UNIVESIDAD SIMON BOLIVAR

PROGRAMA DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA A CLIENTE CON ALTERACION A LA

PERCEPCION 2018-2

ESCOBAR CARREÑO KAREN

MONTAÑO GISELLA CARRILLO
LOPEZ RICO ALEJANDRA
SALAZAR VILLALBA CARMEN

ASESORA
NARCIZA ALFARO

VII SEMESTRE

BARRANQUILLA

OCTUBRE DE 2018
 Tabla de contenido

RESUMEN............................................................................................................4

ABSTRACT...........................................................................................................4

INTRODUCCION..................................................................................................5

OBJETIVOS..........................................................................................................5

OBJETIVO GENERAL......................................................................................5

OBJETIVO ESPECIFICO..................................................................................5

METODOLOGIA...................................................................................................5

NARRATIVA......................................................................................................5

ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA..................................................6

DOMINIOS DE ENFERMERIA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA..............6

SISTEMA DE VALORACIÓN...............................................................................8

EXAMEN FISICO..............................................................................................8

EXAMEN MENTAL...........................................................................................8

MEDIOS DIAGNOSTICOS...............................................................................9

EXAMEN DE LABORATORIO..........................................................................9

TIPOS Y FUENTES DE DATOS.......................................................................9

TIPOS DE DATOS........................................................................................9

FUENTES DE DATOS..................................................................................9

ETAPA DE DIAGNOSTICO............................................................................10

DOMINIOS ALTERADOS SEGÚN LA ESTRUCTURA DE LA TAXONOMIA

NADA...........................................................................................................10

ETAPA DE PLANIFICACION..........................................................................10

ETAPA DE EJECUCIÒN.................................................................................10

ETAPA DE EVALUACION..............................................................................10
APORTE TEORICOS Y CONCEPTUALES.......................................................10

MODELO DE LOS SISTEMAS DE BETTY NEUMAN...................................10

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.........................................................12

RESULTADOS Y DISCUSIONES......................................................................12

RESULTADOS................................................................................................12

DISCUSIÓN....................................................................................................12

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.....................................................13

CONCLUSIÓN................................................................................................13

RECOMENDACIONES...................................................................................13

BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................13

ANEXOS.............................................................................................................13

FAMILIOGRAMA.............................................................................................13

FIGURA 1....................................................................................................13

ANALISIS DE FAMILIOGRAMA..................................................................13

ECOMAPA......................................................................................................14

FIGURA 2....................................................................................................14

ANALISIS DE ECOMAPA...........................................................................14

APGAR............................................................................................................15

FIGURA 3....................................................................................................15

ANALISIS DEL APGAR...............................................................................15

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA A CLIENTE CON ALTERACION A LA
PERCEPCION 2018-2

RESUMEN

ABSTRACT
INTRODUCCION
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Intervenir a cliente con alteración de la percepción en ESE Cari periodo 2018-2

OBJETIVO ESPECIFICO

♠ Identificar las causas que predisponen la alteración de la percepción del

cliente.
♠ Desarrollar los instrumentos de salud familiar con el fin de describir al
cliente sobre las posibles causas de su alteración.
♠ Aplicar las etapas del proceso de atención de Enfermería, basadas en
la taxonomía Nanda, Nic, Noc y enfocadas en el modelo de Betty
Neuman.
♠ Evaluar las intervenciones de Enf. realizadas al cliente para conocer la
eficacia
 METODOLOGIA

NARRATIVA

El día 16 de agosto de 2018, un grupo de estudiantes de VII semestre de

enfermería de la Universidad Simón Bolívar inician sus prácticas en el ESE
CARI neurociencias; en donde se realiza reconocimiento del área en compañía
de la docente.

Estando en el servicio de recuperados mujeres 2, observando las pacientes de

esta sala, pareció interesante para el grupo investigador el comportamiento de
una de ellas; quien se observó con actitud brusca y alteración en el tono
afectivo, puesto que se observa con actitud de agresividad hacia una de sus
compañeras del servicio, el grupo investigador se acerca a la paciente y realiza
la entrevista mediante el examen mental, en cual se pudo identificar las
siguientes alteraciones:

Insomnio, manifestó “no haber dormido bien”, se observó alucinaciones

auditivas y táctiles, manifiesta “escuchar la voz de su prima y sentir como le
suspira suavemente en el cuello”, ideas delirantes, “siente ser correspondida
con mucho amor por su prima, le habla con palabras de amor, que le llama y la
desea”. Asimismo presenta lenguaje coprolalico, labilidad emocional porque
cuando se refería a su prima, presentando facie alegre, pero al conectarse con
la realidad cambiaba el tono afectivo bruscamente; y ansiedad, manifiesta
“querer salir corriendo del CARI e ir a ver a su prima”.

Por ello el grupo investigador solicita a la paciente objeto de estudio y a sus

familiares que acepten que sea objeto de estudio del caso clínico, una vez
firmando el consentimiento informado se da inicio a la investigación del estudio
de caso con el sistema de valoración por sistema.
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

DOMINIOS DE ENFERMERIA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA

La paciente cuida su salud y consume los
Dominio 1 Promoción de la salud medicamentos según su prescripción
médica.
La paciente manifiesta que tiene una
Dominio 2 Nutrición buena alimentación.
La paciente no tenía ningún problema en
Dominio 3:Eliminación e las secreciones y excreción de los
intercambio productos corporales.
Clase 1 Reposo / sueño
Dominio 4 Actividad / reposo La paciente manifestó “no puedo dormir
bien”
CLASE: 4 Cognición
La paciente se encuentra orientada en
autopsíquica y  alopsíquica alucinaciones
auditivas y táctiles, manifiesta “escuchar la
Dominio 5 Percepción /cognición voz de su prima y sentir como le suspira
suavemente en el cuello”, ideas delirantes
“siente ser correspondida con mucho amor
por su prima, le habla con palabras de
amor, que le llama y la desea”.
La paciente tiene conciencia propia de lo
que quiere hacer con su vida
Dominio 6: Autopercepción independientemente de cual sea la
dirección correcta.
La paciente recibe apoyo por parte de la
Dominio 7: Rol / relaciones familia y sabe sobrellevar algunas
afectaciones de su salud.
La paciente tiene clara su identidad sexual
Dominio 8: Sexualidad tanto personal como socialmente.
Dominio 9: Afrontamiento / Pese a que la paciente se le presenta una
Tolerancia al Estrés crisis sabe cómo controlarse.
Se puede considerar que la paciente
Dominio 10: Principios vitales reconoce los valore y son una familia
adoctrinada en la religión católica.
Clase 3 Violencia
Dominio 11: Seguridad / Ya que la paciente por los cambio brusco
protección en su comportamiento llega a golpear y/o
“destruir algo o alguien”.
La paciente tiene unas buenas
Dominio 12: Confort condiciones físicas en su casa lo cual no
afecta en su confort.
Dominio 13: Crecimiento / La paciente no presenta ninguna
desarrollo afectación en este dominio.
 SISTEMA DE VALORACIÓN

EXAMEN FISICO

A. CABEZA: Normocéfalo, cabello bien implantado, fosas nasales permeables,

mucosa oral húmeda, cuello móvil.

B. TORAX: simétrico

C. ABDOMEN: adiposo

D. GENITALES: “sanos” manifestados por la paciente.

E. MIEMBROS: simétricos, sin alteraciones en el tono ni en la motricidad y

sensibilidad normal.

EXAMEN MENTAL

PORTE Y ACTITUD: Marcha estable, saluda con confianza, facie alegre,

vestido limpio, presenta 3 tatuajes en miembro superior derecho (2), en
miembro superior izquierdo (1), sin presencia de cicatrices.

CONCIENCIA: alerta.

SUEÑO: Insomnio, manifestó “no haber dormido bien”.

ATENCIÓN: euprosexia.

ORIENTACIÓN: global auto psíquica y alopsiquicamente.

MEMORIA: conservada.

SENSOPERCEPCIÓN: alucinaciones auditivas y táctiles, manifiesta “escuchar

la voz de su prima y sentir como le suspira suavemente en el cuello”.

PENSAMIENTO: forma ilógico, curso taquipsiquia, contenido ideas delirantes

“siente ser correspondida con mucho amor por su prima, le habla con palabras
de amor, que le llama y la desea.

LENGUAJE: coprolalia, taquilalia.

AFECTO: labilidad emocional porque cuando se refería a su prima, presentaba
facie alegre, pero al conectarse con la realidad; cambiaba el tono afectivo
bruscamente, ansiedad puesto que manifiesta “querer salir corriendo del CARI
e ir a ver a su prima”.

CONDUCTA MOTORA: sin alteración.

INTELIGENCIA: promedio.

JUICIO Y RACIOCINIO: juicio debilitado, introspección y prospección

conservada, tiene conciencia de su enfermedad.

MEDIOS DIAGNOSTICOS

EXAMEN DE LABORATORIO

TIPOS Y FUENTES DE DATOS

TIPOS DE DATOS

Subjetivos: Manifiesta “siente ser correspondida con mucho amor por su prima,
le habla con palabras de amor, que la llama y la desea”

Objetivos: se observó con actitud brusca y alteración en el tono afectivo.

Históricos: madre refiere que su tío paterno presentaba un trastorno mental.

Actuales: trastorno bipolar afectivo

FUENTES DE DATOS

Las fuentes de datos para la consolidación de la información fueron:

Fuente primaria y secundaria, En ambas se obtuvieron diferentes tipos de

datos.

Primaria: Información obtenida del individuo objeto de estudio

Secundaria: Información obtenida por familiares que rodeaban a la paciente en
este caso madre, padre y hermano, historia clínica, libros y artículos
científicos.

ETAPA DE DIAGNOSTICO

DOMINIOS ALTERADOS SEGÚN LA ESTRUCTURA DE LA TAXONOMIA

NADA

DOMINIOS ALTERADOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

Confusión aguda R/C alucinaciones y
5. Percepción / cognición
delirio
Riesgo de violencia dirigida a otros
11. Seguridad / protección
R/C Historia de presenciar violencia
familiar
Insomnio R/C ansiedad
4. Actividad / reposo

ETAPA DE PLANIFICACION

Plan de cuidados de enfermería

ETAPA DE EJECUCIÒN

Se ejecutaron las actividades que se implementaron en los planes de cuidados

(Ver plan de cuidados de enfermería)

ETAPA DE EVALUACION
 APORTE TEORICOS Y CONCEPTUALES

MODELO DE LOS SISTEMAS DE BETTY NEUMAN

El modelo de sistemas de Betty Neumann se basa en la teoría general de los

sistemas que refleja la naturaleza de los organismos como sistemas abiertos
de tal manera que los elementos que conforman una organización interactúan
entre sí.

Dado esto, el modelo de Neumann plantea un sistema dinámico y abierto en

pro del cliente con el objetivo de entender mejor al cliente cuando interacciona
con el entorno.

Existen elementos estresantes que corresponden a estímulos que producen

tensión en los límites del sistema del cliente.

Fuerzas intrapersonales: el cliente sujeto de estudio presenta trastorno mental

evidenciado desde la etapa estudiantil.

Fuerzas interpersonales: el cliente manifiesta que no tiene buena relación con

su padre ya que él no la entiende y quiere sobreprotegerla, se llevan la
contraria y ella expresa que solo quiere el bien para su familia además su
cuñada quien tiene un bebé dice que no le permite cogerla porque ella piensa
que le va hacer daño.

Fuerzas Extrapersonales: la familia es sustentada solo por el hermano mayor y

su esposa puesto que ninguno de sus padres trabaja ni reciben pensión. El
cliente trasmite un ambiente de desunión y de incomprensión para ella.
El cliente tiene un núcleo que consta de estructuras básicas que abarcan los
factores comunes de todas las personas, estos factores incluyen variables
fisiológicas, espirituales, psicológicas, socioculturales. Alrededor de esta
estructura básica central se encuentran:

LINEA NORMAL DE DEFENSA: Corresponde al círculo del sistema, que se

encuentra en el exterior del mismo y presenta una línea continua. Esta
representa estabilidad tanto para el individuo como para el sistema. Esta se
mantiene a lo largo del tiempo y sirve como un estándar para valorar las
posibles desviaciones del bienestar normal del cliente. En cuanto al cliente
objeto de estudio no se logró intervenir ya que había atravesado la línea flexible
de defensa por la existencia de un elemento estresante.

LINEA FLEXIBLE DE DEFENSA: Corresponde al círculo exterior de línea

discontinua del modelo. Dicho círculo es dinámico y puede resultar afectado en
forma rápida y en un corto periodo de tiempo. Este se distingue como un
amortiguador de protección el cual evita que los elementos estresantes crucen
la línea normal de defensa y alteren el estado normal de bienestar. Respecto a
la cliente se le pudo realizar

LINEAS DE RESISTENCIA: Son las series de círculos de líneas intermitentes

que rodean la estructura central básica. Estos círculos representan los factores
de recursos los cuales ayudan al cliente a defenderse de un elemento
estresante. Tiene lugar al tratamiento activo para que el paciente recupere la
estabilidad optima del sistema, lo cual se logró intervenir puesto que la paciente
pudo salir recuperada y se le realizo la rehabilitación

Existes acciones determinadas que conllevan a que el cliente retenga o

consiga la estabilidad.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
 RESULTADOS Y DISCUSIONES

RESULTADOS

DISCUSIÓN
 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIÓN

RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
 ANEXOS

FAMILIOGRAMA

FIGURA 1

ANALISIS DE FAMILIOGRAMA

La familia objeto de estudio según su estructura es de tipo extensa, puesto que

está conformada por 2 generaciones. Con respecto a la actividad económica,
se observó una debilidad, al no contar con los ingresos suficientes dado que el
hijo mayor e quien trabaja y aporta lo necesario para las necesidades básicas
de los integrantes de la familia.

En cuanto al nivel de escolaridad, lo padres tuvieron acceso a la educación,

siendo la madre bachiller y el padre técnico; el hijo mayor es profesional al igual
que su esposa y la paciente objeto de estudio no pudo culminar sus estudios
de bachillerato por motivo de su enfermedad. Por otra parte la morbilidad en la
familia, actualmente los padres padecen de hipertensión arterial y la paciente
de su enfermedad mental.

Acerca del régimen al cual pertenecen la familia, los padres y la paciente son
de régimen subsidiado, contrario al hijo mayor y su esposa quienes pertenecen
al régimen contributivo. En definitiva la relación entre los miembros de la familia
es débil, a causa de la enfermedad de la paciente; se evidencian discusiones
fuertes en los momentos de crisis, llegando a tornarse agresiva y usando un
lenguaje coprolalico con los demás integrantes de la familia.

ECOMAPA

FIGURA 2

ANALISIS DE ECOMAPA

Al realizar este instrumento a la paciente y familiar, se denota que se

encuentran varios determinantes afectados, como lo son:
El gradiente social: las circunstancias sociales y económicas de las personas
afectan fuertemente su salud durante la vida; por consiguiente este
determinante se encuentra débil, debido a la situación económica que padecen;
al contar solo con una persona para el sustento de la familia.

Primeros años de vida: durante la etapa prenatal y la infancia, se sientan bases

importantes para la salud en la edad adulta, las malas condiciones sociales y
económicas plantean la amenaza más grande al crecimiento infantil y trazan
una trayectoria social y educacional para los niños de forma deficiente; por tal
motivo se encuentra fuerte porque todos los miembros de la familia tuvieron
acceso a una educación y la situación económica para ese entonces era la
mejor.

Desempleo: los efectos del desempleo en la salud están vinculados a las

consecuencias psicológicas y los problemas financieros, es por esto que se
encuentra fuerte, puesto que solo un miembro de la familia es quien tiene un
trabajo estable y genera los ingresos al hogar. Por lo tanto el trabajo estará
débil por lo anteriormente mencionado.

Estrés: las circunstancias sociales y psicológicas pueden causar estrés por un

largo tiempo, este determinante se encuentra fuerte, debido a las situaciones
de maltrato verbal y psicológico que ocasiona la misma enfermedad mental de
la paciente objeto de estudio para con los demás, además de la situación
económica que tienen y la falta de control sobre el comportamiento de la
paciente en sus estados de crisis.

Exclusión social: es débil porque tanto la paciente como los demás miembros
de la familia se consideran sociables.

Adicción: se encuentra fuerte a causa del consumo de sustancias psicoactivas

por parte de la paciente, que si bien manifiesta no consumir actualmente, esta
vulnerable a recaer en ellas.

Alimentación: Es débil porque no hay mayor ingreso al hogar, por ende es difícil
cubrir las necesidades de alimentación en la familia.
APGAR

FIGURA 3

ANALISIS DEL APGAR

Al aplicar este instrumento se obtuvo como resultado 13 lo que nos da

Disfunción familiar severa.