CUESTIONARIO PREVENTIVO PARA CONTRATISTAS

i. PROPÓSITO DE MOLYCOP

Velar por la salud de los colaboradores (propios y terceros) y evitar la propagación del COVID-19 (Coronavirus) en el personal de
Molycop y sus familias

ii. OBJETIVO

Identificar el grado de exposición que ha podido tener el coloborador y/o sus familiares, así como medir el grado de conocimiento que
tienen respecto a las médidas de prevención

1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre: Cargo:
Formación: Empresa
Edad: Rubro:
Dirección:
Marque todas
1.1 Indique por favor si tiene alguna de las siguientes condiciones:
las que aplique:
a. Edad mayor a 60 años
b. Hiperetnsión arterial
c. Enfermedades cardiovasculares
d. Diabetes
e. Obsidad (IMC > 30)
f. Asma
g. Enfermedad respiratoria crónica
h. Insuficiencia renal crónica
i. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
j. Embarazo o lactancia
k. Cáncer
l. Otros (Especifique):
Marque todas
1.2 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días alguno de los siguientes síntomas?
las que aplique:
a. Fiebre
b. Tos Seca
c. Dificultad para respirar
d. Dolor muscular
e. Flema amarillo - verdosa
f. Cansancio / Debilidad
a. Menos de 4 días:
1.3 Si la respuesta es sí, ¿hace cuántos días presentó los síntomas?
b. Hace una semana:
(si la respuesta es no pasar a la pregunta 1.7)
c. Hace dos semanas:
1.4 ¿Solicitó algún tratamiento médico especializado? Si: No:
1.5 ¿Acudió a algún centro de Salud? Si: No: Especifique:
1.6 ¿Por cuánto tiempo recibió tratamiento? Cuál fue el resultado:
1.7 ¿Qué medidas de prevención aplica cuando hace uso de transporte público?

2. Ámbito Familiar

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2.1 ¿Con qué personas vive en su domicilio?
las que aplique:
a. Pareja
 b. Hijos ¿Cuántos?
c. Madre
d. Padre
e. Suegros
f. Otros Especifique:
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2.2 ¿Alguna de las personas que vive con usted se dedica a alguna de las siguientes actividades?
las que aplique:
a. Personal de Médico o de Salud que se encuentre en servicio activo en clínicas u hospitales
b. Personal Policial o Militar que se encuentre en Servicio activo durante el Estado de Emergencia.
c. Personal del Cuerpo General de Bombertos o Servicios de Ambulancias en servicio activo.
d. Personal de atención al público que se encuentra trabajando en supermercados, farmacias, mercados, etc.
e. Personal de servicios complementarios municipales como fiscalización, serenazgo, etc.
2.3 ¿A qué otras actividades se dedican las personas que viven con usted?

2.4 ¿Qué medidas preventivas han tomado en los lugares de trabajo de cada una de las personas que viven con usted?

2.5 ¿Alguna de las personas que vive con usted tiene alguna de las siguientes condiciones? Especifique
(Si la respuesta es no, pasar a la pregunta 2.7) quién:
a. Edad mayor a 60 años
b. Hipertensión arterial
c. Enfermedades cardiovasculares
d. Diabetes
e. Obsidad (IMC > 30)
f. Asma
g. Enfermedad respiratoria crónica
h. Insuficiencia renal crónica
i. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
j. Embarazo o lactancia
k. Cáncer
l. Otros (Especifique):
2.6 ¿Qué medidas de prevención han tomado en casa para la(s) persona(s) que presentan las condiciones Marque todas
previamente mencionadas? las que aplique:
a. Dormir en camas separadas
b. No compartir toallas, cubiertos, vasos, etc.
c. Lavar ropa con mayor frecuencia
d. Mantener distancia y evitar el contacto físico
e. Limpiar y desinfectar superficies de alto contacto (mesas, chapas de puerta) de manera diaria
f. Otros (Especifique):
2.7 ¿Alguna de las personas con las que vive tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días alguno de los Marque todas
siguientes síntomas? las que aplique:
a. Fiebre
b. Tos Seca
c. Dificultad para respirar
d. Dolor muscular
e. Flema amarillo - verdosa
f. Cansancio / Debilidad
a. Menos de 4 días:
2.8 Si la respuesta es sí, ¿hace cuántos días presentó los síntomas? (marque con "x")
b. Hace una semana:
(si la respuesta es no pasar al apartado 3)
c. Hace dos semanas:
2.9 ¿Solicitó algún tratamiento médico especializado? Si: No:
2.10 ¿Acudió a algún centro de Salud? Si: No: Especifique:
2.11 ¿Por cuánto tiempo recibió tratamiento? Cuál fue el resultado:
3. Hábitos de Aseo y Cuidado
3.1 Conoce el procedimiento adecuado para lavado de manos: Si: No:
3.2 ¿Cada cuánto se lava las manos?: 3.3 ¿Durante cuánto tiempo?:
3.3 Indique cómo es que se lava las manos

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3.4 ¿Qué medidas de higiene y prevención han tomado usted y las personas con quien vive?
las que aplique:
a. Lavado de manos con agua y jabón o gel desinfectante varias veces al día
b. No tocarse ojos, boca, nariz sin haberse lavado las manos
c. Una sola persona sale a hacer las compras, realizar encargos, botar la basura
d. Mantener distancia de por los menos 1.5m con otras personas
e. Evitar contacto físico al saludar / despedirse
f. Cambio de ropa y calzado cuando se regresa a la vivienda
g. Evitar lugares con aglomeración de personas
h. Usar pañuelo desechable para toser / estornudar, y luego desecharlo
i. Aseo riguroso al regresar de la calle
j. Cubrirse nariz y boca con el antebrazo al toser / estornudar
k. Uso de marcarilla
l. Limpieza de las patas de la mascota
m. Uso de lentes
n. Uso de mascarilla al usar transporte público y/o salir a la calle
ñ. Otros (Especifique):
3.5 ¿Frecuenta a alguna persona fuera de su hogar? Explique a quiénes y por qué motivo Si: No:

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3.6 ¿Alguna de las personas que frecuenta se dedica a alguna de las siguientes actividades?
las que aplique:
a. Personal de Médico o de Salud que se encuentre en servicio activo en clínicas u hospitales
b. Personal Policial o Militar que se encuentre en Servicio activo durante el Estado de Emergencia.
c. Personal del Cuerpo General de Bombertos o Servicios de Ambulancias en servicio activo.
d. Personal de atención al público que se encuentra trabajando en supermercados, farmacias, mercados, etc.
e. Personal de servicios complementarios municipales como fiscalización, serenazgo, etc.
f. Otros (Especifique):
Marque todas
3.7 ¿Qué medidas de higiene y prevención han tomado las personas a las que frecuenta?
las que aplique:
a. Lavado de manos con agua y jabón o gel desinfectante varias veces al día
b. No tocarse ojos, boca, nariz sin haberse lavado las manos
c. Una sola persona sale a hacer las compras, realizar encargos, botar la basura
d. Mantener distancia de por los menos 1.5m con otras personas
e. Evitar contacto físico al saludar / despedirse
f. Cambio de ropa y calzado cuando se regresa a la vivienda
g. Evitar lugares con aglomeración de personas
h. Usar pañuelo desechable para toser / estornudar, y luego desecharlo
i. Aseo riguroso al regresar de la calle
j. Cubrirse nariz y boca con el antebrazo al toser / estornudar
k. Uso de marcarilla
l. Limpieza de las patas de la mascota
 m. Uso de lentes
n. Uso de mascarilla al usar transporte público y/o salir a la calle
ñ. Otros (Especifique):
Marque todas
3.8 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 14 días alguno de los siguientes síntomas?
las que aplique:
a. Fiebre
b. Tos Seca
c. Dificultad para respirar
d. Dolor muscular
e. Flema amarillo - verdosa
f. Cansancio / Debilidad
a. Menos de 4 días:
3.9 Si la respuesta es sí, ¿hace cuántos días presentó los síntomas? (marque con "x")
b. Hace una semana:
(si la respuesta es no pasar a la pregunta 1.7)
c. Hace dos semanas:
3.10 ¿Solicitó algún tratamiento médico especializado? Si: No:
3.11 ¿Acudió a algún centro de Salud? Si: No: Especifique:
3.12 ¿Por cuánto tiempo recibió tratamiento? Cuál fue el resultado:
4. Hábitos Complementarios
4.1 ¿Dónde consume actualmente sus alimentos?:
4.2 ¿Qué hábitos de limpieza tiene o ha observado en el lugar donde consume sus alimentos?

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4.2 ¿Alguna de las personas que atiende o prepara sus alimentos tiene alguno de los siguientes síntomas?
las que aplique:
a. Fiebre
b. Tos Seca
c. Dificultad para respirar
d. Dolor muscular
e. Flema amarillo - verdosa
f. Cansancio / Debilidad
a. Menos de 4 días:
4.3 Si la respuesta es sí, ¿hace cuántos días presentó los síntomas? (marque con "x")
b. Hace una semana:
(si la respuesta es no pasar a la pregunta 1.7)
c. Hace dos semanas:
4.4 ¿Solicitó algún tratamiento médico especializado? Si: No:
4.5 ¿Acudió a algún centro de Salud? Si: No: Especifique:
4.6 ¿Por cuánto tiempo recibió tratamiento? Cuál fue el resultado:
4.7 ¿De qué manera usted se moviliza hacia la planta? (indique todos los medios de transporte que utilice)

4.8 Describa cómo se protege en cada uno de los medios de transporte que utiliza

4.9 ¿Conoce algún caso confirmado de COVID-19 en su vecindario, trabajo o ámbito familiar? Si: No:
4.10 En caso de confirmado, ¿Qué medidas de seguridad se han implementado sobre este caso a manera personal o grupal?
RECOMENDACIÓN: En el estado de alerta actual debido a la pandemia del coronavirus, es muy importante que uno mismo practique
buenos hábitos de limpieza, y que enseñe a otras personas esos buenos hábitos, para cuidado y beneficio de todos.
Asimismo, en Molycop vamos a integrar en nuestras rondas de Safety Eyes y las prácticas de buenos hábitos de higiene.
Necesitamos mantener una distancia física hoy pero unidos y trabajando juntos para preservar nuestra salud y nuestros compañeros
más que nunca.

iii. COMPROMISO PARA MI TRABAJO EN MOLYCOP

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Para trabajar en Molycop me comprometo a lo siguiente:
las que aplique:
Cuidar la manera en que me traslado, me relaciono con las personas y los lugares en donde consumo mis
alimentos para minimizar la probabilidad de exposición a personas con COVID

Compartir con mi familia la manera segura para realizar actividades, comprar alimentos manteniendo actitudes
preventivas y evitar el contacto con personas de riesgo.

Evitar el contacto físico tanto al saludar como al despedirme.

Evitar lugares con aglomeración de personas.

Tener un aseo riguroso al regresar a casa cambiándose la ropa y calzado

Usar siempre mascarilla de protección respiratoria en la vía pública durante y después del estado de
emergencia.

Usar mi EPP de bioseguridad en todo momento dentro de la planta y cuando sea necesario

Cubrirse la nariz y boca al momento de toser o estornudar.

Lavarse las manos constantemente o utilizar alcohol en gel, evitando en todo momento el contacto de las
manos con ojos, nariz y boca.

Otros (Especifique):

Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es verdadera y me comprometo a realizar las acciones enunciadas en
el punto iii.

Nombre Completo:

DNI: Firma: Fecha: