Fecha y Hora de Expedición

(AAAA-MM-DD)
FORMULA MÉDICA 2021-06-28 13:59:28
Nro. Prescripción
20210609135028272650
DATOS DEL PRESTADOR
Departamento: Municipio: Código Habilitación:
GRANADA GRANADA 503130078901
Documento de identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900005594
Dirección: Teléfono:
cra 5a no.14-03 6500292
DATOS DEL PACIENTE
Documento de identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo nombre:
CC20316573 MUÑOZ GUZMAN RUTH
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ámbito de atención:
15:26:39 R32X-Incontinencia urinaria, no especificada Subsidiado Ambulatorio – No Priorizado
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1049620000 LISETH CONSTANZA MOSSO CIFUENTES

Registro profesional: 1049620000

Firma
Especialidad: Cod Ver:
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art 13.Númeral 8.

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