ACTA DE ENTREGA DE EQUIPO 0FHCAAA*jagdjh+

Solicitud: 222510 Emisión: 26/05/2021 16:44 Ciudad: LAGO AGRIO

MID: 7200090639 Regional: QUITO Lugar de AVENIDA DEL CHOFER SN

Comercio: ODONTOLOGIC Giro: DENTISTAS ORTODONCISTAS entrega: Y 18 DE NOVIEMBRE
CLINICA EL CISNE P 2
Dirección: AVENIDA DEL CHOFERY 18 DE NOVIEMBRE CLINICA Teléfono: 2835257
EL CISNE P2
Referencia: JUNTO A LA CEVIHERIA EL OSITO Celular: 0991855435

Contacto: PADILLA ROMERO MADELEINE DE LO Asesor: MARCO EDUARDO CHUNGANDRO TID BK:
CRUZ
Zona: Q26 Sub Zona: 01 Documentos: CON
DOCUMENTOS

CARACTERISTICAS DEL DISPOSITIVO

Serv.
Marca Modelo Serie TID ON2 Promoción Conexión Cod.Activación
BBP WISEPAD2 WPC202010002387 I0002387 141541 EXPRESS DATAMOVIL MENSUAL
MENSUAL

CODIGOS DE EMISORES

GUAYAQUIL PICHINCHA PACIFICARD DINERS

158559 2523887 12781903 2523887

DATOS DE FACTURA
RUC: 2100244082001 Email: leninauquilla@hotmail.com

Razón Social: PADILLA ROMERO MADELEINE DE LOS ANGELES

Dirección: AVENIDA DEL CHOFERY 18 DE NOVIEMBRE CLINICA EL CISNE P2

Teléfono: 2835257

Contribuyente Especial: NO

CONFIGURACIÓN DEL DISPOSITIVO

Tipo de Iva: DESAGREGADO Servicio: NO Comunicación:

Base Imponible: SI Propina: NO Caja POS: NO

CONFIRMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO CALIFICADO PARA AFILIACIÓN

ALERTA-NEGOCIO FACHADA:
NADA QUE REPORTAR - Observaciones:

OBSERVACIONES

Confirmo haber recibido el equipo descrito en la presente acta y estar de acuerdo con los datos programados.
Confirmo además que la dirección física y giro del establecimiento corresponden a las señaladas en el documento de afiliación

Firma Asesor Firma Comercio

Nombre: Chungandro, Marco Nombre: LENIN AUQUILLA

Fecha: 26/05/2021 C.I.: 0104127188