FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA 

 
ATENCIÓN PRIMARIA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE 
SESIÓN 14 
 
INFORME DE CASO CLÍNICO
 

Autor(es)  

Arias Flores, Loana Suleyka

Flores Silva, Fátima Oriana
Gutiérrez Espinoza, Giuliana Joselyn
Hoyos Pérez, Jorge Luis
Valladares Sánchez, Juan José
 
Docente: 
Dr. Tejada Ruiz, Luis Roberto 
 
Ciclo:
XI

Trujillo – Perú 
Julio 2021
 CASO CLINICO N° 3

ANAMNESIS
Fecha: 20/02/15
Informante: La madre, instrucción secundaria incompleta, digna de crédito.
Filiación: GCN, 12 años de edad, sexo femenino, procedente de Virú.

Enfermedad Actual:
MP: Dolor abdominal TE: 7 días FI: Insidioso C: Progresivo

Madre refiere que 7 días ai. paciente presenta episodios de dolor abdominal de leve intensidad a
predominio de cuadrante superior derecho, no fiebre. 5 días ai, dolor abdominal se incrementa,
acompañado de vómitos de tipo alimentario, por lo que acude a Centro de Salud, donde le indican
un antiparasitario (desconoce el nombre). 3 días ai elimina parásitos de aproximadamente 15 cm de
longitud por vía rectal. Sin embargo, dolor abdominal no desaparece, y el día del ingreso es tipo
cólico, irradiado a la espalda con náuseas, vómitos, alza térmica, por lo que paciente es llevada al
servicio de Emergencia de un hospital del MINSA.

FB: Apetito disminuido. Sed: aumentada. Sueño alterado por el dolor. Orina y Deposiciones:
Normales
Antecedentes Personales: Producto de 1era gestación, parto eutócico institucional, sin
complicaciones.
Crecimiento y Desarrollo: Adecuado. Cursa el 6to grado de primaria en escuela estatal.
Vacunas: Completas en el 1er año de vida y según esquema de vacunación del MINSA.
Nutrición: LME hasta los 5 meses, ablactancia desde los 6 meses. Actualmente alimentación a
predominio de carbohidratos. Durante los recreos escolares consume hamburguesas en kiosko.
Antecedentes epidemiológicos: Hace 1 mes visitó a familiares en Chachapoyas.
Antecedentes familiares:
- Madre de 33 años, ama de casa, aparentemente sana.
- Padre de 37 años, agricultor, sano.
- Hermanos de 10 y 6 años reciben tratamiento por giardiasis.
Vivienda: Propia, 3 habitaciones, con luz, agua y desagüe intradomiciliarios. Crían 2 perros.

EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales: T°: 38.3°C FC: 90 x FR: 22x
Somatometría: Peso: 33 kg Talla: 1.42 mt
REG, febril, palidez +/+++, deshidratada moderada
Cara: facies simétrica, quejumbrosa
Boca: mucosas orales secas ++/+++
Piel: normotérmica, no signo de pliegue.
Faringe y oídos: normales
Ap. Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos hemitórax
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmico, regulares, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, RHA presentes. Dolor a la palpación superficial y profunda en
hipocondrio derecho. Hígado a 2 cm BRCD. Bazo no palpable
Musculoesquelético: Extremidades simétricas.
Neurológico: Orientado en tiempo, espacio y persona. Función sensitiva y motora conservada.
Genitales: Femeninos de características normales.
DESARROLLO
I. DATOS RELEVANTES:
1. Edad: 12 años
2. Sexo: femenino.
3. TE: 7 días.
4. FI: insidioso
5. C: progresivo.
6. Dolor abdominal a la palpación superficial y profunda en HCD, de leve a moderada
intensidad, tipo cólico, irradiado a espalda, acompañado de náuseas y vómitos.
7. Vómitos de contenido alimenticio hace 5 días.
8. T: 38.8°C
9. Hígado a 2 cm BRCD.
10. REG.
11. Palidez +/+++
12. Quejumbrosa
13. Mucosas orales secas ++/+++
14. Sed: aumentada.
15. Apetito disminuido.
16. Sueño alterado por el dolor.
17. Recibe tratamiento antiparasitario de nombre desconocido.
 18. Elimina parásitos de aproximadamente 15 cm de longitud por vía rectal hace 3 días.
19. Visitó Chachapoyas hace 1 mes.
20. Alimentación a predominio de carbohidratos.
21. Hermanos reciben tratamiento para Giardiasis.

II. PROBLEMAS DE SALUD:

A. Dolor abdominal agudo:
Consideramos este problema de salud, por la presencia de dolor abdominal de curso
progresivo, constante, de leve a moderada intensidad, que se acompaña de vómitos de
contenido alimenticio desde hace 5 días, hiporexia y además presenta dolor a la
palpación abdominal superficial y profunda.
B. Deshidratación moderada:
C. Palidez:
D. Parasitosis:

III. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

A. PRINCIPAL: Ascariasis.
B. DIFERENCIAL: Taenia solium ¿?
IV. DESARROLLO DE HIPÓTESIS PRINCIPAL:
A. Definición:
B. Epidemiología:
 C. Fisiopatología:
D. Cuadro clínico:
V. PLAN DIAGNÓSTICO:
VI. TRATAMIENTO:
Albendazol.
VII. PRONÓSTICO
VIII. PREVENCIÓN:
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
A. BIBLIOTECA UCV: