“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

Huacho, ___ de julio del 2021

Solicito: Presentación de documentos

SERUMS 2021-1

M.C. RICHARD EDWIN SOLANO SAMANAMUD

DIRECTOR GENERAL
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD LIMA
Presente.

Yo, _________________________________________, egresado(a) de la Universidad

_______________________________, de profesión __________________, con
Colegiatura N° _________, identificado(a) con DNI ___________, domiciliado(a) en
_________________________, Distrito de _____________, Provincia de
______________, Departamento de ___________, con número telefónico ___________ y
correo: _______________________@____________.com

Ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que, habiendo adjudicado una plaza SERUMS en la modalidad ______________, 2021-I

en el sorteo del día _____ de ______ del 2021, en el Establecimiento de Salud
_________________________, para para lo cual adjunto los siguientes documentos:

1. Proveído de Adjudicación de la Plaza.

2. Copia del Título Profesional.
3. Copia simple de la Colegiatura Profesional.
4. Constancia de Habilidad/Habilitación Profesional vigente.
5. Certificado Médico de Buena Salud Física expedido por un Establecimiento de
Salud perteneciente a una Institución Pública o Privada.
6. Certificado Médico de Buena Salud Mental expedido por un Establecimiento de
Salud perteneciente a una Institución Pública o Privada.
7. Declaración Jurada de no haber realizado el SERUMS en la profesión en la que
adjudicó plaza.
8. Certificado de antecedentes policiales, penales y judiciales.
9. No estar inscrito en el Registro de Deudores alimentarios Morosos (REDAM)
10. No encontrarse impedido de prestar servicios en el Estado.
11. Copia legalizada del DNI al 100% de la hoja (02 juegos).
12. Otros.

Agradezco de antemano la atención que presenta a la misma.

Atentamente,

PROFESIONAL:

DNI. _______________
C. N° _______________
 RAMOS LÓPEZ LIA SUSAN

49562822

SIN PRESUPUESTO

Lía Susan Ramos López

LÍA SUSAN RAMOS LÓPEZ
 4
5
2
5
1

Lía Susan Ramos López

45258
 DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

Yo, …………………...……………………….…..………, de nacionalidad

……………...,
natural de ……….……………………..…………, identificado con DNI Nº
……………, de profesión …………………………..…………, con domicilio
en…….….
………….…………………………….., en el distrito de ..…..………..,
de la provincia de ……………………., del departamento de
………………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO no haber realizado el programa SERUMS con

fecha anterior en la misma profesión a la que postula.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.7

del Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S.
004-2019-JUS) de la Ley 27444. En caso de comprobarse falsedad, me someto a
todas las acciones administrativas y penales a que hubiere lugar.

Huacho, …. de julio de 2021

(Firma)
DNI: ………………….
85462595

RAMOS

LOPEZ

LIA SUSAN
RAMOS LOPEZ LIA SUSAN

25963545
RAMOS LOPEZ

LIA SUSAN

56458526
RAMOS LÓPEZ LIA SUSAN

23598601
85462595
 LIA SUSAN

RAMOS LOPEZ

DNI 25846329

35 999653290

HUACHO HUAURA

DIRESA

23/02/2021 16/03/2021

202066666 202066699

SINOPHARM SINOPHARM
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________________ con DNI N° ___________,

con domicilio en ____________________, declaro bajo juramento no
haber recibido vacuna alguna contra la COVID-19.

Huacho, ___ de julio del 2021.

PROFESIONAL:
DNI. ________________
C. N° _______________
FORMULARIO 1010
ESSALUD
(SOLO PARA
PRESUPUESTO
NACIONAL)
LLENAR CON MAYUSCULA Y LEGIBLE, SON 2 HOJAS, 1 PARA ESSALUD Y LA OTRA PARA EL
USUARIO, CON LAPICERO AZUL, NO HACER BORRONES NI CORRECCIONES, VERIFICAR BIEN
DONDE DEBEN FIRMAR)
 FORMATO DE
REGIMEN
PENSIONARIO
(SOLOPARA
PRESUPUESTO
NACIONAL)
RUC MINISTERIO DE SALUD: 20131373237
 FORMATO DE
AFILIACION
(SOLO PARA
PRESUPUESTO
REGIONAL)
SI YA CUENTAN CON AFP U ONP MENCIONARLO TAMBIEN,
COLOCAR EL NOMBRE EN LA OPCION.

NO HACER BORRONES NI CORRECCIONES, LETRA LEGIBLE.

 DECLARACION
JURADA INGRESO
A LA PLANILLA DE
PAGOS SERUMS
(SOLO PARA
PRESUPUESTO
REGIONAL)
RUC DIRECCION REGIONAL DE SALUD LIMA:
20162086716