FORMULARIO DE PERMISO

PROFESOR: ________________________________________________________________

CARRERA: _______________________________________________________________

ASIGNATURA: _______________________________________________________________

Solicita Autorización del Artículo:

Enfermedad – Consulta médica –

Reposo médico- Atención de Familiar
enfermo
Art. 1185 Estudios – Examen Universitario -
capacitación
Art. 99 Art. 74
Art. 81 Art. 77 (con nota adjunto certificado de
PCR)
Otros (especifique en Obs.) Art. 75
Fallecimiento de Cónyuge, Hijos o
Padres

Fecha que solicita artículo: ………………

Fecha que hace uso del artículo:
Desde………..hasta……..
f

Adjunto Actividades en plataforma: Sí □ No □. En caso de responder no justificar porque.

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Firma del Profesor: _______ Fecha:

Aprobación del Director: ____________________

Firma

OBSERVACION:
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