Apellidos y Nombres: VILLEGAS GONZALEZ ROBERTO RAFAEL C.I.: 18.329.

799
Nro. C.P.C.: Dirección de habitación: CALLE 8 DE PROPATRIA, CASA 68
-1, ENTRE 5° Y 6° AVENIDA, PARROQUIA SUCRE, MUNICIPIO LIBERTADOR DEL DISTRITO CAPITAL.
Nro. Tel: 0212 - 870 - 38 - 30 Nro. Cel.: 0424 - 176 - 26 - 70
Urb. / Sector: PRO PATRIA Ciudad: CARACAS
Dirección de Oficina: CALLE LOS LABORATORIOS, EDIF. OFINCA, PISO N° 4, OFICINA 4
Nro. Tel: Correo Electrónico: Roberto.villegas@crowe.com.ve
Urb. / Sector: LOS CORTIJOS Ciudad: CARACAS

Apellidos y Nombres de (la) Cónyuge: C.I.:

Apellidos y Nombres del Padre: C.I.:
Apellidos y Nombres de la Madre: OMAIRA GONZALEZ C.I.: 5.219.372
Nro. de Hijos: Menores de 12 años: Hasta los 21 años:
HIJOS

Apellidos y Nombres Edad C.I. Apellidos y Nombres Edad C.I.

El suscrito, plenamente identificado, declaró bajo Fe de juramento que; la información y

los datos suministrados, arriba expresados, es cierta y verdadera.

FIRM FECH
A: A

Requisitos:
1.- El Contador Público deberá estar formalmente inscrito en el Colegio de Contadores Públicos del Estado Miranda.
2.- Estar solvente, hasta el último trimestre en curso.
3.- Para la asistencia Médica a los hijos del C.P.C. menores, que aún no tengan la cédula de identidad, es estrictamente
obligatorio presentar la Partida de Nacimiento.
NOTA:
La solicitud a las Consultas para las distintas especialidades, será por previa cita.