DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Por medio de la presente yo, titular del

documento de identidad declaro que percibo ingresos
mensuales por la cantidad de: y que el origen de
los fondos proviene de:

Economía informal, en el ramo de .

Ayuda económica familiar del señor(a) identificado con el

número de documento de identidad ,
quien es mi , tiene
como actividad económica y es contactable a través del
número .

Otros

Así mismo declaro que el destino de los fondos recibidos serán utilizados para
y que el promedio mensual a movilizar en la cuenta será de

Declaración que hago en la ciudad de , a los días del mes de

de .

Atentamente,

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Nombre y apellido

APE.610 (12-19) Uso Público