativa en 3 días
en el 40 % y en una semana en el 85 %, independientemente que
se trate o no de una infección estreptocócica. Con poca frecuencia
puede complicarse con (McKerrow W, 2003; Del Mar CB, 2004):
Complicaciones supurativas:
Otitis media aguda.
Sinusitis.
Absceso faríngeo.
Epiglotitis.
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Complicaciones no supurativas:
Fiebre reumática.
Glomérulonefritis posestreptocócica.
Adenitis cervical.
Escarlatina.
Síndrome del shock tóxico estreptocócico.
En su evolución, la faringitis puede acompañarse de un
empeoramiento de los síntomas, aumentar la odinofagia, con
disfagia severa, disfonía, sialorrea, “voz de patata caliente” o de
una inflamación cervical. En este caso, el paciente debe ser
explorado para descartar la presencia de complicaciones locales
como flemones, abscesos: periamigdalino, angina de Ludwig o del
espacio submandibular y parafaríngeo, o epiglotitis.
TRATAMIENTO
Habitualmente, con la explicación del médico, la re-evaluación a
los pocos días y el tratamiento sintomático suele resolverse el
cuadro. En contra de lo que pudiera pensarse, sólo un tercio de los
pacientes que acuden a la consulta de atención primaria esperan
recibir un antibiótico, la mayoría lo que busca es el alivio de sus
síntomas (van Driel ML, 2006).
Inicialmente se recomienda el control del dolor mediante el uso de
a Acetaminofen así como una adecuada hidratación. En ocasiones
puede precisarse Ibuprofeno (CKS, 2007).
En relación con el beneficio de usar gargarismos, no existen
estudios ni recomendaciones específicas. Si se recomiendan
suelen ser con agua y sal o Ácido acetilsalicílico. Un estudio con
pocos pacientes encuentra que los gargarismos con benzamida
fueron significativamente mejores que placebo para aliviar el dolor
y la disfagia a las 24 horas (SIGN, 2010).
Cuando no se consigue el adecuado alivio del dolor se pueden
añadir 60 mg/día de Prednisona durante 1 ó 2 días (Kiderman A,
2005).
Indicaciones del tratamiento antibiótico:
En la decisión empírica de prescribir antibióticos tiene especial
importancia la estimación del riesgo de infección estreptocócica,
que en nuestro medio es baja (16,5%) (Ochoa Sangrador C, 2006).
Además, su prescripción incrementa el número de visitas al médico
al generar una falsa percepción de gravedad en el paciente, no
está exento de efectos secundarios y de provocar resistencias
bacterianas (Little, 1997).
Una revisión sistemática muestra que, aunque los antibióticos
reducen el riesgo de desarrollar complicaciones supurativas, la
posibilidad de presentar alguna es muy baja. Se estima que para
prevenir una otitis media aguda, es preciso tratar con antibióticos a
200 pacientes con faringitis aguda. El beneficio se produce al
tercer día, con una reducción media de la duración de la
enfermedad en 1 día, y son más eficaces en aquellos pacientes
con cultivos positivos para estreptococo (Del Mar, 2004). No han
mostrado ningún beneficio en la prevención de las complicaciones
no supurativas (SIGN, 2010; Del Mar, 2004).
En los estudios de coste-eficacia con antibióticos, tanto en niños
como en adultos, se ha comprobado que la mejor estrategia en
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poblaciones con baja prevalencia (<20%) de estreptococo en los
cultivos de pacientes con faringoamigdalitis, es esperar y no tratar
(Van Howe R S, 2006; Humair J P, 2006). Debe iniciarse el
tratamiento antibiótico en caso de (NICE, 2001):
Repercusión sistémica, con fiebre elevada y mal estado
general.
Amigdalitis unilateral (angina de Vincent por
Fusobacterium necrophorum).
Historia previa de fiebre reumática.
Riesgo elevado de complicaciones asociadas, sobretodo
en niños con diabetes o inmunodeficiencia.
En niños se aconseja, con dos criterios de Centor y sospecha de
infección por EBHGA, iniciar el estudio con la prueba de la DRAE.
En los casos negativos realizar un cultivo del exudado amigdalar,
de forma que sólo se traten con antibiótico aquellos pacientes con
cultivos positivos. En adultos, si la DRAE es negativa no es preciso
el tratamiento antibiótico. En los pacientes con 3 ó 4 criterios de
Centor se puede iniciar el tratamiento antibiótico (Worrall G, 2007).
El tratamiento de elección es la penicilina V oral
(Fenoximetilpenicilina). En niños se emplea a dosis de 25-50
mg/kg/día durante 10 días y en adultos 500 mg cada 6-8 horas. Se
administra por vía oral, aunque su absorción es errática. Cuando
se use la vía intramuscular se administrarán 1.200.000 U.I. de
penicilina G (Bencilpenicilina) en dosis única. En la prevención de
la fiebre reumática se repetirá la misma dosis semanal durante 4
semanas consecutivas. En niños (hasta 27 Kg) se administrarán
300.000 a 600.000 U.I al día durante 10 días. En niños con
odinofagia y fiebre es aconsejable evitar el uso de Amoxicilina o
ampicilina ya que pueden provocar erupciones cutáneas
máculopapulares, etiquetándose erróneamente como alergias
(Schaad, 2004).
El tratamiento con Cefalosporinas (cefuroxima, cefpodoxima)
durante 5 días obtiene iguales tasas de erradicación del EBHGA
que la penicilina durante 10 días (Pichichero ME, 2007; SIGN,
2010).
En caso de alergia a la penicilina, en adultos se usará Eritromicina
a razón de 500 mg cada 8 horas, 10 días (Cooper RJ, 2001), en
niños se puede emplear Azitromicina a una dosis total de 60 mg/kg
de peso que podría ser administrada de dos formas: 12 mg/kg/día
durante 5 días o, 20 mg/kg/día durante 3 días (Casey JR, 2005).
En adultos la dosis recomendada de Azitromicina es de 500 mg/día
durante 3 días, con iguales tasas de erradicación del EBHGA. La
Azitromicina ha sido propuesta como alternativa inicial a la
penicilina (Casey JR, 2005). Hasta el momento no se han descrito
resistencias bacterianas frente a la penicilina ni frente a la
Amoxicilina. Con macrólidos ocurren hasta en un 30% de casos
(Bellido JL, 1998).
Se deben tratar con penicilina los portadores sanos en las
siguientes situaciones especiales (CKS, 2007):
Historia familiar de fiebre reumática.
Durante los brotes de fiebre reumática o de
glomerulonefritis postestreptocócicas en una comunidad.
En una situación de faringitis estreptocócica con contagio
intrafamiliar.
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En brotes de faringitis estreptocócica en comunidades
hacinadas.
CUANDO SE INDICA AMIGDALECTOMIA
Los criterios siguientes incluyen tanto a niños como adultos (SIGN,
2010):
7 ó más episodios de odinofagia severa al año donde se
haya confirmado que son causadas por amigdalitis y
haya transcurrido al menos un año desde el inicio de los
síntomas.
5 o más episodios de amigdalitis al año en dos años
consecutivos.
3 o más episodios de amigdalitis al año en tres años
consecutivos.
Los episodios provocan en elpaciente una incapacidad
importante para realizar su vida normal.
Después de al menos 2 abscesos periamigdalinos que
precisaron drenaje quirúrgico o ingreso.
Cuidados postoperatorios (SIGN, 2010):
Avisar al paciente que el dolor puede incrementarse en
los 6 primeros días desde la intervención.
Los AINES (Ibuprofeno) para el control del dolor
postoperatorio no incrementan el riesgo de hemorragia, y
además reducen el riesgo de náuseas o vómitos. No se
recomendarán en niños deshidratados.
Se recomienda el uso sistemático de antieméticos
(metoclopramida y otros) para prevenir las náuseas y vómitos
postoperatorios.
Se recomienda en niños la administración de una dosis única de
dexametasona (0,15-1 mg/Kg) intraoperatoria para prevenir las
náuseas y vómitos postoperatorios. En adultos se administran 10
mg IV durante la inducción anestésica.
REFERENCIA
Se recomienda remitir a valoracion por Medicina Familiar en caso
de sospecha de:
 absceso periamigdalino.
 Presencia de síntomas de obstrucción de la vía aérea
(disnea con o sin estridor).
 Imposibilidad de una hidratación adecuada (requiere
fluidoterapia IV).
 Historia de apnea del sueño, hipersomnolencia o retraso
en el crecimiento estaturo-ponderal.
 Historia de 7 ó más episodios de amigdalitis aguda en los
últimos 12 meses, de una intensidad suficiente como
para alterar la vida normal del paciente.
 Exacerbación de una psoriasis en gota que se acentúa
con los procesos inflamatorios.
BIBLIOGRAFIA
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AUTORES
Juan Carlos Amor Dorado Especialista en ORL
Carmen Costa Ribas Especialista en Medicina Familiar
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