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Guía de manejo de los trastornos funcionales digestivos
Book · September 2011
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1 author:
Ana Belen García-Garrido

Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)
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Guía de
Manejo de los
Trastornos
Funcionales
Digestivos
en Atención Primaria
editores:
Enrique Rey Díaz-Rubio
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Enrique Peña Forcada

Medicina Familiar y Comunitaria
Dres. Peña & Saiz. Centro Médico. Castellón
Idea original y edición:
YOU & US, S.A. 2011
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Diseño y diagramación:
Equipo de Diseño YOU & US, S.A.
ISBN: 978-84-694-3225-9
DL:
Solicitada acreditación a la Comisión de Formación Continuada

de los Profesionales Sanitarios de la Comunidad de Madrid
II
Prólogo
Cuando se presenta un curso tendemos a señalar que se centra en un problema mé-

dico relevante, frecuente e importante en nuestra práctica clínica habitual. No es una exageración
decirlo en el caso de este curso, porque los trastornos funcionales digestivos son una de las en-
tidades de mayor prevalencia en las consultas de Atención Primaria, estimándose en conjunto de
todos ellos en la población general en torno a un 25%.
Englobamos bajo la denominación de trastornos funcionales del aparato digestivo a

todas aquellas patologías que pueden afectar al sistema digestivo en sus distintos trayectos (esó-
fago, estómago, intestino delgado y grueso, recto y ano) así como a las vías biliares y páncreas,
en los que, una vez estudiados, no se puede demostrar patología orgánica ni alteraciones ana-
tómicas o enfermedades metabólicas como causa u origen de los mismos. Todos ellos com-
portan un elevado gasto sociosanitario al depender de numerosas pruebas complementarias
para su diagnóstico y provocar un elevado absentismo laboral por la intensidad y lo invalidante
en muchas ocasiones de sus síntomas. De todos ellos, dos son los más relevantes en el día a
día clínico.
El síndrome del intestino irritable es el más frecuente y representativo de los trastornos

funcionales digestivos. Su prevalencia en España se estima de entre un 4 y un 14%, depen-
diendo de los criterios diagnósticos escogidos, y es de clínica muy variable, alternando episodios
diarreicos con otros de estreñimiento y provocando en muchas ocasiones clínica de distensión
y dolor abdominal que pueden llegar a ser muy invalidantes.
La dispepsia afecta aproximadamente al 25% de la población de los países industriali-

zados, con un rango que varía entre el 8 y el 54%, dependiendo de si se consideran todos los
síntomas referidos en el hemiabdomen superior o solamente aquellos más relevantes por su fre-
cuencia de presentación y tiempo de evolución. Con todo, se estima que aproximadamente el
III
Guía de Manejo de los Trastornos Funcionales Digestivos en Atención Primaria
50% de los pacientes con clínica de dispepsia no consultan a su médico de familia por esta pa-
tología. Su incidencia aproximada es del 10% anual y es responsable de hasta un 5% de las vi-
sitas a Medicina General, de los cuales el 22% aproximadamente son remitidos al especialista de
Digestivo.
En este curso abordaremos globalmente toda la patología funcional digestiva, inclu-

yendo esófago, gastroduodenal, intestino, recto y ano, añadiendo la patología funcional pediá-
trica como entidades más frecuentes en las consultas de Atención Primaria.

Medicina Familiar y Comunitaria. Dres. Peña & Saiz. Centro Médico. Castellón.
Coordinador del Grupo de trabajo de Digestivo de la SEMERGEN

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
IV
Índice
Trastornos funcionales digestivos: definición, epidemiología,

aspectos generales, clasificación y criterios ................................................1
Cuestionario ........................................................................................................16
Alejandro Rodríguez González
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen Peregrina. Pontevedra
Trastornos funcionales esofágicos ................................................................19

Cuestionario ........................................................................................................25
Manuel Jesús Romero Atanes
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rafalafena. Castellón
Trastornos funcionales gastroduodenales ...................................................27

Cuestionario ........................................................................................................41
Mercedes Ricote Belinchón
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Báltico. SERMAS. Madrid
Síndrome del intestino irritable (SII) ..............................................................45

Cuestionario ........................................................................................................54
Carlos Siljeström Laredo
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Costa Cálida. La Manga
Otros trastornos funcionales intestinales. Estreñimiento, diarrea y

distensión funcional .........................................................................................57
Cuestionario ........................................................................................................67
Adelina Corbacho Godes
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benicasim. Castellón
V
Trastornos funcionales anorrectales .............................................................69

Cuestionario ........................................................................................................81
Medicina Familiar y Comunitaria. Dres. Peña & Saiz. Centro Médico. Castellón
Trastornos funcionales en el paciente pediátrico ......................................83

Cuestionario ........................................................................................................96
Ana Belén García Garrido
Medicina Familiar y Comunitaria. EAP. Centro de Salud Suances. Cantabria
VI
Trastornos funcionales digestivos:
definición, epidemiología, aspectos generales,
clasificación y criterios
Alejandro Rodríguez González

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen Peregrina. Pontevedra
Definición
Los trastornos funcionales digestivos (TFD) o desórdenes funcionales digestivos se definen como
“una combinación variable de síntomas gastrointestinales persistentes o recidivantes, no expli-
cables por anomalías estructurales o metabólicas”. Existen síntomas atribuibles prácticamente a
todo el aparato digestivo, desde la faringe al ano (1).
Epidemiología
Los datos epidemiológicos sobre incidencia y prevalencia de los TFD, en general, son impreci-
sos y poco consistentes, dado que se superponen síntomas de diferentes trastornos y no toda
la población requiere asistencia por las diferentes molestias.
Aunque algunos estudios poblacionales encuentran una preponderancia femenina 2:1 para el
dolor abdominal crónico, distensión abdominal de tipo estreñimiento e incontinencia (4).
Existen valores similares para ambos sexos en síntomas esofágicos y predominancia masculina
1,5:1 para aerofagia y meteorismo (4) y una diferencia con predominancia femenina que puede
1
llegar a ser de hasta 3-4:1 para trastornos como el síndrome de intestino irritable y síntomas de
estreñimiento.
En general, los trastornos más frecuentes son:

• Dispepsia funcional.
• Síndrome de intestino irritable (SII).
• Estreñimiento funcional.
Aspectos generales
Consideramos que, por definición, al diagnóstico de esta entidad, en la que no existen marcadores
biológicos, llegamos por la existencia de síntomas positivos en la anamnesis, prestando especial
atención al tipo de personalidad del paciente que las padece, dada la alta asociación entre éstos y
las diferentes situaciones bio-psico-sociales que existen en esta patología (tablas I, II y III) (1).
Por otro lado, es de destacar que con el desarrollo y avances de la endoscopia se ha encontrado,
según algunos autores, que hasta en el 40% de las mismas que se practican en estos pacien-
tes no se descubre ningún hallazgo patológico, o éstos son muy inespecíficos.
Dado que además en estos trastornos se pueden encontrar diferentes tipos de síntomas al mismo
tiempo, y unido a la falta de alteraciones específicas, hace que nos encontremos ante una si-
tuación de incertidumbre en el diagnóstico y que al mismo tiempo nos puede llevar a la realiza-
ción de pruebas exhaustivas o innecesarias que conllevan un alto coste (p.ej., la diarrea crónica
nos obliga a realizar un estudio de estas características en el paciente) (4).
Por otra parte, que no se detecte alteración orgánica y/o bioquímica, a día de hoy, no significa
que no pueda existir alteración demostrable (recuérdese, por ejemplo, la relación de Helicobacter
pylori con el ulcus gastroduodenal y en algunos casos de dispepsia, o la consideración de tras-
torno funcional a la intolerancia a la lactosa, antes de su atribución de organicidad y conoci-
miento de su fisiopatología).
En párrafos anteriores comentamos la asociación de situaciones bio-psico-sociales en la apari-
ción de trastornos funcionales digestivos como parte fundamental en el diagnóstico, ya que al no
encontrarse datos orgánicos/metabólicos, no se le puede decir al paciente “no tiene nada”, por-
que el paciente sí nota los síntomas o malestar. Como siempre, en estos casos, una buena co-
municación médico-paciente y una explicación de su trastorno sería un buen aspecto terapéutico
a tener en cuenta (sin olvidar el arsenal farmacológico del que disponemos para actuar sobre los
síntomas, incluida medicación antidepresiva y/o ansiolítica) (5).
No podemos olvidar que hoy en día parte de la población está medicada, un aspecto impor-
tante, ya que yatrogénicamente podemos provocar síntomas gastrointestinales (recuérdense hi-
2
Trastornos funcionales digestivos: definición, epidemiología, aspectos generales, clasificación y criterios
SÍNTOMAS QUE PUEDE PRESENTAR EL PACIENTE CON TFD
Flatulencia/meteorismo Dolor torácico no anginoso

Aerofagia (eructación crónica) Proctalgia fugax
Distensión abdominal Sensación de nudo esternal
Estreñimiento Náuseas-vómitos
Saciedad precoz Regurgitación
Diarrea Dolor abdominal
Tabla I
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON TFD
DATOS DE ANAMNESIS
Misma prevalencia por grupos de edad (hay que tener en cuenta que el cáncer aumenta
Edad
a partir de los 40 años)
Sexo Mayor proporción de síntomas funcionales en mujeres, quizá porque consultan más
Cirugía abdominal, diabetes, fármacos, alteraciones psiquiátricas, neoplasias en familiares

Antecedentes
o amigos, fallecimiento reciente de personas allegadas
Personalidad Hipocondriaca, cancerofobia
Numerosos y variados: reflujo gastroesofágico, dispepsia e intestino irritable

Molestias de otros órganos o sistemas: cefalea, polaquiuria, dismenorrea, dolor
torácico…
Síntomas Descripción exagerada o prolija: pirosis quemante, diarreas imparables…
Se concentran al principio de la mañana (náuseas o vómitos, sobre todo) o al final de la
tarde (distensión abdominal), raramente despiertan al paciente
Cuanto mayor sea la duración de los síntomas, mayor es la probabilidad de TFD
Tabla II
SIGNOS QUE SE PUEDEN APRECIAR EN EL PACIENTE CON TFD
El paciente puede fruncir el ceño

Mirada distraída, no mira de frente
Nervioso, sofocado, manos sudorosas
Hipersensibilidad a la palpación
Contracción de la musculatura abdominal, que dificulta exploración
Palpación del colon dolorosa, hipersensible…
Meteorismo aumentado
Tabla III
3
MODELO BIO-PSICO-SOCIAL DE LA ENFERMEDAD FUNCIONAL DIGESTIVA
Edad temprana
• Genética
• Medio ambiente
FACTOR PSICO-SOCIAL
Estrés
Estado psicológico
Adaptación
Soporte social
FISIOLOGÍA
Motilidad
Sensación
Inflamación
Flora bacteriana alterada
EFGI PRONÓSTICO
Síntomas Medicación
Comportamiento Consulta médica
Calidad de vida
Tabla IV
polipemiantes, antihipertensivos, antidiabéticos, etc.) y que los fármacos, bien por sus principios
activos o excipientes (estos últimos, grandes olvidados) pueden provocar reacciones idiosincrá-
sicas de diferentes manifestaciones, incluidas las digestivas (no hay más que revisar las distintas
fichas técnicas de los diferentes medicamentos).
Para finalizar esta introducción de los aspectos generales, concluiríamos que:

• Los TFD son problemas muy frecuentes en la consulta de Atención Primaria, entre el 20-
25% de la demanda.
• La etiología es desconocida, ya que, por definición, no se encuentra hoy por hoy base ana-
tomopatológica o metabólica que los justifique.
4
CLASIFICACIÓN ROMA III DE LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES
A. Esofágicos F. Anorrectal
A1. Pirosis funcional F1. Incontinencia fecal funcional

A2. Dolor torácico de origen esofágico F2. Dolor anorrectal funcional
A3. Disfagia funcional F2a. Proctalgia crónica
A4. Globo F2a1. Síndrome del elevador del ano
F2a2. Dolor anorectal funcional
B. Gastroduodenales
inespecífico
B1. Dispepsia funcional F2b. Proctalgia fugax
B1a. Síndrome de distrés postprandial F3. Desórdenes defecatorios funcionales
B1b. Síndrome doloroso epigástrico F3a. Defecación disinérgica
B2. Desórdenes eructivos F3b. Propulsión defecatoria inadecuada
B2a. Aerofagia G. Neonatos y lactantes
B2b. Eructo excesivo inespecífico
B3. Problemas de náuseas y vómitos G1. Regurgitación del lactante
B3a. Náusea idiomática crónica G2. Síndrome de rumiación del lactante
B3b. Vómito funcional G3. Síndrome de vómito cíclico
B3c. Síndrome de vómito cíclico G4. Cólico del infante
B4. Síndrome de rumiación G5. Diarrea funcional
G6. Disquexia del infante
C. Intestinales G7. Constipación funcional
C1. Síndrome de intestino irritable H. Niños y adolescentes

C2. Hinchazón funcional
H1. Vómito y aerofagia
C3. Constipación funcional
H1a. Síndrome de rumiación del adolescente
C4. Diarrea funcional
H1b. Síndrome de vómito cíclico
C5. Trastornos intestinales funcionales no
H1c. Aerofagia
específicos
H2. Síndromes GI funcionales relacionados al dolor
D. Doloroso abdominal H2a. Dispepsia funcional
H2b. Síndrome de intestino irritable
E. Vesícula biliar y esfínter de Oddi (EO)
H2c. Migraña abdominal
E1. Desorden vesicular funcional H2d. Dolor abdominal funcional de la infancia
E2. Trastorno del EO biliar H2d1. Síndrome de dolor abdominal
E3. Trastorno del EO pancreático funcional de la infancia
H3. Constipación e incontinencia
H3a. Constipación funcional
H3b. Incontinencia fecal retentiva
Tabla V
5
• Al diagnóstico se llega por la anamnesis, perfil bio-psico-social y exclusión de alteraciones

evidenciables, sin olvidar tratamientos farmacológicos que el paciente esté recibiendo.
• El enfoque terapéutico debe ser individualizado y con frecuencia es insatisfactorio.
Clasificación y criterios de los TFD (3, 6)

Dada la dificultad para la estandarización y clasificación de los diferentes trastornos funcionales
digestivos, se han ido realizando distintas clasificaciones, ROMA I, ROMA II y finalmente ROMA
III (2006); en esta última los criterios se intentan hacer más prácticos y en los que se define que
el tiempo de molestias es de seis meses y su presencia es suficiente con tres meses, no siendo
indispensable que sean diarios. Se hace hincapié en la esfera bio-psico-social como parte im-
portante de la génesis de dichos síntomas (tabla IV) (5).
Los criterios de ROMA III (3, 6)

Los grupos de trastornos digestivos funcionales según los criterios de ROMA III se dividen (tabla
V) básicamente en 6 grupos (dejando dos apartados para neonatos y lactantes y niños y ado-
lescentes) en:
A. Esofágicos.
B. Gastroduodenales.
C. Intestinales.
D. Dolorosos abdominales.
E. Vesícula biliar y esfínter de Oddi.
F. Anorrectales.
Pasaremos a comentar las características de cada uno de ellos de una manera general para des-
arrollarlos mas adelante en sus respectivos capítulos (2).
A1. Pirosis funcional

Son precisos todos los siguientes:
1. Quemazón retroesternal o dolor urente.
2. Ausencia de evidencia de reflujo ácido como causa del síntoma.
3. Ausencia de trastorno motor esofágico con base histopatológica.
Duración: cumple los criterios durante los últimos tres meses y al menos seis meses antes del
diagnóstico.
6
A2. Dolor torácico de probable origen esofágico

1. Dolor centrotorácico o molestia no urente.
diagnóstico.
A3. Disfagia funcional

1. Sensación de parada de comida sólida o líquida o paso anormal a través del esófago.
diagnóstico.
A4. Globo
1. Sensación indolora, intermitente o persistente de burbuja o cuerpo extraño en la garganta.
2. Aparición entre comidas.
3. Ausencia de disfagia u odinofagia.
diagnóstico.
B1. Criterios diagnósticos de la dispepsia funcional

Deben estar presentes uno o más de los siguientes:
1. Plenitud postprandial que produce molestias.
2. Saciedad precoz.
3. Dolor epigástrico.
4. Ardor epigástrico.
7
Sin evidencia de lesiones estructurales (incluyendo endoscopia digestiva alta) que puedan expli-
car los síntomas:
Duración: cumple los criterios durante los últimos tres meses y haber comenzado al menos seis
meses antes del diagnóstico.
B1a. Criterios diagnósticos del síndrome de distrés postprandial

1. Plenitud postprandial que produce molestias, ocurre después de una comida de cantidad
normal y ocurre varias veces por semana.
2. Saciedad precoz que impide terminar una comida de cantidad normal y ocurre varias veces
por semana.
También pueden estar presentes hinchazón abdominal en la parte superior del abdomen, náu-
seas postprandiales o eructos excesivos. Puede coexistir el síndrome de dolor epigástrico.
B1b. Criterios diagnósticos síndrome del dolor epigástrico

1. Dolor o ardor localizado en el epigastrio de intensidad al menos media y un mínimo de una
vez por semana.
2. Dolor intermitente.
3. No se generaliza ni se localiza en otras regiones del abdomen o en el tórax.
4. No mejora con la defecación ni el ventoseo.
5. No cumple criterios diagnósticos para los trastornos funcionales de la vesícula biliar o del
esfínter de Oddi.
El dolor puede ser de características quemantes (ardor) pero sin ser retroesternal.
Con frecuencia el dolor se induce o mejora con la ingesta pero puede ocurrir en ayunas.
Puede coexistir el síndrome de distrés postprandial.
También pueden estar presentes hinchazón abdominal en la parte superior del abdomen, náu-
seas postprandiales o eructos excesivos. Puede coexistir el síndrome de dolor epigástrico.
8
B2a. Aerofagia
1. Eructos molestos repetidos varias veces a la semana.
2. Deglución de aire objetivamente apreciada o medida.
diagnóstico.
B2b. Eructos excesivos inespecíficos

1. Eructos molestos repetidos varias veces a la semana.
2. Ausencia de deglución de aire apreciada o medida objetivamente.
diagnóstico.
B3a. Náusea crónica idiopática

1. Náusea molesta varias veces a la semana.
2. No asociada a vómitos de forma habitual.
3. Ausencia de anormalidades en la endoscopia alta, enfermedad metabólica que explique las
náuseas.
diagnóstico.
B3b. Vómitos funcionales

1. Una media de uno o más episodios de vómitos por semana.
2. Ausencia de criterios de desórdenes de la alimentación, rumiación o trastorno psiquiátrico
mayor (DSM-IV).
3. Ausencia de vómitos autoprovocados o consumo de cannabinoides o ausencia de altera-
ciones del SNC o enfermedad metabólica que explique los vómitos recidivantes.
diagnóstico.
9
B3c. Síndrome de vómitos cíclicos

1. Episodios estereotipados de vómitos respecto a la aparición (aguda) y duración (menos de
una semana).
2. Tres o más episodios en el último año.
3. Ausencia de náuseas o vómitos entre los episodios.
diagnóstico.
Criterio de apoyo: antecedentes personales o familiares de migraña.
B4. Síndrome de rumiación

Son precisos los siguientes:
1. Regurgitación persistente o recurrente y sin esfuerzo de comida recientemente ingerida a
la boca con la consiguiente remasticación y deglución.
2. La regurgitación no está precedida por arcadas.
diagnóstico.
Criterios de apoyo:
1. Episodios de regurgitación generalmente no precedidos por náuseas.
2. Cese del episodio cuando el material de regurgitación llega a ser ácido.
3. El contenido regurgitado es comida reconocible con sabor agradable.
C1. Criterios diagnósticos de síndrome de intestino irritable:

Dolor o molestia abdominal recurrente al menos tres días por mes en los últimos tres meses,
asociado a dos o más de los siguientes:
1. Mejora con la defecación.
2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
3. Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones
C2. Hinchazón funcional

Son precisos los siguientes:
1. Sensación de hinchazón recurrente o visible distensión al menos tres días al mes en tres
meses.
10
2. Criterios insuficientes para dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable y otro tras-
torno funcional.
diagnóstico.
C3. Estreñimiento funcional

Son precisos dos de los siguientes:
1. Deposición dificultosa en al menos el 25% de las defecaciones.
2. Deposiciones duras o grumosas en al menos el 25% de las defecaciones.
3. Sensación de evacuación insuficiente en al menos el 25% de las defecaciones.
4. Sensación de obstrucción o bloqueo recto-anal en al menos el 25% de las defecaciones.
5. Manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos el 25% de las defecaciones
(digitalización o sujeción de suelo pélvico).
6. Menos de tres deposiciones a la semana.
Deposiciones blandas son raras sin el uso de laxantes.
Insuficientes criterios para síndrome de intestino irritable.
diagnóstico.
C4. Diarrea funcional

Deposiciones blandas o líquidas sin dolor en al menos el 75% de las deposiciones.
diagnóstico.
C5. Trastorno intestinal funcional inespecífico

Síntomas intestinales no atribuidos a una causa orgánica y que no cumplen criterios para otras
categorías funcionales.
diagnóstico.
D. Síndrome de dolor abdominal funcional

1. Dolor abdominal continuo o casi continuo.
2. Ausencia de relación del dolor con eventos fisiológicos (defecación, ingesta, menstruación).
11
3. Deterioro de la actividad diaria.

4. El dolor no es fingido.
5. Síntomas insuficientes para cumplir criterios de otro trastorno funcional gastrointestinal que
podrían explicar el dolor.
diagnóstico.
E. Trastornos funcionales de vesícula biliar y esfínter de Oddi

Episodios de dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho y todos los siguientes:
1. Duración de los episodios de más 30 minutos.
2. Síntomas recurrentes a intervalos diferentes (no diarios).
3. El dolor aumenta hasta un nivel estable.
4. El dolor es lo suficientemente moderado o severo para interrumpir la vida diaria del sujeto
o llevarle a Urgencias.
5. El dolor no mejora al defecar.
6. El dolor no mejora con cambios posturales.
7. El dolor no mejora con antiácidos.
8. Exclusión de otra enfermedad orgánica que explique el dolor.
Criterios de apoyo:
1. El dolor se acompaña de náuseas o vómitos.
2. Dolor irradiado a espalda o región infraescapular derecha.
3. El dolor interrumpe el sueño en medio de la noche.
E1. Trastorno funcional de la vesícula biliar

1. Criterios diagnósticos de trastorno funcional de vesícula biliar o esfínter de Oddi.
2. Vesícula biliar presente.
3. Normalidad de PFH, amilasa y lipasa.
E2. Trastorno funcional biliar del esfínter de Oddi

2. Normalidad de amilasa y lipasa.
12
Criterios de apoyo:
1. Elevación temporal de PFH relacionada con al menos dos episodios de dolor.
E3. Trastorno funcional pancreático del esfínter de Oddi

2. Elevación de amilasa y/o lipasa.
F1. Incontinencia fecal funcional

Defecación incontrolada recurrente en un sujeto mayor de 4 años y uno o más de los siguientes:
1. Función anormal de músculos intactos e inervados normalmente.
2. Alteraciones menores del esfínter y/o inervación y/o
3. Hábito intestinal normal o desordenado (estreñimiento o diarrea) y/o
4. Causas psicológicas.
Exclusión de todos los siguientes:
1. Inervación alterada por lesión cerebral (demencia), espinal o raíces de nervios sacros o le-
siones mixtas (esclerosis múltiple), o como parte de una neuropatía autonómica o perifé-
rica generalizada (diabetes).
2. Alteraciones del esfínter anal por enfermedad sistémica (ej., esclerodermia)
3. Lesiones estructurales o neurogénicas, consideradas la principal causa de la incontinencia.
Duración: cumple los criterios durante los últimos tres meses.
F2a. Proctalgia crónica

1. Dolor rectal crónico o recurrente.
2. Episodios de al menos 20 minutos.
3. Exclusión de otras causas de dolor rectal tal como isquemia, EII, criptitis, fisura o absceso
intramuscular, hemorroides, prostatitis o coccidoginia.
diagnóstico.
F2a1. Síndrome del elevador del ano

Criterios de síndrome de proctalgia rectal y mejoría tras la tracción posterior sobre el puborrectal.
13
F2a2. Dolor anorrectal funcional inespecífico

Criterios de síndrome de proctalgia rectal sin mejoría tras la tracción posterior sobre el puborrectal.
F2b. Proctalgia fugax

1. Episodios de dolor recurrente localizado en el ano o recto distal.
2. Episodios que duran segundos o minutos.
3. Entre episodios no hay dolor.
F3. Trastornos funcionales de la defecación

1. El paciente cumple criterios de estreñimiento funcional.
2. Durante repetidos intentos de defecación deben aparecer al menos dos de los siguientes:
A. Evacuación dificultosa comprobada en base a estudios de imagen o el test de expul-
sión de balón.
B. Contracción inapropiada de los músculos del suelo pélvico (ej., esfínter anal o pubo-
rectal) o relajación menor del 20% de la presión esfinteriana basal, estudios de imagen
o electromiografía.
C. Esfuerzos propulsivos inadecuados confirmados por manometría o estudios de imagen.
diagnóstico.
F3a. Defecación disinérgica

Contracción inapropiada del suelo pélvico o menos del 20% de relajación de la presión esfinte-
riana basal con esfuerzos propulsivos adecuados durante los intentos defecatorios.
F3b. Propulsión defecatoria inadecuada

Esfuerzos defecatorios inadecuados con o sin contracción inapropiada del suelo pélvico o menos
del 20% de relajación de la presión esfinteriana basal con esfuerzos propulsivos adecuados du-
rante los intentos defecatorios.
Conclusión
Los trastornos funcionales digestivos son una patología tan abigarrada, vasta y amplia en la que
se solapan diferentes tipos de síntomas, a los que se añaden los concernientes a la esfera bio-
14
psico-social y dado que en las clasificaciones es necesario excluir la existencia de patología or-
gánica y/o metabólica, esto nos obliga a crear protocolos de actuación que dependerán de las
posibilidades de realizar estudios, en función de las diferentes áreas de salud y la interrelación de
los niveles de Atención Primaria y Especializada.
En los siguientes capítulos de esta Guía se tratarán de forma pormenorizada, los diferentes tras-
tornos funcionales, con sus diagnósticos, pautas de actuación y tratamiento.
Bibliografía
1. Tárraga López PJ. Trastornos funcionales digestivos: “Una visión desde la Atención Primaria”. Revista de la SEMG n.º 61, fe-
brero 2004.
2. Trastornos funcionales digestivos. Criterios de ROMA III. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias.
www.hca.es/html/servicios/digestivo/Archivos/college/funcionales.pdf
3. Zolezzi Francis A. Las enfermedades funcionales gastrointestinales y ROMA III. Rev Gastroenterol Perú 2007;27:177-184.
4. Corazziari E. Definición y epidemiología de los trastornos gastrointestinales. Definition and epidemiology of funtional
gastrointestinal disorders. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2004;18:613-631.
5. Valdivia Roldán M. Dispepsia. Actualización de conceptos. Criterios ROMA III. www.socgastro.org.pe/revista/suplemento.asp
6. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Rome III Journal Articles: Gastroenterology,
April 2006. http://www.romecriteria.org/rome_III_gastro/
15
Cuestionario
1. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa en los TFD?:
a. Síntomas gastrointestinales persistentes o recidivantes
b. Explicables por anomalías estructurales
c. Los síntomas se atribuyen al aparato digestivo
d. Los síntomas afectan desde la faringe al ano
2. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa respecto a la epidemiología de los TFD?:

a. Predominancia femenina para el dolor abdominal crónico y estreñimiento
b. Predominancia femenina para la incontinencia
c. Los síntomas esofágicos son prácticamente iguales en ambos sexos
d. La aerofagia y meteorismo son menos frecuentes en el sexo masculino
3. El síndrome del intestino irritable

a. Es un TFD poco frecuente
b. Es más frecuente en el hombre
c. Es más frecuente en la mujer
d. No hay diferencias significativas entre sexos
4. En general, epidemiológicamente hablando, el TFD menos frecuente de los citados es:

a. Dispepsia funcional
b. Síndrome de intestino irritable
c. Estreñimiento funcional
d. Síndrome de vómitos cíclicos
5. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta en los TDF?:

a. En la endoscopia siempre hay alteraciones
b. En las pruebas analíticas se encuentran alteraciones metabólicas que diagnostican el tras-
torno
c. El componente bio-psico-social es un dato importante en el enfoque diagnóstico
d. Nunca existen diferentes tipos de síntomas al mismo tiempo
16
CUESTIONARIO
6. ¿Cuál de las siguientes es correcta respecto a la anamnesis en el estudio de los TFD?

a. Edad y sexo
b. Antecedentes bio-psico-sociales
c. Tipo de personalidad
d. Todas son correctas
7. En el enfoque terapéutico, ¿cuál es falsa?:

a. Buena comunicación médico-paciente
b. Explicar al paciente su trastorno
c. No utilizar medicación antidepresiva/ansiolítica
d. Utilizar fármacos con actividad sobre el tracto gastrointestinal
8. Respecto al diagnóstico de un TFD, es cierto que:

a. Es un diagnóstico fácil
b. No genera incertidumbre
c. Se pueden llegar a realizar pruebas exhaustivas que conllevan un alto coste
d. No existen diferentes tipos de síntomas al mismo tiempo en un solo trastorno
9. Para la clasificación y estandarización de los diferentes TFD, se aplican los criterios de:
a. ROMA I
b. ROMA II
c. ROMA III
d. ROMA IV
10. En los criterios de ROMA III de los TFD no existe:

a. Seis grupos para adultos
b. Un grupo para neonatos y lactantes
c. Un grupo para niños y adolescentes
d. Diferencia por edades en adultos
17
11. ¿Cuál de estos trastornos NO está incluido en los criterios de ROMA III?:
a. Trastornos orales
b. Trastornos esofágicos
c. Trastornos gastroduodenales
d. Trastornos de vesícula biliar y esfínter de Oddi
12. Para cumplir los criterios de ROMA III es cierto que:

a. Cumple criterios durante los últimos tres meses y al menos seis meses antes del diag-
nóstico
b. Cumple criterios durante los últimos doce meses
c. No existe tiempo de evolución de síntomas
d. Existen alteraciones histopatológicas en los estudios que se realicen para el diagnóstico
18
Trastornos funcionales esofágicos
Manuel Jesús Romero Atanes

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rafalafena. Castellón
Los nuevos criterios de ROMA III para los trastornos

funcionales digestivos esofágicos
La clasificacion de Roma III de los trastornos funcionales esofágicos, establece estos trastornos
actualmente como:
A. Trastornos funcionales esofágicos

A1. Pirosis funcional
A2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágico
A3. Disfagia funcional
A4. Globo esofágico
Vamos a desarrollar a continuación cada uno de ellos.
19
A1. Pirosis funcional (1, 3)
Cuando establecemos el diagnóstico de pirosis funcional es necesaria la existencia de pirosis, ha-

biendo excluido la existencia de reflujo gastroesofágico mediante endoscopia y pHmetría esofá-
gica de 24 horas.
Incluiremos tanto los casos de relación con síntomas episódicos de reflujo buena, como aque-
llos cuya correlación sintomática es mala.
La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es muy elevada, por eso no es ne-
cesario realizar exploraciones a todos los pacientes que refieren pirosis; éstas deben reservarse
para aquellos que tienen síntomas intensos o muy frecuentes, signos de alarma, y para aquellos
no respondedores al tratamiento médico.
Los mecanismos por los que se produce la pirosis funcional no son completamente conocidos
aunque parece existir un aumento de la sensibilidad intraluminal a diferentes estímulos.
Así, estos enfermos tienen una mayor respuesta sintomática a la instilación intraesofágica al ácido
clorhídrico y a la distensión esofágica mediante un balón. Los diferentes estímulos, químicos o
mecánicos, inducen los síntomas en estos pacientes.
Sin duda los factores psicológicos también afectan la aparición de estas molestias. La ansiedad,
aunque no siempre aumenta el reflujo gastroesofágico, sí que incrementa la percepción de pirosis.
Ante la sospecha de pirosis funcional, tenemos las siguientes opciones:
a. Confirmar la existencia de una hipersensibilidad esofágica mediante la realización de una

prueba de Bernstein, y un estudio con distensión esofágica con un balón.
b. Realizar un tratamiento empírico para intentar conseguir una mejoría de los síntomas.
Desde el punto de vista práctico sería preferible la segunda actuación para la Atención Pri-
maria, dejando los estudios fisiopatológicos para la Especializada.
c. Cuando sospechamos que existe un estímulo fisiológico que produce una respuesta sin-
tomática anómala habría dos posibilidades terapéuticas. En primer lugar, tratar de inhibir
el estímulo lo máximo posible; en segundo lugar, intentar normalizar la sensibilidad visce-
ral esofágica. Dado que el factor nocivo es el ácido clorhídrico, la opción más práctica sería
inhibir la secreción gástrica, pero si falla esta posibilidad, entonces utilizaríamos fármacos
que disminuyen la sensibilidad visceral, usando antidepresivos tricíclicos a dosis bajas. De-
bemos tener en cuenta que la respuesta terapéutica de los IBP es inferior en los pacien-
tes con pirosis funcional que en aquellos con ERGE demostrada.
20
Criterios diagnósticos para pirosis funcional. Deben incluir todos los siguientes:
1. Ardor o dolor retroesternal.
2. Ausencia de la evidencia de que el reflujo ácido gastroesofágico sea la causa del síntoma.
3. Ausencia de trastornos de motilidad basados en histopatología.
Criterios completos cumplidos en los últimos tres meses con síntomas de inicio al menos hace
seis meses.
A2. Dolor torácico funcional (1, 2)
El dolor torácico es un motivo frecuente en nuestras consultas, y sus características son varia-
bles. De todas las causas, la cardiopatía isquémica es la que tiene preferencia en cuanto a la
búsqueda de ese diagnóstico diferencial, debido a las connotaciones clínicas tanto pronósticas
como terapéuticas.
No obstante, el dolor torácico tiene otras causas, como pueden ser musculoesqueléticas, pleu-
ropulmonares y digestivas. Entre estas últimas están las manifestaciones atípicas de las enfer-
medades ulcerosas pépticas, el cólico biliar o enfermedades pancreáticas; no obstante, son las
alteraciones esofágicas las que más se relacionan con la presencia de dolor en tórax.
Cuando nos enfrentamos a un dolor torácico que aparece con el ejercicio, se irradia a brazo iz-
quierdo o cuello, acompañándose de cortejo vegetativo, o calma con vasodilatadores, debería-
mos pensar en primer lugar en un origen coronario como causa de ese dolor. Pero siempre
pensar que todo ello también podría ser justificado con una causa esofágica.
El ejercicio puede producir un aumento de reflujo gastroesofágico y producir hiperventilación,

que a su vez puede inducir una alteración motora esofágica. También la causa esofágica puede
dar dolor con síntomas idénticos a los de causa coronaria, con el agravante de que también pue-
den ceder con vasodilatadores.
Si nos encontramos con la presencia de pirosis, regurgitación, disfagia u odinofagia que acom-
paña al dolor, pueden sugerir un origen esofágico.
También apuntan hacia esta causa su relación con la ingesta, el agravamiento por la deglución
de líquidos fríos o el alivio tras toma de antiácidos. Pero estas manifestaciones están ausentes
en muchos casos de dolor torácico de origen esofágico. Y apuntar también que muchas veces
la patología coronaria y esofágica se solapan en un mismo paciente.
21
Para diagnosticar un dolor torácico esofágico funcional se debe haber descartado la existencia
de reflujo gastroesofágico patológico y de trastornos motores esofágicos, y también de enfer-
medades orgánicas.
Todos los mecanismos por los que se produce el dolor torácico cuyo origen es el esófago no se
conocen con precisión, pero se ha evidenciado que un considerable número de pacientes tiene
una disminución del dintel de percepción y de molestia tanto a estímulos químicos como mecá-
nicos. Por ello, en algunos pacientes la aparición de dolor torácico esofágico no es debida a la
percepción normal de fenómenos anormales (reflujo, dismotilidad) sino a la percepción anormal
de fenómenos normales. En estos sujetos, el ácido que normalmente refluye desde el estómago
o los movimientos normales del esófago producen molestias, es el llamado esófago irritable. Su
diagnóstico se realiza si demostramos que aparece un dolor torácico al contacto del esófago
con el ácido gástrico, en ausencia de reflujo gastroesofágico patológico, o si se evidencia una hi-
persensibilidad visceral a la distensión de un balón intraesofágico.
Hay una relación clara con trastornos psiquiátricos, más acusada si se relaciona el dolor con
trastornos de motilidad esofágica más que si la causa es el reflujo.
La mitad de los pacientes con dolor torácico no coronario padecen crisis de pánico y el 75% de
los que se diagnostican de peristalsis esofágica sintomática tienen rasgos de depresión, ansie-
dad o somatización.
Si queremos hacer un adecuado tratamiento del dolor torácico de origen funcional esofágico,
nos fundamentaremos en dos actitudes:
a. Confirmar al paciente que la causa de su dolor es esofágica y no coronaria. Intentar ase-

gurar al paciente que lo que tiene no es una enfermedad coronaria, y tranquilizarle.
b. Intentar un tratamiento específico de la alteración encontrada. Si la causa es que el ácido

gástrico es el estímulo que desencadena el dolor, su abolición debería seguirse de una
mejoría sintomática. Para ello utilizaremos los inhibidores de la bomba de protones. Tam-
bién se podrían utilizar antidepresivos tricíclicos por poseer una actividad antinociceptiva
y pueden ser útiles en algunos casos.
Criterios diagnósticos para dolor torácico funcional de posible origen esofágico. Deben incluir
todos los siguientes:
1. Dolor o molestia torácica en la línea media que no sea de carácter urente.
3. Ausencia de trastornos de motilidad basados en la histopatología.
22
seis meses.
A3. Disfagia funcional (1, 4)

Habríamos de considerar que un paciente tiene disfagia funcional cuando presenta sensación de
dificultad en el paso de alimento a través del esófago y las exploraciones complementarias no de-
mostraron alteración morfológica, motora ni reflujo gastroesofágico patológico.
Incluimos en este apartado como mecanismos fisiopatológicos de la disfagia funcional, a la po-

sible existencia de leves trastornos motores esofágicos que no sean detectados por la mano-
metría convencional, así como un aumento de la sensibilidad visceral, relacionada o no con
factores psicológicos.
Como tratamiento se pueden emplear la inhibición ácida o espasmolíticos, pero sobre todo de-
bemos encaminarnos de cara a tranquilizar al paciente ante la ausencia de lesiones graves y la
posibilidad de una remisión espontánea de los síntomas.
Criterios diagnósticos para la disfagia funcional. Deben incluir todos los siguientes:
1. Sensación de que la comida sólida y/o líquida se pega, aloja o pasa a través del esófago
anormalmente.
3. Ausencia de trastornos de motilidad basados en histopatología.
seis meses.
A4. Globo esofágico (6)

Se define como una sensación de nudo, como una parada del bolo alimenticio, o también como
una estrechez en la garganta. Como algo que está atascado, aprieta o molesta en la garganta.
No duele, y con frecuencia mejora con la deglución, siendo normalmente episódico y no se aso-
cia ni a disfagia ni a odinofagia.
El globo se considera un trastorno funcional esofágico puesto que no se ha demostrado sea se-
cundario a lesiones estructurales, ni ERGE, ni a lesiones histológicas o motoras esofágicas. Es
un motivo de consulta más frecuente en mujeres que en hombres, aunque su prevalencia en la
población general parece ser semejante. La sensación de globo es diferente a la de disfagia, y
de hecho no es raro que mejore con la ingesta sólida o líquida, y es más molesta en periodos in-
23
terprandiales o con deglución de saliva. La patogenia del globo no es conocida. Se ha relacio-

nado con trastornos de ansiedad y somatización.
La evaluación del globo tras la exploración clínica del cuello, laringe y faringe se deberá proce-
der a una laringoscopia flexible. Si se sospecha de reflujo gastroesofágico o de un trastorno
motor esofágico, se procederá a realizar las pruebas correspondientes.
Sus criterios diagnósticos son:

1. Sensación no dolorosa intermitente o persistente de nudo o cuerpo extraño en la garganta.
2. Presencia de sensación entre comidas.
3. Ausencia de disfagia y/u odinofagia.
4. Ausencia de reflujo gastroesofágico como causa de los síntomas.
5. Ausencia de trastornos motores esofágicos.
Los cinco criterios deben estar presentes como mínimos en los tres meses últimos antes del
diagnóstico y deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes.
Trastornos esofágicos funcionales inespecíficos

Aquí se engloban aquellos síntomas esofágicos poco específicos como eructos y que no co-
rresponden a otros trastornos mejor caracterizados.
Bibliografía
1. Mearin Manrique F, Balboa Rodríguez A, Perelló Juan A. Trastornos funcionales del tracto digestivo superior. Medicine.
2004;09:84-92.
2. Mearin F. Sensibilidad visceral en patología funcional digestiva. Gastroenterol Hepatol Continuada 2003;2:28-32.
3. Mearin F. ERGE endoscopia negativa y pirosis funcional. Gastroenterol Hepatol 2001;24(Supl 2):2-8.
4. Thompson WG. The Road to Rome. In: Drossman DA, Coraziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG and
Whitehead WE, ed. ROME III. The Functional Gastrointestinal Disorders. 3ª ed. Degnon Associates Mc Lean, Virginia USA;
2006. p. 855-65.
5. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Roma III Process. In: Drossman DA, Coraziari E, Delvaux M,
Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG and Whitehead WE, ed. ROME III The Functional Gastrointestinal Disorders. 3 ed. Degnon
Associates Mc Lean, Virginia USA; 2006. p. 1-29.
6. Mínguez Pérez M, Ponce Garcia J, Mearin Manrique F, Pera Román M, Bixquert Jimenez M. Medicina Interna. Décimosexta
Edición. 2008. Editorial Elsevier. p 110.
24
CUESTIONARIO
Cuestionario
1. Criterios diagnósticos para pirosis funcional, deben incluir todos los siguientes. ¿Cuál
es la respuesta falsa?:
a. Ardor o dolor retroesternal
b. Ausencia de la evidencia de que el reflujo ácido gastroesofágico sea la causa del síntoma
c. Ausencia de trastornos de motilidad basados en histopatología
d. Criterios completos cumplidos en los últimos dos meses con síntomas de inicio al menos
hace seis meses
2. En cuanto a la prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, debemos tener

en cuenta:
a. Es muy elevada
b. No es necesario realizar exploraciones a todos los pacientes que refieren pirosis
c. Éstas deben reservarse para aquellos que tiene síntomas intensos o muy frecuentes, sig-
nos de alarma, y para aquellos no respondedores al tratamiento médico
d. Todas son verdad
3. En cuanto a la pirosis funcional, deberíamos tener en cuenta:

a. Utilizar fármacos que disminuyen la sensibilidad visceral, usando antidepresivos tricíclicos
a dosis bajas
b. Debemos tener en cuenta que la respuesta terapéutica de los IBP es inferior en los pa-
cientes con pirosis funcional que en aquellos con ERGE demostrada
c. a y b son verdad
d. Todas son falsas
4. ¿Cuál de las siguientes respuestas sobre dolor torácico es la falsa?:

a. El ejercicio puede producir un aumento de reflujo gastroesofágico y producir hiperventila-
ción, que a su vez puede inducir una alteración motora esofágica
b. Si nos encontramos con la presencia de pirosis, regurgitación, disfagia u odinofagia que
acompaña al dolor, pueden sugerir un origen esofágico
c. La causa esofágica puede dar dolor con síntomas idénticos a los de causa coronaria, con
el agravante de que también pueden ceder con vasodilatadores
d. Apuntar también que la patología coronaria y esofágica son excluyentes en un mismo pa-
ciente
25
5. ¿Qué tratamiento utilizaremos en la disfagia funcional?:

a. Como tratamiento, se pueden emplear la inhibición ácida o espasmolíticos
b. Debemos encaminarnos de cara a tranquilizar al paciente ante la ausencia de lesiones gra-
ves y la posibilidad de una remisión espontánea de los síntomas
c. Paracetamol solamente
d. a más b
6. Son características del globo:

a. No mejora con la deglución normalmente
b. Ausencia de disfagia y/u odinofagia
c. Presencia de reflujo gastroesofágico como causa de los síntomas
d. Presencia de trastornos motores esofágicos
7. Señale la correcta en relación a la sensación de globo:

a. La sensación de globo es diferente a la de disfagia
b. La sensación de globo, de hecho no es raro que mejore con la ingesta sólida o líquida
c. La sensación de globo es más molesta en periodos interprandiales o con deglución de saliva
d. Todas son verdad
26
Trastornos funcionales gastroduodenales
Mercedes Ricote Belinchón

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Báltico. SERMAS. Madrid
Como se ha visto en el primer capitulo del curso, los trastornos funcionales gastroduodenales (B)
se subdividen en:
B1. Dispepsia funcional.
B1a. Síndrome del distrés postprandial.
B1b. Síndrome del dolor epigastrico.
B2. Trastornos con eructos.
B2a. Aerofagia.
B2b. Eructos excesivos de origen no específico.
B3. Trastornos con náuseas y vómitos.
B3a. Náuseas idiopáticas crónicas.
B3b. Vómitos funcionales.
B3c. Síndrome de vómitos cíclicos.
B4. Síndrome de rumiación.
27
En este capítulo, vamos a ahondar sobre ellos un poco más, desde sus factores etiopatogéni-
cos, pasando por su clínica y criterios diagnósticos hasta llegar a su tratamiento.
Dispepsia funcional
Epidemiología
La dispepsia es uno de los motivos de consulta más frecuente en AP, estimándose que la pre-
valencia en la población general varía entre el 8 y el 54%, según los criterios diagnósticos utiliza-
dos. Y del 8,2% entre la población atendida (1).
En España se estima que entre el 24-28% de la población la ha presentado en los últimos seis
meses y el 39% alguna vez en su vida (1). En el estudio DIGEST, la prevalencia en la población
general, cuando se consideran todos los síntomas gastrointestinales de la mitad superior del ab-
domen, es del 40,6% (2).
Por lo que podemos considerar la dispepsia como un problema de salud pública, ya que ade-
más de ser una patología altamente prevalente, la frecuentación de estos pacientes en consul-
tas de AP y Especializada es muy alta, lo que genera un gasto (directo e indirecto) muy importante
(2).
Definición
Según los criterios del III Comité de Roma, considera que un paciente padece dispepsia si pre-
senta al menos uno de los siguientes síntomas, continuos o de forma intermitentes relacionados
o no con la ingesta (1):
• Sensación de plenitud postprandial.
• Saciedad precoz (entendida como incapacidad para terminar una ración normal de comida
o plenitud postprandial).
• Dolor epigástrico o ardor (denominado síndrome de dolor epigástrico).
No se consideran típicos de dispepsia la pirosis y la regurgitación, que son mas específicos de

la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), ni el dolor en hipocondrios tampoco es típico
de dispepsia (tabla VI) (1).
Clasificación
El comité de expertos para los criterios de Roma III ha recomendado denominar la dispepsia fun-
cional como “complejo sintomático de la dispepsia”, y subclasificarla en los dos siguientes sín-
dromes (3):
28
CRITERIOS DE ROMA III DIAGNÓSTICOS PARA LA DISPEPSIA FUNCIONAL (3,7)
• Síntomas de por lo menos tres meses de duración, con inicio por lo menos seis meses antes,
uno o más de los siguientes criterios:
• Plenitud postprandial
• Saciedad precoz
• Dolor epigástrico
• Ardor epigástrico
• Y no existe ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta)

que pueda explicar los síntomas
Tabla VI
ROMA III: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SÍNDROME DE DISTRÉS POSTPRANDIAL (3,7)
• Síntomas de por lo menos tres meses de duración, con inicio por lo menos seis meses antes,
de uno o más de los siguientes criterios:
• Plenitud postprandial:
1. Aparición que sigue a una comida convencional
2. Al menos varias veces por semana
O:
• Saciedad precoz:
1. Que evita terminar una comida regular
2. Y ocurre al menos varias veces por semana
Tabla VII
ROMA III: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SÍNDROME DE DOLOR EPIGÁSTRICO (3)
• Síntomas de por lo menos tres meses de duración, con inicio de por lo menos seis meses
antes, con TODOS los siguientes criterios:
• Dolor y/o ardor que es:
1. Intermitente
2. Localizado en el epigastrio
3. De intensidad al menos de moderada a grave
4. Mínimo una vez por semana
• Y:
1. No es generalizado o localizado en otras regiones abdominales o torácicas
2. No está relacionado con la defecación o flatulencia
3. No cumple criterios para desórdenes de vesícula biliar o esfínter de Oddi
Tabla VIII
29
a) Síndrome de distrés postprandial (tabla VII) y

b) Síndrome de dolor epigástrico (tabla VIII).
Etiopatogenia
La etiología de la dispepsia es muy variada. En un 60% de los casos se trata de dispepsia fun-
cional. Pero en un 40% de los pacientes con dispepsia encontraremos una causa orgánica,
siendo las patologías más frecuentes: úlcera péptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y
el cáncer de esófago o estómago (< 2%) (1).
En la dispepsia funcional, la clínica se debe a un solapamiento de alteraciones motoras y sensi-

tivas del tracto digestivo superior. Siendo los factores fisiopatológicos asociados a la dispepsia
funcional:
• Alteraciones de la motilidad gástrica (1):

• Entre un 25 y un 40% de los pacientes presenta un retraso del vaciamiento gástrico.
• Un 40% de los pacientes presenta una alteración de la acomodación del estómago, lo
cual se ha asociado a la saciedad precoz.
Pero todos los estudios destacan la mala correlación entre las alteraciones motoras y los sín-
tomas, en la dispepsia funcional (4).
Las alteraciones motoras existen, pero su peso relativo en la etiopatogenia de los trastornos
motores digestivos ha ido perdiendo relevancia con el tiempo, mientras que las alteraciones
en la sensibilidad visceral lo han ido ganando (4).
• Hipersensibilidad visceral:
Ya se conoce desde hace tiempo que la acidificación del duodeno puede provocar síntomas
dispépticos. Esto explicaría que muchos pacientes con dispepsia funcional mejoren de sus
síntomas cuando inhibimos la secreción ácida (4).
Actualmente, en un trabajo presentado por un grupo de investigadores japoneses (5), éstos

estudiaron la correlación de los síntomas digestivos altos y la acidificación duodenal y com-
probaron que la presencia de síntomas fue más intensa en relación a la perfusión de ácido,
tanto “sensación de pesadez epigástrica” como “dolor sordo epigástrico”
Cuando analizaron el pH duodenal comprobaron que la “sensación de pesadez epigástrica”

no se correlacionaba con el tiempo de pH duodenal menor de 4, mientras que el “dolor sordo
epigástrico” sí que se correlacionó. Esto podría explicar la mejor respuesta a la inhibición
ácida de los pacientes con dispepsia funcional de tipo dolor epigástrico.
30
• Infección por Helicobacter pylori (4):

La infección por Helicobacter pylori no influye negativamente sobre el tiempo de vaciado gás-
trico ni sobre la sensibilidad visceral. En estos pacientes, la prevalencia de la infección no es
más elevada ni su erradicación produce más beneficios. Por lo que se estima que la infec-
ción por esta bacteria no ejerce un papel determinante en la dispepsia funcional.
• Factores genéticos (4):

Aunque hay estudios en parejas de gemelos, se ha demostrado que no existe una contribu-
ción genética en la génesis de la dispepsia, al contrario de lo que sucede en la ERGE y el SII.
Hay un grupo japonés que ha estudiado los polimorfismos genéticos del gen del receptor
5HT2A en pacientes con dispepsia funcional, donde detectaron un riesgo relativo mayor en
los pacientes con dos alelos para el gen del receptor 5HT2A (homocigotos). Por tanto, se
puede concluir que la presencia de un determinado genotipo favorece el desarrollo de la dis-
pepsia funcional.
• Factores psicológicos:
Los factores psicológicos juegan un importante papel en los trastornos funcionales digesti-
vos, estando claramente asociada la ansiedad a clínica como distensión abdominal (1).
Diagnóstico
Dada la alta prevalencia de la dispepsia con etiología orgánica, ante todo paciente que presente
clínica de dispepsia, es obligado un diagnóstico etiológico del síndrome.
Las estrategias diagnósticas utilizadas en Atención Primaria, son:
• Historia clínica. La valoración de los síntomas por parte de los profesionales es variable y
los diagnósticos de sospecha no siempre coinciden, siendo la validez del diagnostico clí-
nico de presunción para las causas de dispepsia en torno al 55-60% (3).
En estos pacientes siempre debemos valorar (3):

• Edad del paciente: en individuos mayores de 55 años y con dispepsia mayor de una se-
mana, es recomendable estudio.
• Hábitos dietéticos y de estilos de vida (tabaco, alcohol, otro tipo de drogas…).
• Consumo de fármacos (AINE).
• Historia previa de úlcera péptica, infección por Helicobacter pylori o cirugía gástrica.
• Características del dolor.
• Presencia de síntomas de alarma.
31
• La exploración física en la dispepsia funcional es normal (3), sin embargo, la presencia de

adenopatías, coloración anormal de piel y mucosas o palpación de masa abdominal, son
síntomas de alarma que nos deben orientar hacia una dispepsia orgánica.
• Laboratorio. Hemograma y bioquímica rutinaria, en la dispepsia funcional son normales;
pero nos puede orientar sobre todo ante signos de alarma, como la existencia de anemia (3).
• Endoscopia (3). Es la prueba más precisa desde el punto de vista diagnóstico, ya que per-
mite visualizar y biopsiar directamente la mucosa digestiva.
Tiene mejor coste-efectividad a largo plazo que los estudios radiológicos. Una endoscopia
con resultado negativo permite diagnosticar directamente al paciente de dispepsia funcional.
Para evitar los posibles retrasos diagnósticos en la dispepsia orgánica (1), se ha recomen-
dado una endoscopia inicial en pacientes con dispepsia no investigada a partir de una de-
terminada edad (que dependerá de la prevalencia local de las neoplasias gástricas) o si hay
signos de alarma (pérdida de peso, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y presencia de
una masa abdominal palpable).
El National Institute for Clinical Excelence británico establece que la edad no es un criterio para
realizar endoscopia por encima de los 55 años, a no ser que exista alguno de los siguientes
factores: cirugía previa, antecedentes familiares de neoplasia gástrica, o persistencia de los
síntomas tras el tratamiento de erradicación y el tratamiento empírico con un IBP (1).
Las indicaciones de endoscopia digestiva son (3):
• Por vía normal, pacientes :
• Mayores de 55 años con síntomas persistentes a pesar del tratamiento antisecre-
tor y del H. pylori.
• Antecedentes de úlcera gástrica.
• Tratamiento continuo con AINE.
• Riesgo alto de neoplasia gástrica.
• Ansiedad del paciente.
• Endoscopia preferente (en las dos semanas posteriores).
• Presencia de síntomas de alarma.
• Endoscopia urgente.
• Sangrado agudo gastrointestinal.
• Otras pruebas, como el estudio radiológico baritado (3), quedan como segunda opción,
sobre todo en pacientes que no aceptan la endoscopia. La ecografía o los estudios de mo-
tilidad sólo serán útiles en casos muy específicos (3).
32
Estrategia diagnóstico-terapéutica para dispepsia no investigada
MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Edad ≤55 años y ningún Edad >55 años y reciente

síntoma de alarma comienzo ó 1 ó más
síntomas de alarma
Tratamiento empírico antisecretor IBP

dosis estándar 4 semanas
y/o
Test and treat*
Control de síntomas No control de síntomas
GASTROSCOPIA**
Fin de tratamiento
* Test and treat: realizar test del aliento para la infección por Helicobacter pylori (HP) y tratar de forma empírica sin
realizar otros estudios.
Algoritmo modificado de Gastroduodenal Disorders Rome Foundation Diagnostic Algorithms Am J Gastroenterol
2010 (6)
**Causas de dispepsia orgánica:
• Gástricas: Enfermedad ulcerosa péptica, cáncer gástrico
• Duodenales: Enfermedad ulcerosa péptica, duodenitis erosiva, lesiones obstructivas
• Esofágicas ERGE con síntomas atípicos. Cáncer de esófago
• Enfermedades biliares o pancreáticas. Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgado y grueso.
Parásitos intestinales
• Enfermedades metabólicas: Diabetes mellitus. Uremia. Hipercalcemia. Enfermedad de Addison. Hiper e hi-
potiroidismo
• Neuropatías y radiculopatías
• Fármacos: AINE, corticoides, antibióticos, levodopa, digoxina, antiarrítmicos, antineoplásicos, estrógenos,
progestágenos, hierro, suplementos de potasio, teofilina, niacina, gemfibrozilo, colchicina
Benbibre L, Taboada Y. Guía clínica sobre la dispepsia. Fisterra 2004;4(28).

Delaney BC, Moayyedi P, Forman D. Estrategias de manejo inicial para la dispepsia. En: La Cochrane Library plus en español, número 2,
2004. Oxford, Update Software Ltd.
Figura 1
33
Tratamiento
La mayoría de los pacientes refieren síntomas leves y de curso intermitente, si bien en ciertos
casos la calidad de vida puede verse muy mermada por esta dolencia. Así pues, el objetivo prin-
cipal del tratamiento es aliviar los síntomas (2):
• MEDIDAS GENERALES
Hay que explicar al paciente de forma clara y sencilla que sus síntomas no son imaginarios sino
reales, que el objetivo del tratamiento tal vez no conseguirá la desaparición completa de los sín-
tomas.
Hay que ayudar al paciente a identificar y modificar los factores que agraven la sintomatología,
promoviendo hábitos de vida saludables (dejar de fumar, alcohol, reducción de peso, comidas
grasas). También se insistirá en la supresión de medicamentos que puedan causar dispepsia: ni-
tratos, teofilina, bifosfonatos, corticoides, AINE (2).
Tratamiento farmacológico
• ANTIÁCIDOS Y CITOPROTECTORES
No existen estudios que demuestren la eficacia de sales de bismuto, sucralfato y misoprostol
frente a placebo (2).
• ANTISECRETORES
Anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones (IBP) han demostrado ser eficaces en la mejoría
de los síntomas frente a placebo. Los IBP a dosis bajas durante 4 semanas, control de síntomas
como la pirosis, la regurgitación o las náuseas (2).
Las pautas farmacológicas que tienen mayor evidencia en la disminución de la sintomatología son (2):
• En los anti-H2: ranitidina, 300 mg/día durante 4-6 semanas y
• En los IBP: omeprazol 10-20 mg/día durante 4 semanas.
• PROCINÉTICOS
Han demostrado ser eficaces en mejorar síntomas como la plenitud postprandial, la distensión
abdominal o la saciedad precoz, molestias presentes en pacientes con DF de tipo síndrome de
distrés postprandial (2).
En este grupo, la mayoría de los estudios se han realizado con cisaprida, pero dado los poten-
ciales efectos cardiovasculares que presenta, su uso se restringe a Atención Especializada. Dom-
peridona, metoclopramida o levosulpirida muestran un modesto efecto beneficioso.
34
• TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
La psicoterapia y la hipnoterapia producen un beneficio que se mantiene tras un año de segui-

miento (2).
Los datos actuales no permiten recomendar el uso de antidepresivos, salvo trastorno depresivo
asociado (2).
• TRATAMIENTO PARA LA ERRADICACIÓN DEL H. PYLORI
La erradicación de Helicobacter pylori sigue siendo una estrategia terapéutica controvertida en

el manejo de pacientes con DF (2).
La pauta más recomendada es la triple terapia IBP/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxi-
cilina 1 g/12 h, durante 7 días.
En un estudio realizado en Japón (4) con seguimiento de los pacientes a 10 años, en los que se
valoró la evolución de distintos síntomas dispépticos, como dolor abdominal superior, pirosis, re-
gurgitación, náusea, vómitos, plenitud abdominal y anorexia, se compararon dos grupos de pa-
cientes, uno a los que se erradicó H. pylori y otro en los que no se erradicó. Prácticamente todos
los síntomas evaluados mejoraron en el grupo en el que se erradicó la bacteria, excepto la piro-
sis y la plenitud abdominal, que empeoraron.
Otros trastornos funcionales gastroduodenales
TRASTORNOS POR ERUCTOS
Tragar aire al comer y beber es un evento fisiológico normal y también lo es la aparición de eruc-
tos de forma transitoria.
Por tanto, los eructos sólo pueden considerarse un trastorno cuando éste llega a ser molesto.
La comisión distingue aerofagia de eructos excesivos sin especificar.
Criterios diagnósticos para aerofagia (3,7)
Debe incluir todas las características siguientes:

1. Molestos eructos repetidos por lo menos varias veces a la semana.
2. Deglución de aire que es objetivamente observada o medida.
Se cumplen estos criterios durante los últimos tres meses, con inicio de los síntomas por lo
menos seis meses antes del diagnóstico.
35
Criterios diagnósticos para eructos excesivos (3,7)

Debe incluir las características siguientes:
1. Eructos molestos repetidos por lo menos varias veces a la semana.
2. No hay evidencia de que el paciente trague una cantidad de aire excesiva.
El diagnóstico positivo se basa en una cuidadosa historia y la observación de tragar aire. En los
casos típicos no precisa pruebas clínicas.
En un grupo de pacientes se puede asociar a enfermedad por reflujo gastroesofágico o a la dispepsia.
Tratamiento
Explicación de los síntomas y tranquilizar al paciente.
Modificación de la dieta (evitar chupar caramelos o masticar chicle, comer lentamente y evitar las
bebidas carbonatadas).
TRASTORNOS CON NÁUSEAS Y VÓMITOS
Definición
La náusea es un síntoma subjetivo y se puede definir como una sensación desagradable de ma-
lestar o estómago revuelto con la inminente necesidad de vomitar. Las náuseas son un síntoma
muy común en las consultas de Atención Primaria, y el diagnóstico diferencial es muy amplio.
El vómito se define como la expulsión enérgica del contenido del estómago. El vómito debe di-
ferenciarse de la regurgitación y rumiación. Y también debemos diferenciar entre el síndrome de
vómitos cíclicos y los vómitos funcionales.
Criterios de Roma III diagnósticos para las náuseas idiopáticas crónicas (3,7)
Deben incluir todas las características siguientes:
1. Náuseas molestas, que se producen por lo menos varias veces por semana.
2. No suele asociarse con vómitos.
3. Ausencia de anormalidades en la endoscopia superior o la enfermedad metabólica que
explica la náusea.
36
PACIENTES CON NÁUSEAS Y/O VÓMITOS RECURRENTES SIN CLÍNICA DE ACIDEZ
Síntomas de alarma
Sí No
Endoscopia ¿Toma fármacos o sustancias

¿causas orgánicas? que inducen el vómito?
Sí No No Sí
Tratamiento ¿Clínica sugestiva de enfermedad Evitar la ingesta

específico neurológica o psiquiátrica?
Sí No
Tratamiento Cumple los criterios de:

específico
Síndrome de Náusea crónica Vómitos

vómitos cíclicos idiopática funcionales
Figura 2. Algoritmo modificado de Gastroduodenal Disorders Rome Foundation Diagnostic Algorithms Am J Gastroenterol
2010 (6)
Criterios de Roma III diagnósticos para vómitos funcionales (3,7)

1. En promedio, uno o más episodios de vómitos por semana.
2. La ausencia de criterios para un trastorno de la alimentación, la rumiación, o enfermedad
psiquiátrica muy grave de acuerdo el DSM-IV.
3. La ausencia de vómitos autoinducidos y el uso crónico de cannabinoides y la ausencia de
anomalías en el Sistema Nervioso Central o enfermedades metabólicas para explicar el
vómito recurrente.
37
Criterios de Roma III diagnósticos para síndrome de vómitos cíclicos (3,7)

1. Episodios cíclicos de vómitos, de inicio agudo y duración menor de una semana.
2. Tres o más episodios en el año previo.
3. Ausencia de náuseas y vómitos entre los episodios.
Criterio de apoyo:
La historia o los antecedentes familiares de migraña.
El síndrome de vómitos cíclicos (6), aunque es infrecuente, se produce en los adultos en la edad
media de la vida y por igual en ambos sexos. Uno de cada cuatro adultos tiene antecedentes de
dolores de cabeza tipo migraña.
Los adultos tienen una media de cuatro ciclos de vómito por año, con una duración media de seis
días y un intervalo libre de síntomas de tres meses.
Los mecanismos fisiopatológico del síndrome de vómitos cíclico siguen siendo desconocidos. En
algunas ocasiones se ha asociado al trastorno de conversión.
El diagnóstico diferencial de las náuseas recurrentes o vómitos es muy amplio. Debemos descartar:
• Uso de fármacos, incluidos los cannabinoides, que pueden causar náuseas y vómitos.
• Trastornos de la alimentación.
• Obstrucción intestinal, gastroparesia, pseudo y obstrucción intestinal.
• Enfermedades metabólicas y del Sistema Nervioso Central.
Pruebas diagnósticas
Dentro de las pruebas diagnósticas incluiremos (6):
• Una endoscopia digestiva alta para descartar patología orgánica.
• Pruebas bioquímicas esenciales para excluir alteraciones electrolíticas, hipercalcemia, hi-
potiroidismo y la enfermedad de Addison.
• Si estas pruebas son normales, a continuación es razonable considerar la evaluación de va-
ciamiento gástrico o manometría gastrointestinal.
Tratamiento
El tratamiento se basa en (3):
38
• Procinéticos: pueden considerarse de primera línea:

• Domperidona.
• Metoclopramida (puede producir parkinsonismo y discinesia tardía irreversible).
• Clorpromazina (somnolencia).
• Antidepresivos tricíclicos: pueden ser considerados fármacos de segunda línea: mirtazapina.

• En el síndrome de vómitos cíclicos pueden ser empleados fármacos antimigrañosos.
En las náuseas idiopáticas crónicas, los medicamentos contra la náusea proporcionan un be-
neficio limitado empíricamente (3).
En los vómitos funcionales no hay evidencia de que los medicamentos son particularmente úti-
les en este grupo. Se carece de datos sobre la eficacia de psicoterapia y terapia conductual (3).
En el síndrome de vómitos cíclicos pueden requerir de ingreso al hospital durante ataques se-
veros (3).
SÍNDROME DE RUMIACIÓN
El síndrome de rumiación se caracteriza por la regurgitación repetitiva y sin esfuerzo de los ali-
mentos ingeridos recientemente.
El síndrome de rumiación es muy infrecuente y, aunque se puede ver en ambos sexos, es más
frecuente en mujeres.
Clínica: Muchos de estos pacientes con síndrome de rumiación tienen síntomas adicionales in-
cluyendo náuseas, ardor de estómago, malestar abdominal, diarrea y/o estreñimiento (6).
La pérdida de peso también es frecuente en estos pacientes, sobre todo en adolescentes.
Criterios de Roma III diagnósticos para el diagnóstico de síndrome de

rumiación (3,7)
Debe incluir las dos características siguientes:
1. Persistente o recurrente regurgitación repetitiva y sin esfuerzo de los alimentos ingeridos
recientemente, que se acompaña de remasticación, volver a tragar el alimento o escupirlo.
2. La regurgitación no es precedida por arcadas.
Los criterios de apoyo:
1. Los episodios de regurgitación, por lo general, no están precedidos por náuseas.
39
2. La cesación del proceso cuando el regurgitado material se convierte en ácido.

3. El material regurgitado contiene los alimentos identificados con un sabor agradable.
Características clínicas típicas de estos pacientes son (3):

1. Regurgitación del contenido gástrico de forma repetitiva con inicio a pocos minutos del co-
mienzo de una comida, lo que lo diferencia con la historia típica de los vómitos postpran-
diales en pacientes con gastroparesia.
2. Los episodios suelen durar 1-2 horas.
3. La regurgitación consiste en alimentos parcialmente reconocibles, con un sabor agradable.
4. La regurgitación es sin esfuerzo o precedida por una sensación de eructos.
5. La regurgitación puede ir precedida de la contracción voluntaria del músculo recto abdominal.
6. Por lo general, no se producen ni arcadas, ni náuseas antes.
7. Los pacientes pueden tomar una decisión consciente en relación con la regurgitación una
vez que el contenido está en la orofaringe.
8. La rumiación sigue una pauta típica de comportamiento, con relación a un cereal, una ha-
rina espesa.
Los mecanismos fisiopatológicos implicados en el síndrome de rumiación siguen estando poco

claros. Algunos autores han establecido relación con la bulimia (3).
Tratamiento (3):
• Psicoterapia, la terapia conductual y técnicas de respiración diafragmática.
• Los IBP se utilizan con frecuencia para suprimir la acidez estomacal y proteger la mucosa
del esófago.
Bibliografía
1. Ferrández A, Campillo A y Bernal V. Dispepsia funcional y orgánica. Manejo general y extrahospitalario del paciente con
dispepsia no investigada. Medicine 2008;10(2):101-7.
2. Campo Alegría L, Fontanillas Garmilla N. Diagnóstico y tratamiento de la dispepsia funcional. Documentos Clínicos SEMERGEN.
Patología Digestiva. SEMERGEN 2008.
3. Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006 Apr;130(5):1466-79.
4. Mearin F, Rey E, Balboa A. Trastornos funcionales y motores digestivos. Gastroenterol Hepatol 2011;34(Supl.1):4-15.
5. Tanimura T, Adachi K, Furuta K, Ohara S, Morita T, Koshino K et al. Relationship between upper-GI symptoms and duodenal
acidity during acid infusion into stomach. DDW 2010; T1088.
6. Tack J and Talley NJ. Gastroduodenal Disorders. Rome Foundation Diagnostic Algorithms. Am J Gastroenterol 2010;105:757-
763.
7. Appendix A: Rome III Diagnostic Criteria for FGIDs.
40
CUESTIONARIO
Cuestionario
1. ¿Cuál de estos síntomas no se considera típico de la dispepsia?:
a. Sensación de plenitud postprandial
b. Saciedad precoz
c. Pirosis
d. Dolor epigástrico o ardor
2. ¿Cuál de estos pacientes cumple los criterios de Roma III para el diagnóstico de dis-
pepsia funcional?:
a. Paciente con sensación de plenitud postprandial y saciedad precoz de inicio por lo menos
tres meses antes
b. Paciente con sensación de plenitud postprandial de más de dos meses de duración y
con inicio de los síntomas por lo menos tres meses antes
c. Paciente con sensación de plenitud postprandial y saciedad precoz de más de tres meses
de duración y con inicio de los síntomas por lo menos seis meses antes
d. Paciente con sensación de plenitud postprandial y saciedad precoz de tres meses de du-
ración
3. Según los criterios de Roma III, a un paciente que acude a nuestra consulta con clínica
de dolor o ardor epigástrico, intermitente, de intensidad moderada a grave una o dos
veces por semana, no generalizado ni localizado en otras regiones abdominales ni to-
rácicas, no relacionado con la defecación o flatulencia y que no tiene patología de ve-
sícula biliar ni del esfínter de Oddi, lo diagnosticaremos de:
a. ERGE
b. Dispepsia orgánica
c. Dispepsia funcional tipo síndrome de dolor epigástrico
d. Dispepsia funcional tipo síndrome de distrés postprandial
4. La clínica de un paciente con dispepsia funcional tipo distrés postprandial es:

a. Paciente con plenitud postprandial que sigue a una comida convencional, al menos una
vez por semana
b. Paciente con saciedad precoz que no evita terminar una comida convencional y que ocu-
rre una vez
c. Paciente con dolor epigástrico que no se asocia con las comidas y que ocurre varias veces
por semana
d. Paciente con ardor epigástrico en relación con las comidas y que ocurre minimo una vez
por semana
41
5. Sobre los factores fisiopatológicos de la dispepsia funcional, ¿cuál es la falsa?:

a. Casi la mitad de los pacientes presenta un retraso en el vaciamiento gástrico
b. Existe una mala correlación entre los síntomas de la dispepsia funcional y las alteraciones
de la motilidad gástrica
c. Casi todos los pacientes presentan una alteración en la acomodación del estómago
d. La alteración de la acomodación gástrica se ha relacionado con la clínica de saciedad
precoz que presentan estos pacientes
6. ¿Cuál de éstos no es factor fisiopatológico de la dispepsia funcional?:

a. Alteración de la motilidad gástrica
b. Hipersensibilidad visceral
c. Factores genéticos
d. Mayor prevalencia de infección por Helicobacter pylori en estos pacientes
7. Dada la alta prevalencia de la dispepsia con etiología orgánica, ante todo paciente que
presente clínica de dispepsia, es aconsejable realizar una endoscopia si:
a. Mayores de 55 años con síntomas persistentes a pesar del tratamiento antisecretor y del
H. pylori
2. Antecedentes de úlcera gástrica
3. Tratamiento continuo con AINE
4. Todos
8. ¿Cuál de estos fármacos ha demostrado un control de síntomas como la pirosis, la re-

gurgitación o las náuseas en los pacientes con dispepsia funcional?:
a. Procinéticos
b. Inhibidores de la bomba de protones
c. Antiácidos
d. Citoprotectores
42
CUESTIONARIO
9. ¿Cuál de estos fármacos ha demostrado eficacia en mejorar síntomas como la pleni-

tud postprandial, la distensión abdominal o la saciedad precoz, molestias presentes en
pacientes con DF de tipo síndrome de distrés postprandial?:
a. Procinéticos
b. Inhibidores de la bomba de protones
c. Antiácidos
d. Citoprotectores
10. Paciente que acude a nuestra consulta con una clínica de episodios de vómitos de ini-
cio agudo que duran 3-4 días y que se repiten de forma periódica cada dos a tres
meses desde el último año, sin ninguna clínica asociada entre episodios, pero que
desde los últimos tres meses se han hecho más frecuentes. Lo podremos diagnosti-
car de trastorno funcional gástrico tipo:
a. Vómitos idiopáticos crónicos
b. Vómitos funcionales
c. Síndrome de vómitos cíclicos
d. Síndrome de rumiación
43
Síndrome del intestino irritable (SII)
Carlos Siljeström Laredo

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Costa Cálida. La Manga
El síndrome del intestino irritable (SII) es un cuadro crónico caracterizado por dolor abdominal aso-
ciado a cambios del ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento o ambos) acompañado o no de una
sensación de distensión abdominal, sin que exista una alteración morfológica, metabólica o in-
fecciosa que lo justifique.
La ausencia de criterios diagnósticos objetivos para realizar el diagnóstico ha llevado a la nece-

sidad de una definición práctica del SII, tanto para su utilización clínica como en investigaciones
epidemiológicas, fisiopatológicas o terapéuticas, habiéndose propuesto diferentes criterios clíni-
cos, siendo los llamados criterios de Roma III los actualmente vigentes (Fig. 3).
El síndrome de intestino irritable es un trastorno frecuente, cuya prevalencia se sitúa entre el 9 y el

21%, variabilidad que depende en gran medida de los criterios empleados en cada estudio con-
creto para definir el SII. En un estudio de población española la prevalencia está algo por encima
del 10% utilizando los criterios de Manning y Roma I, y sólo 3,3% usando los criterios de Roma II.
En España, aproximadamente la mitad de las personas que sufren SII y cumplen criterios de
Roma II consultan al médico por ello. Visto desde el ángulo inverso, los pacientes con síndrome
45
ACTITUD ANTE EL SII
SII ROMA III
Síntomas de alarma o factores de riesgo
Sí No
Estudio diagnóstico
≥50 años
específico
Sí No
Colonoscopia
Patológica (tratamiento específico)
Normal Tratamiento SII según subtipo
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SII ( ROMA III)
Dolor abdominal recurrente o malestar de al menos tres días/mes síntomas al menos de tres
meses asociados a dos o más de los siguientes supuestos:
• Alivio del dolor o malestar con la defecación

• Aparición del dolor o malestar asociado a cambios del hábito intestinal
• Aparición del dolor o malestar asociado a cambios en la forma de las heces (duras o blandas)
Figura 3
de intestino irritable suponen más de la cuarta parte de la consultas gastroenterológicas en los

Estados Unidos y Gran Bretaña. Junto al gasto médico directo ha de considerarse el gasto indi-
recto derivado de la limitación funcional y laboral que impone al que lo sufre, con cifras de ab-
sentismo laboral tres veces superior a la población general.
46
Síndrome del intestino irritable
Afecta más frecuentemente al sexo femenino (2:1), señalándose habitualmente una mayor pre-
valencia entre los 20 y 50 años.
Fisiopatología
Hasta hoy no se conoce ningún mecanismo único que explique por qué los pacientes con SII su-
fren estos síntomas de forma crónica, y desde hace más de 40 años se propone la participación
de múltiples factores. De acuerdo con el modelo bio-psico-social, los factores que participan en
la fisiopatología del SII pueden agruparse en factores que actúan en la vida temprana, factores
fisiológicos y factores psico-sociales.
Factores que actúan en la vida temprana

Existe suficiente evidencia para afirmar que hay una predisposición para sufrir SII asociado con
factores que actúan en las primeras etapas del desarrollo. Aunque los factores genéticos tienen
sin duda un cierto papel, la influencia ambiental en la infancia parece tener un papel al menos tan
importante en la predisposición a desarrollar SII, además de influir en la actitud ante los síntomas.
Recientemente se ha sugerido que incluso el desarrollo intrauterino puede tener influencia en la
expresión de los síntomas.
Factores fisiológicos
Los factores biológicos que se considera participan en la fisiopatología del SII son:
- Alteraciones motoras.
- Trastorno de la sensibilidad intestinal.
- Alteración de hormonas digestivas.
- Intolerancia alimentaria.
Las alteraciones motoras juegan un papel en la fisiopatología del SII. Aunque las alteraciones
motoras basales tienen escasa relevancia y consistencia, se ha encontrado de forma uniforme
una mayor reactividad motora del intestino delgado y el colon frente a diversos estímulos en pa-
cientes con SII, tanto fisiológicos (ingesta, estímulos psicológicos) como estímulos mecánicos,
químicos o farmacológicos.
Los pacientes con SII presentan una mayor sensibilidad que los sujetos sanos a la distensión
del recto, del colon, del intestino delgado e incluso del tramo digestivo superior. Esta hipersen-
sibilidad es selectiva para los estímulos mecánicos, habiéndose señalado que predispone a la per-
cepción de estímulos fisiológicos ligeramente superiores a las normales que en otras condiciones
no serían percibidos.
47
La dieta puede jugar un papel en la fisiopatología del SII, comportándose bien como un factor
desencadenante del cuadro clínico o bien como un factor colaborador. Lo cierto es que los pa-
cientes con SII relacionan con frecuencia sus molestias con la ingesta, especialmente el dolor ab-
dominal y la distensión.
La posibilidad de que el SII se relacione con fenómenos inflamatorios está sobre todo ligada al
llamado SII postgastroenteritis y a la identificación de alteraciones microinflamatorias en la mu-
cosa colónica en el SII. Sin embargo, hoy por hoy no sabemos exactamente cuál es el papel de
estos cambios inflamatorios mínimos.
Se ha propuesto que el sobrecrecimiento bacteriano fuera el responsable de algunos casos de

SII, lo que ha aumentado el interés por el papel que juega la flora bacteriana y su contribución al
desarrollo de los síntomas, incluso al estreñimiento. No obstante, la información disponible es muy
limitada y controvertida.
Factores psico-sociales
Existe suficiente información para afirmar que los factores psico-sociales tienen una participación
en la fisiopatología del SII. Más del 50% de los pacientes diagnosticados de SII refieren que las
situaciones estresantes coinciden con el inicio de la sintomatología o exacerban los síntomas
preexistentes, y los pacientes con SII sufrían un mayor número e intensidad de situaciones es-
tresantes en su vida, comparados con sujetos controles o con otras enfermedades digestivas.
Otro aspecto importante es la actitud ante los síntomas, habiéndose descrito un mayor com-
portamiento de enfermedad, estrategias de afrontamiento más negativas e hipervigilancia sobre
los síntomas digestivos, contribuyendo todo ello probablemente a la persistencia de los síntomas,
a su percepción como más graves, o simplemente a consultar por ellos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas propias del SII son los síntomas digestivos atribuibles al intestino (del-
gado y colon), pero también son frecuentes en estos pacientes los síntomas atribuibles al tramo
digestivo superior y los síntomas extradigestivos.
El dolor abdominal es el síntoma característico del SII. Puede ser difuso o localizado, con más
frecuencia en hemiabdomen inferior, habitualmente no irradiado, de tipo cólico, opresivo o pun-
zante, en general no de gran intensidad. Las características del dolor abdominal que se obser-
van con mayor frecuencia en los pacientes con SII es su alivio tras la defecación y su relación con
deseos de defecar o con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones, datos
considerados de gran valor diagnóstico.
48
Los trastornos de la evacuación intestinal se encuentran presentes en el 90% de los pacientes y

están representados habitualmente por la presencia de estreñimiento, diarrea o una alternancia
de ambas. Aunque cada paciente es diferente, la subagrupación del SII se basa en los cambios
del hábito intestinal. En general, los cambios del hábito defecatorio suelen ser más manifiestos
por un cambio en la consistencia de las heces, más que por un cambio en la frecuencia, siendo
frecuentes otros síntomas, diarrea y estreñimiento, como la urgencia defecatoria, el tenesmo, la
sensación de evacuación incompleta o el esfuerzo defecatorio.
Finalmente, destacar la distensión abdominal, que aunque no es definitoria de SII es frecuente-

mente referida por los pacientes.
Otros síntomas digestivos no relacionados directamente con la localización intestinal son fre-
cuentes en estos pacientes. Entre ellos cabe destacar la presencia de síntomas dispépticos,
como saciedad postprandial precoz, náuseas y vómitos, calculándose la presencia de estos sín-
tomas entre el 75 y el 90% de los pacientes con SII. De igual forma, la pirosis y los episodios de
dolor torácico no cardiaco son frecuentes en pacientes con SII.
Las manifestaciones extradigestivas son bastante frecuentes en el SII. Entre éstas destacan la
cancerofobia, los síntomas urinarios, la migraña y los desórdenes de la esfera afectiva y los pro-
blemas ginecológicos.
Diagnóstico
El diagnóstico del Sll se basa fundamentalmente en la anamnesis, debiendo dirigir nuestras pre-
guntas tanto a los síntomas que apoyan positivamente el diagnóstico (aquellos síntomas inclui-
dos en los criterios diagnósticos) como hacia aquellos que señalan negativamente el diagnóstico
y orientan a pensar en la presencia de otra enfermedad. Los pilares sobre los que se debe fun-
damentar el manejo clínico son:
• Utilización de criterios diagnósticos basados en los síntomas.
• Evaluación diagnóstica limitada inicialmente.
• Inicio de un tratamiento sintomático con reevaluación después de algunas semanas.
Estudio complementario básico

Se recomienda realizar a todos los pacientes con sospecha de SII una batería de pruebas com-
plementarias limitada consistente en un análisis de sangre que incluya hemograma, velocidad de
sedimentación globular, bioquímica habitual y un análisis sistemático de orina, que se puede
complementar, si es apropiado, con un estudio de las heces (coprocultivo, leucocitos, parásitos
49
y sangre oculta). Se recomienda realizar despistaje de enfermedad celiaca en pacientes con clí-
nica compatible con SII mediante determinación de anticuerpos antitransglutaminasa.
En el caso de pacientes de más de 50 años, cambios recientes en los hábitos intestinales o con
antecedentes familiares de cáncer de colon, se debe realizar una colonoscopia o, en su defecto,
un enema opaco.
Igualmente, en aquellos pacientes que presenten síntomas o signos de alarma, pérdida de peso,
fiebre, rectorragia, malnutrición, anemia, hipoalbuminemia o leucocitosis.
Diagnóstico diferencial
La heterogeneidad de los síntomas del SII y su persistencia en el tiempo obliga a descartar la pre-
sencia de otros procesos patológicos, incluso enfermedades extradigestivas. Aunque el número
de posibles enfermedades que pueden coexistir con el SII o compartir su sintomatología es ex-
traordinariamente amplio, la mayoría de las posibilidades se descartan simplemente con la his-
toria clínica (Tabla IX).
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE SII
Síntomas
Estreñimiento Diarrea Dolor
• Laxantes osmóticos • Loperamida • Espasmolíticos

• Agonistas de 5HT • Antagonistas 5HT3 • A. tricíclicos
• Polietilenglicol • Formadores de • Extractos de plantas
• Agonistas de 5-HT4 volumen a bajas dosis de uso comprobado
• ISRS
Motivo de consulta; síntoma clave; tratamiento adecuado a la demanda del

paciente; EMPATÍA médico-paciente (explicar causas y mecanismos).
Quitar ansiedad; normas dietéticas, estilo de vida y fármacos según
necesidades del paciente (mejor a demanda y de forma intermitente) según
necesidades (mejor a demanda y de forma intermitente)
Figura 4
50
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SII
PATOLOGÍA DIGESTIVA
Ulcera gastroduodenal
Enfermedad diverticular
EII
Intolerancia a la lactosa
Enfermedad celiaca
Colecistopatías
Síndrome carcinoide, gastronoma
Infecciones bacterianas
Colitis microscópica (linfocítica o colágena)
Cáncer de colon
PATOLOGÍA EXTRADIGESTIVA
Enfermedades endocrinológicas:
Hiper/hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Enfermedad de Addison
Hiperparatiroidismo
Patología psiquiátrica:
Ansiedad/depresión
Trastornos por somatización
Otras patologías:
Patología renal (litiasis renal)
Patología ginecológica
Porfiria aguda intermitente
Tabla IX
Tratamiento
El SII produce un deterioro notable de la calidad de vida, imponiendo limitaciones en la vida so-
cial y laboral, y se comporta como una enfermedad crónica, con exacerbaciones de intensidad
variable y periodos de remisión. Ante esta situación, nuestro objetivo debe ser procurar un tra-
tamiento adecuado a cada momento clínico, entendiendo tratamiento de una forma amplia como
cualquier medida encaminada a mejorar la salud del paciente, a disminuir las limitaciones im-
puestas por la enfermedad y a disminuir la necesidad de asistencia médica.
51
Un primer aspecto en el tratamiento del Sll es establecer una buena relación médico-paciente ya
que favorece la evolución del cuadro, disminuyendo el número de consultas. Se han descrito una
serie de consejos prácticos que se deben presentar en las primeras visitas del paciente con el
fin de establecer una relación apropiada. Desde nuestro punto de vista, los aspectos más im-
portantes son no minusvalorar las molestias del paciente, ya que sus síntomas son reales, pro-
curar información para que el paciente “entienda” su enfermedad, tranquilizar al paciente y
explorar el perfil psicológico y las circunstancias sociales y familiares.
Los cambios en los hábitos de vida del paciente es un consejo siempre acertado en el SII, a
pesar de la falta de pruebas definitivas de su eficacia. Son muchos los pacientes que relacionan
su sintomatología con la ingesta de determinados alimentos, pero en general suele tratarse de
intolerancias múltiples que no sugieren en sí mismo una hipersensibilidad. Por ello, si no se dis-
pone de la colaboracion de un nutricionista, no es recomendable aconsejar al paciente excesi-
vas restricciones en su dieta y tan sólo evitar en la medida de lo posible aquellos alimentos o
bebidas concretas que exacerben sus síntomas.
Tratamiento farmacológico
Actualmente, las posibilidades farmacológicas para tratar el SII son limitadas y su eficacia discu-
tida, debido en gran medida a las limitaciones de los ensayos clínicos disponibles y al gran efecto
placebo que se observa en estos pacientes.
En la práctica, el tratamiento farmacológico debe orientarse en función de la alteración del trán-

sito predominante. En los pacientes en los que predomina la diarrea se puede utilizar antidiarrei-
cos a dosis bajas (fundamentalmente loperamida), con lo que habitualmente conseguiremos
corregir el ritmo intestinal (y las molestias para la vida cotidiana que ello conlleva) pero no ten-
dremos seguridad de aliviar el dolor (incluso puede aumentar). Como alternativa tenemos los es-
pasmolíticos, bromuro de octilonio (20 mg tres veces al día), meveberina (135 mg tres veces al
día) y trimebutina (300 mg/día), fármacos de uso frecuente que mejoran predominantemente el
dolor y pueden corregir el ritmo intestinal. En los pacientes con predominio de estreñimiento, la
mejor alternativa actualmente es el incremento de la fibra, bien con la dieta o bien con laxantes
formadores de bolo, que suelen producir una mejoría. En aquellos que no mejoran se pueden uti-
lizar lactulosa o similares, aunque el manejo debe ser cuidadoso por la formación de gas y la po-
sibilidad de incrementar el dolor. Es de destacar, sin embargo, que con excepcion de los
espasmolíticos, ni los antidiarreicos ni los laxantes han demostrado una eficacia global en el SII.
El uso de fármacos psicotropos se ha mostrado eficaz en estudios clínicos, pero en general

deben utilizarse en casos graves y manejándolos con cuidado, por los efectos secundarios que
conllevan. Los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas son eficaces, aunque no deben utilizarse
52
en pacientes con predominio de estreñimiento porque pueden empeorarlo. Los estudios con in-
hibidores de la recaptación de serotonina han producido resultados dispares.
Alternativas no farmacológicas
Se ha estudiado la eficacia de varias alternativas no farmacológicas en el tratamiento del SII. Un
metaanálisis de los estudios publicados muestra que los tratamientos psicoterápicos son efica-
ces en el SII, aunque las limitaciones para su puesta en práctica restringe su aplicación para pa-
cientes con enfermedad severa sin respuesta a ninguna medida. A pesar de que se ha sugerido
que la acupuntura es eficaz, un reciente metaanálisis demuestra su falta de eficacia.
53
Cuestionario
1. Con respecto a la fisiopatología del SII, es cierto que:
a. Participan factores genéticos y ambientales
b. Son frecuentes los trastornos de la motilidad y la sensibilidad del tubo digestivo
c. Los factores psicológicos son relevantes
d. Todos los anteriores
e. Ninguno de los anteriores
2. Entre los criterios de Roma III se encuentra:

a. Alivio del dolor o molestia con la defecación
b. Dolor abdominal o molestia durante la defecación
c. Cambios del hábito intestinal
d. Cambio de consistencia de las heces
e. Todos los anteriores
3. Deben considerarse síntomas de alarma en un paciente con clínica sugestiva de SII:

a. Pérdida de peso y fiebre
b. Rectorragia y malnutrición
c. Anemia
e. Ninguna de las anteriores
4. Con respecto al tratamiento del SII, ¿cuál de las siguientes afirmaciones considera más
apropiada?:
a. El tratamiento dietético es la mejor alternativa
b. La relación médico-paciente no influye en los resultados terapéuticos
c. Es indispensable el uso de ansiolíticos
d. Los espasmolíticos mejoran el dolor abdominal en el SII
e. Todas son ciertas
54
CUESTIONARIO
5. Respecto a las exploraciones complementarias en un pacientes con clínica sugestiva de

SII, es cierto que:
a. No están justificadas analíticas en pacientes que cumplan criterios de SII
b. Debe realizarse siempre colonoscopia en un paciente que cumpla criterios de SII si pre-
domina la diarrea
c. En pacientes que cumplan los criterios de SII, debe realizarse colonoscopia si tiene más de
50 años
d. Nunca son necesarias exploraciones si cumple criterios de Roma
e. Todo lo anterior es cierto
6. En el tratamiento del SII, es cierto que:

a. La fibra y los laxantes son la primera alternativa en pacientes con predominio de estreñi-
miento
b. Los espasmolíticos son la alternativa de elección cuando predomina el dolor
c. Las intervenciones psicológicas pueden ayudar a todos los pacientes con SII
d. Todo lo anterior es cierto
e. Ninguna es cierta
7. En el diagnóstico diferencial del SII, debe considerarse:

a. Intolerancia a la lactosa
b. Alergia alimentaria
c. Sobrecrecimiento bacteriano
d. Cáncer de colon
8. El SII se caracteriza clínicamente por:

a. Molestias o dolor abdominal
b. Estreñimiento y/o diarrea
c. Distensión abdominal
d. Síntomas no colónicos (dispepsia, urgencia miccional, dispareunia, ansiedad, fibromial-
gia…)
55
9. Con respecto al dolor abdominal en el SII, es cierto que:
a. No se debe diagnosticar un SII en ausencia de molestias o dolor abdominal
b. El dolor se suele aliviar con la defecación
c. El dolor se asocia típicamente con distensión abdominal
d. Dolor o molestias aparecen siempre en relación con situaciones estresantes
e. Todo lo anterior es cierto
10. En los pacientes con un SII grave que no responde a los tratamientos iniciales, debe
considerarse:
a. Evitar la reiteración en las pruebas diagnósticas
b. Usar antidepresivos tricíclicos a dosis bajas
c. Apoyarse en la relación médico-paciente
d. Derivación a gastroenterólogo
56
Otros trastornos funcionales intestinales.
Estreñimiento, diarrea y distensión funcional
Adelina Corbacho Godes

Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benicasim. Castellón
Los trastoros intestinales de origen funcional engoban una serie de patologías de características
muy diversas, y como todos los demás trastornos funcionales, sin etiología orgánica o defecto
estructural anatómico o nervioso aparente, cuya entidad más importante es el síndrome del in-
testino irritable, trastorno funcional intestinal de entidad lo suficientemente importante para ser tra-
tado en capítulo aparte. Los Criterios de Roma III del 2006, actualizaron la clasificación previa
Roma II, e incluyen los trastornos funcionales intestinales dentro del punto C (Tabla V del capí-
tulo I). En este capítulo nos centraremos pues en el resto de trastornos incluidos en el punto C
de la clasificación Roma III.
Estos puntos son:

C2. Hinchazón funcional.
C3. Estreñimiento funcional.
C4. Diarrea funcional.
C5. Trastornos funcionales no especificados
57
Hinchazón funcional o balonamiento abdominal

Se define como la presencia tanto de una sensación recurrente de distensión o signos de dis-
tensión abdominal visible, sin otros criterios propios de la dispepsia funcional. En algunos casos
puede observarse el aumento de la circunferencia abdominal tras la ingesta.
Es un síntoma extremadamente molesto dentro del SII (síndrome del intestino irritable) que no
siempre va acompañado de un aumento del perímetro abdominal (distensión), como ya hemos
comentado.
Según el estudio de Anurag (1), el síntoma de la hinchazón aislada se asoció con hipersensibili-
dad visceral, sugiriendo que la patogénesis de la hinchazón y la distensión pueden no ser la
misma. Por tanto, las aproximaciones terapéuticas podrían ser diferentes, y la medicación de la
sensación visceral podría ser útil en la modalidad terapéutica adecuada.
El balonamiento o distensión abdominal es algo muy común en el SII y ocasionalmente es el pro-

blema dominante. Este balonamiento es visible y lo típico es que viene y se va. Está general-
mente ausente al levantarse y con el transcurrir del día se hace más evidente.
En algunos casos hay eliminación de flatos pero lo usual es que esto no ocurra. La presencia de
borborigmos también está asociada a este síntoma. Algunos pacientes refieren que el balona-
miento nunca desaparece. En estos casos hay que estar seguros que no se confundan con la
presencia de ¡panículo adiposo en el abdomen!
Diagnóstico (tabla X)
Preguntas que ayudan en el diagnóstico diferencial de la hinchazón y la distensión en el SII:
¿Está su abdomen siempre hinchado?
¿Está tan hinchado que otras personas lo pueden notar?
¿La hinchazón aparece al momento de levantarse en la mañana? Una respuesta positiva in-
dica no al diagnóstico de SII.
¿Es peor en un momento particular del día?
¿Mejora o empeora en la noche?
Para poder diagnosticar una hinchazón abdominal, se requieren los siguientes criterios (2):
1. Sensación de hinchazón recurrente o visible distensión al menos tres días al mes en tres
meses.
2. Criterios insuficientes para dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable y otro tras-
torno funcional.
58
Otros trastornos funcionales intestinales. Estreñimiento, diarrea y distensión funcional
CUESTIONARIO DIAGNÓSTICO: TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES
• Síndrome del intestino irritable (SII)

• Distensión abdominal funcional
• Estreñimiento funcional
1. ¿Ha sentido a menudo (durante al menos tres semanas en los últimos tres meses, por lo menos un día
a la semana) molestias o dolor en el abdomen?
No o pocas veces (saltar a la pregunta 5)
Sí
2. ¿Su dolor o sus molestias mejoran o desaparecen después de las deposiciones?

No o pocas veces
Sí
3. Cuando las molestias o el dolor empiezan, ¿tiene algún cambio en su número habitual de deposiciones
(ya sean más o menos)?
No o pocas veces
Sí
4. Cuando las molestias o el dolor empiezan, ¿sus excrementos son más blandos o más duros de lo habi-
tual?
No o pocas veces
Sí
5. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas al menos un cuarto (1/4) de las veces (ocasiones o días)
en los últimos tres meses? (marque todos los que corresponda)
Menos de tres deposiciones por semana (0-2)
Más de tres deposiciones al día (4 ó más)
Heces duras o en bolas
Heces blandas, pastosas o líquidas
Retortijones durante la deposición
Tener que correr al baño para una deposición
Sensación de vaciado incompleto tras una deposición
Mucosidades durante la deposición
Abdomen lleno, distendido o hinchado
Sensación de que las heces no pueden pasar (bloqueadas) cuando realiza una deposición
Necesidad de apretar alrededor del ano o la vagina para tratar de sacar los excrementos para
poder completar la deposición
Tabla X
diagnóstico (3).
59
Estreñimiento funcional
El estreñimiento es una queja común en los adultos mayores. Aunque no es una consecuencia
fisiológica del envejecimiento, los cambios en el estilo de vida y hábitos alimentarios, la disminu-
ción de la movilidad, las comorbilidades médicas con polimedicación secundaria y su impacto ya-
trogénico alteran la función intestinal y pueden contribuir a su mayor prevalencia.
La prevalencia (4) estimada del estreñimiento varía de 2 al 28%, la cual aumenta con la edad, y
en medios hospitalarios hasta un 50%. El estreñimiento se encuentra dentro de los cinco prime-
ros diagnósticos más comunes de la consulta ambulatoria de Gastroenterología. Se presenta
más frecuentemente (5) en mujeres, raza negra, personas de niveles socioeconómicos más bajos
y que viven en zonas rurales.
Esta condición impacta negativamente la calidad de vida, percibida por el adulto como una con-
dición de deterioro orgánico y funcional atribuido a la edad, con las discapacidades que trae y la
necesidad de cuidadores permanentes cuando se asocia a otras comorbilidades como la im-
pactación e incontinencia fecal que conllevan otro tipo de complicaciones médicas.
No hay un consenso en la práctica general en relación con la estrategia más eficaz para el ma-
nejo del estreñimiento crónico en el adulto mayor. Dentro de las diversas causas, el estreñimiento
funcional es el principal factor asociado, por lo que el manejo debe ser individualizado y adap-
tado a las necesidades y expectativas de cada individuo, sobre la base de una valoración geriá-
trica integral, la red de apoyo sociofamiliar y las condiciones mentales, físicas y clínicas que
condicionan las opciones de tratamiento y su efectividad.
Causas de estreñimiento
El estreñimiento se puede dividir en causas primarias y secundarias, según sea el factor desen-
cadenante. El proceso diagnóstico combina la valoración clínica del paciente con la respuesta a
la instauración de algunas medidas terapéuticas.
Es necesaria una adecuada historia clínica y una exploración física que incluya una valoración de
la función neurológica y un detallado examen del área perineal y rectal, que permitan valorar el
tono en reposo del esfínter anal y la elevación del piso pélvico con el pujo, así como indagar
sobre hábitos dietarios, condiciones médicas, uso de medicamentos y capacidad funcional, que
permitan identificar si se trata de un estreñimiento primario o secundario.
Así pues, entre las posibles causas de estreñimiento (6) primario tenemos:
• Disinergia en la defecación: contracción inadecuada o relajación de la musculatura del suelo
pélvico durante el acto de defecar (disfunción anorrectal)
60
• Tránsito colónico lento (inercia colónica): se define como el retraso en el paso del marcador
radioopaco a través del colon proximal
• Síndrome del colon irritable (funcional)
ESTREÑIMIENTO PRIMARIO O FUNCIONAL

El estreñimiento de tránsito normal se asocia a síndrome de intestino irritable, alteraciones en há-
bitos alimentarios, y es la causa más frecuente de estreñimiento en el adulto mayor.
El diagnóstico de estreñimiento funcional debe ser considerado únicamente después de haber

descartado organicidad y aplicando los criterios diagnósticos que se explican más adelante.
El estreñimiento primario (6) puede estar asociado a factores como una dieta inadecuada y baja
en fibra, deshidratación, disminución en la ingesta alimentaria, movilidad reducida, retención de
evacuación fecal y tono muscular reducido, factores que son muy frecuentes en el adulto mayor
y deben ser tenidos en cuenta en la valoración inicial de todo paciente con estreñimiento.
Aunque en la práctica clínica, la modificación de estas medidas no farmacológicas en el adulto

mayor, quien por las condiciones y comorbilidades de base no tiene igual respuesta y adheren-
cia, no deben ser subestimadas y siempre ser el punto inicial de manejo para el control del es-
treñimiento en el adulto mayor.
Criterios diagnósticos del estreñimiento funcional

• Debe incluir dos o más de los siguientes:
a) Deposición dificultosa en al menos el 25% de las defecaciones.
b) Deposiciones duras o grumosas en al menos el 25% de las defecaciones.
c) Sensación de evacuación insuficiente en al menos el 25% de las defecaciones.
d) Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las defecaciones.
e) Manipulación manual para facilitar la evacuación en al menos el 25% de las defecaciones
(digitalización o sujeción de suelo pélvico).
f) Menos de tres deposiciones a la semana.
• Deposiciones blandas son raras sin el uso de laxantes.

• Insuficientes criterios para síndrome de intestino irritable.
Los criterios que se cumplan en los últimos tres meses con inicio de las molestias al menos seis
61
Tratamiento
Si el síntoma principal es el estreñimiento, iniciaremos el tratamiento con fibra soluble. Si al me-
jorar el estreñimiento el paciente nota mejoría de su sintomatología global, continuaremos con tra-
tamiento a demanda. Si no mejora de sus síntomas, puede ser porque el dolor o malestar
abdominal pasen a ser el síntoma predominante en ese momento, por lo que añadiremos un es-
pasmolítico no anticolinérgico con o sin antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.
Si la persistencia de la sintomatología es por no haber controlado el estreñimiento, cambiaremos

la fibra por un laxante osmótico.
Si con laxantes osmóticos no conseguimos mejorar el estreñimiento, es conveniente antes de

proseguir, realizar un estudio básico de su estreñimiento, que incluirá al menos una cuantificación
del tiempo de tránsito colónico (para descartar inercia colónica total o segmentaria) y una prueba
de expulsión del balón (para descartar dificultad expulsiva).
Si el estudio del estreñimiento y su consiguiente tratamiento no consigue mejorar los síntomas,

será conveniente descartar organicidad mediante la aplicación del algoritmo de la figura 6 de pá-
gina 80 de esta publicación. Una vez descartada organicidad, el siguiente paso es la realización
de una valoración psicológica seguida de tratamiento, en caso de que se considere oportuno.
Diarrea funcional
Los pacientes con diarrea funcional pueden representar un subgrupo de los pacientes con SII.
Los pacientes con SII se quejan con frecuencia de hábitos intestinales alterados como diarrea y/o
estreñimiento, asociados con inflamación intestinal, urgencia rectal, pujo excesivo o la sensación
de evacuación incompleta. Muchos de estos síntomas ocurren en pacientes con diarrea funcio-
nal; sin embargo, la ausencia del dolor abdominal distingue a estos pacientes de aquellos con
SII. Otros nombres utilizados para la diarrea funcional son "diarrea sin dolor" y "diarrea nerviosa".
Se define como la presencia, durante doce semanas o más, no necesariamente consecutivas,

durante el último año, de deposiciones de consistencia disminuida (jalea acuosa), con una fre-
cuencia de tres a cuatro al día y con ausencia de dolor abdominal (7) (para diferenciar de SII). Las
deposiciones del paciente con diarrea funcional pueden verse sólidas, pero en el fondo presen-
tan una fase líquida en suspensión.
Hay varios elementos que sugieren que la diarrea es funcional. En general, la alternancia de dia-
rrea y constipación orientan a este diagnóstico. Cuando el paciente decide consultar, general-
mente ya cedió el episodio diarreico, pero a los ocho días regresa la diarrea, y se inicia un círculo
vicioso. Son episodios no dolorosos, no hay signos de enfermedad sistémica y sí asociación con
62
estrés y ansiedad; toda persona que tenga diarrea abundante tiene que estar preocupada y, por
tanto, el síntoma aumenta más el estrés y la ansiedad.
Diagnóstico diferencial (8)

Se debe realizar con entidades como:
• Enfermedad de Crohn.
• Colitis ulcerosa.
• Cáncer colorrectal (especialmente el adenoma velloso).
• Infecciones GI bacterianas o parasitarias (amebiasis).
• Intolerancia a la lactosa.
• Enfermedades endocrinas.
• Uso de colchicina y laxantes.
• Colitis microscópica.
• Sobrecrecimiento bacteriano.
• Síndrome de malabsorción.
Los elementos clínicos que se deben tener en cuenta para hacer un diagnóstico diferencial con
una enfermedad sistémica son:
• Dolor abdominal frecuente y persistente.
• Disminución de peso.
• Características de las deposiciones.
Lo más importante es realizar una historia clínica minuciosa y lograr la empatía del paciente, que
tenga confianza en que el médico está evaluando su enfermedad correctamente y está llegando
al diagnóstico preciso. Hay que incluir en ella el uso de medicamentos y los hábitos alimenticios,
ya que veces son pacientes que consumen bebidas con sorbitol o leche, en forma exagerada,
que comen a toda hora y perciben bien el reflejo gastrocólico, y por eso van con tanta frecuen-
cia al baño. El diagnóstico, por tanto, será de exclusión.
Podemos realizar gran cantidad de pruebas complementarias de sangre y materia fecal y/o pro-
cedimientos diagnósticos como colonoscopia, rectosigmoidoscopia, enema opaco, determina-
ción de marcadores neurohormonales o la prueba de la determinación del hidrógeno espirado o
breath test, que permite medir la intolerancia a la lactosa, pero el diagnóstico lo llevaremos a
cabo de manera definitiva cuando todas ellas sean negativas.
63
Tratamiento
En primer lugar, se informará al paciente de cuál es el trastorno que padece, del buen pronós-
tico, y de la posibilidad de modificar los síntomas con una serie de medidas higiénico-dietéticas.
Si con todo lo anterior los síntomas del paciente siguen molestándole, iniciaremos el tratamiento
farmacológico.
Si el síntoma principal es la diarrea, iniciaremos el tratamiento con loperamida. Si al mejorar la dia-

rrea el paciente nota mejoría de su sintomatología, continuaremos con tratamiento a demanda.
Si no mejora de sus síntomas, puede ser porque el dolor o malestar abdominal pasen a ser el sín-
toma predominante en ese momento, por lo que añadiremos un espasmolítico anticolinérgico
con o sin antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.
Si la persistencia de la sintomatología es por no haber controlado la diarrea, cambiaremos lope-

ramida por resincolestiramina.
Si con el cambio no conseguimos mejorar la diarrea, es conveniente descartar organicidad. Una

vez descartada organicidad, el siguiente paso es la realización de una valoración psicológica con
el consiguiente tratamiento en caso de que se considere oportuno. Finalmente, si con todo lo an-
terior no hubiese una mejoría sintomática, se puede plantear la aplicación de otros tratamientos.
Criterios diagnósticos de la diarrea funcional:

Debe incluir todo lo siguiente:
• Deposiciones suaves o acuosas sin dolor o malestar abdominal en al menos el 75%

de las deposiciones.
Criterios que se cumplan en los últimos tres meses con inicio de las molestias al menos seis
meses antes del diagnóstico (9).
Bibliografía
1. Agrawal A, Houghton LA, Lea R, Morris J, Reilly B, Whorwell PJ. Bloating and distention in irritable bowel syndrome: the role
of visceral sensation. Gastroenterology 2008 Jun;134(7):1882-9.
2. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller R, Talley NJ, Thompson WG. Rome III diagnostic criteria for functional
gastrointestinal disorders. Rev Gastroenterol Mex 2010 oct-dec;75(4):511-516.
3. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006 Apr;130(5):1377-90.
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demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol 2001 Nov;96(11):3130-7.
5. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2004
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a global perspective. November 2010.
64
7. Thompsom WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irving EJ, Mueller-Lissner SA. The functional Gastrointestinal
disorders. Diagnosis, pathophysiology and treatment. Degnon Associates Inc. 2000.
8. Fass R, Longstreth GF, Pimentel M, Fullerton S, Russak SM, Chiou CF, Reyes E, Crane P, Eisen G, MCCarberg B, Ofman J.
Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome. Arch Intern Med
2001;161(17):2081-8.
9. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006 Apr;130(5):1377-90.
65
66
CUESTIONARIO
Cuestionario
1. Respecto al estreñimiento funcional:
a. Es más frecuente en varones y nivel socioeconómico bajo
b. Su prevalencia puede llegar casi hasta un 30%
c. Se encuentra dentro de los cinco primeros diagnósticos más comunes en las consultas
d. a y c son ciertas
2. ¿Qué factores contribuyen al aumento de la prevalencia del estreñimiento?:

a. Cambios en el estilo de vida y hábitos alimentarios
b. Envejecimiento fisiológico
c. Aumento de la movilidad
d. Todas las anteriores
3. Dentro de las posibles causas de estreñimiento primario tenemos:

a. Disinergia en la defecación
b. Síndrome del colon irritable
c. Tránsito colónico lento
4. ¿Cuáles de entre los siguientes tratamientos no se pueden emplear en el tratamiento

médico del estreñimiento funcional?:
a. Fibra soluble
b. Espasmolíticos no anticolinérgicos con o sin antidepresivos antiserotoninérgicos a dosis
altas
c. Laxantes osmóticos
d. Ninguno de los anteriores
5. ¿Cuál de los siguientes es criterio de hinchazón o balonamiento abdominal?:

a. Aumento del perímetro abdominal
b. Eliminación de flatos
c. Presencia de borborigmos
d. Sensación recurrente o visible distensión al menos tres días al mes en tres meses
67
6. ¿Cuál es la clínica típica de los pacientes con diarrea funcional que los distingue de los
pacientes con SII?:
a. Urgencia rectal
b. Sensación de evacuación incompleta
c. Dolor abdominal
d. Ausencia de dolor abdominal
7. El diagnóstico de la diarrea funcional lo realizaremos mediante:

a. Colonoscopia
b. Pruebas complementarias de sangre y heces
c. Historia clínica detallada y muy minuciosa
d. Determinación del hidrógeno espirado
8. Para la diarrea funcional podemos emplear como tratamiento:

a. Loperamida
b. Resincolestiramina
c. Espasmolíticos anticolinérgicos con o sin antidepresivos tricíclicos a dosis bajas
9. ¿Cuánto tiempo deben estar presentes los criterios necesarios para el diagnóstico de
la diarrea funcional?
a. Los últimos tres meses y al menos seis meses antes del diagnóstico
b. Los últimos dos meses y al menos seis meses antes del diagnóstico
c. Los últimos tres meses y al menos doce meses antes del diagnóstico
d. Seis meses antes del diagnóstico
10. Los trastornos funcionales intestinales en la nueva clasificación Roma III se encuentran
dentro del grupo:
a. A
b. B
c. C
d. D
68
Trastornos funcionales anorrectales

Medicina Familiar y Comunitaria. Dres. Peña & Saiz. Centro Médico. Castellón
Los trastornos funcionales anorectales son un grupo de patologias que se engloban dentro de
los criterios de Roma II en el apartado F, incluyendo los siguientes subapartados:
F. Trastornos funcionales anorectales.

F1.- Incontinencia fecal funcional.
F2.- Dolor anorectal funcional.
F2a. Proctalgia crónica.
F2a1. Sindrome del elevador del ano.
F2a2. Dolor anorectal funcional no especifico
F2b. Proctalgia Fugaz.
F3.- Trastornos funcionales de la defecación
F3a. Defecación disinérgica.
F3b. Propulsion defecatoria inadecuada.
En este capitulo vamos a ir viendo uno por uno sus principales caracteristicas clinicas, metodos
diagnosticos y armas terapeuticas.
69
Incontinencia fecal funcional
Prevalencia, fisiopatología y causas de la incontinencia fecal

Es el paso incontrolado de material fecal (que abarca desde el simple manchado de la ropa in-
terior hasta la evacuación completa de las heces) de forma recurrente durante tres meses o más,
sin relación con antecedentes patológicos previos que puedan estar relacionados con su origen.
La prevalencia de adultos con incontinencia fecal por cualquier causa está entre el 1 y el 10%,
estimándose de todos ellos entre un 6 a un 10% el origen funcional.
La continencia rectal está modulada por tres elementos: la presión del esfínter anal, la capacidad
de almacenamiento rectal y la sensación de llenado del recto, y depende también de otros fac-
tores como son la consistencia y volumen de las heces y una correcta función nerviosa. Cuando
uno o varios de estos mecanismos están afectados de tal modo que no puede ser compensada
su función por los otros restantes, ocurre esta incontinencia.
Entre las causas más frecuentes de incontinencia fecal se encuentran:

a) Traumatismos obstétricos.
b) Cirugía anorrectal previa (sobre todo fístula perianal y fisura).
c) El antecedente de estreñimiento crónico severo, por producir un estiramiento del suelo pél-
vico y provocar la lesión de las estructuras nerviosas o la impactación fecal, que provoca
una inhibición persistente del esfínter anal interno y el rebosamiento líquido por los alrede-
dores de la impactación.
d) Otras causas secundarias a radioterapia (carcinoma anal y rectal, prostático y cérvix), le-
siones congénitas (atresia anorrectal), prolapso rectal y prolapso hemorroidal.
e) Procesos que pueden cursar con diarrea (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del
intestino irritable y diabetes mellitus, intolerancia a la lactosa).
f) Enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple y las lesiones medulares, enfermedad psi-
quiátrica o déficit cognitivo).
g) Uso de estimulantes (exceso de cafeína, alcohol, aspartamina, sorbitol).
En la mayoría de los casos la causa es multifactorial por la conjugación de alteraciones más o

menos graves de la capacidad muscular, la inervación de la zona y la capacidad de adaptabili-
dad del recto (1, 2, 3).
Podemos destacar cinco factores de riesgo para el desarrollo de la incontinencia fecal, tal y como
se determinan en la tabla XI (2).
70
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE INCONTINENCIA FECAL
1. Historia de incontinencia urinaria

2. Enfermedad neurológica
3. Edad mayor de 70 años
4. Movilidad limitada o reducida
5. Daño cognitivo
Tabla XI
Diagnóstico
Como en toda patología, para realizar un buen diagnóstico de incontinencia fecal debemos co-
menzar por una anamnesis detallada y una correcta exploración física del paciente, los cuales
suelen ser suficiente para el diagnóstico. Posteriormente valoraremos, según sospecha y diag-
nósticos diferenciales a tener en cuenta, la realización de las pruebas complementarias perti-
nentes. Los criterios diagnósticos de Roma III para la incontinencia fecal funcional se recogen en
la tabla XII (1, 2).
LA HISTORIA CLÍNICA
Debe valorar la frecuencia, severidad y forma de presentación de la incontinencia, así como su re-
percusión en la calidad de vida. Deben recogerse los antecedentes que orienten hacia alguna de
las causas recogidas en el apartado anterior. La forma de presentación puede orientar hacia la le-
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ROMA III PARA LA INCONTINENCIA FECAL FUNCIONAL (1)
Escape incontrolado y recurrente de materia fecal en un paciente de más de 4 años, como mínimo en
los últimos tres meses y que presente una o más de las siguientes características:
1. Funcionamiento anormal del ano, con musculatura intacta y normalmente inervada
2. Alteraciones menores en la inervación o de estructura de los esfínteres
3. Hábito defecatorio alterado
4. Causas psicológicas
Patologías a excluir para el diagnóstico de la incontinencia fecal funcional:

1. Inervación alterada por lesiones espinales o cerebrales o como parte de una neuropatía periférica
generalizada o autónoma
2. Anormalidad de los esfínteres asociada a una patologia multisistémica
3. Alteraciones estructurales o neurogenas que puedan considerarse causa mayor de la incontinencia
fecal
Tabla XII
71
sión predominante, de manera que el ensuciamiento pasivo de heces sugiere una afectación del
esfínter anal interno o de la sensibilidad rectal, mientras que la urgencia defecatoria puede indicar
lesión del esfínter externo o alteración de la distensibilidad rectal. En el 60% de los pacientes la pre-
sentación es mixta con ambos componentes. El volumen de las heces perdidas y la frecuencia de
los episodios de incontinencia (más de una vez al mes/a la semana/a diario, empleo de compresa,
repercusión en la actividad diaria, empleo de antidiarreicos) son importantes para definir la seve-
ridad. A tal efecto se han elaborado cuestionarios específicos para incontinencia, como la escala
de Wexner, que cuantifican e intentan unificar los criterios de evaluación y respuesta al tratamiento
de estos pacientes y que se detalla en la tabla XIII (2, 3, 4).
EL EXAMEN FÍSICO
Debe recoger datos sobre la funcionalidad del periné en su conjunto y de las estructuras ano-
rectales; así procederemos a realizar:
• Inspección perianal (dermatitis y las cicatrices perineales).
• Tacto anorrectal. De gran utilidad para valorar el tono esfinteriano y la capacidad de contrac-
ción anal.
• Valoración del periné.
Valorando posibles prolapsos durante el esfuerzo defecatorio y la existencia del reflejo anocutá-
neo, que indica la preservación del arco reflejo neural y de la inervación motora.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hay dos exploraciones básicas que permiten evaluar los mecanismos de continencia anorrectales:
ESCALA DE WEXNER PARA LA INCONTINENCIA FECAL (2)
FRECUENCIA
TIPO
ESCASA OCASIONAL FRECUENTE SIEMPRE
NUNCA
<1 al mes <1 semana <1 al día 1 al día
Heces sólidas 0 1 2 3 4
Heces líquidas 0 1 2 3 4
Gas 0 1 2 3 4
Uso de compresas 0 1 2 3 4
Cambio de hábitos 0 1 2 3 4
Tabla XIII
72
a) La manometría anorrectal. Cuantifica la capacidad funcional de cierre del canal anal en re-
poso y durante la contracción voluntaria, así como la capacidad de distensión y la sensi-
bilidad rectal.
b) La ecografía anal. Valora la existencia de alteraciones estructurales en el esfínter anal ex-
terno e interno, así como en el músculo puborrectal, trastornos del periné y puboanal (5).
Tratamiento
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y CONDUCTUALES
De forma individualizada, valorando la relación ingesta-efecto, hay que evitar el consumo de sus-
tancias que puedan desencadenar diarrea, como los alimentos con lactosa o fructosa, por ejem-
plo. Es importante establecer pautas de conducta que puedan minimizar las alteraciones en la
calidad de vida que conlleva la incontinencia fecal, como intentar defecar antes de salir de casa,
llevar siempre un kit de limpieza de manera preventiva, así como ropa interior de repuesto y com-
presas, pañales de protección u obturadores anales. En pacientes encamados o con un deterioro
conductual grave, a menudo es necesario el uso de enemas de limpieza o laxantes programa-
dos para evitar episodios de incontinencia secundaria a impactación fecal.
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Intenta reducir la frecuencia defecatoria y aumentar la consistencia de las heces. Los fármacos
más utilizados son:
• Loperamida
Puede indicarse de forma crónica continua o «a demanda» durante crisis diarreicas, con dosis de
«ataque» de hasta 16 mg/día (8 comprimidos de 2 mg) y dosis de «mantenimiento» de 2 a 8
mg/día. Otros antidiarreicos utilizados con menor frecuencia son la codeína y el difenoxilato. Lo-
peramida ha demostrado ser más eficaz que difenoxilato y con menos efectos adversos e incre-
mentar el tono del esfínter anal interno y mejorar la complianza rectal (4).
• Agentes formadores de volumen

Pueden combinarse con antidiarreicos. Los más utilizados son los preparados de plantago ovata
(de 3,5 a 10,5 g/día).
• «Biofeedback»
Es una técnica que utiliza la información visual o acústica de la función anorrectal obtenida me-
diante sistemas de registro manométrico o electromiográfico, para instruir al paciente sobre cómo
realizar ejercicios con la musculatura del esfínter que potencien la capacidad de continencia.
Básicamente, se enseña al paciente a contraer de forma rápida y potente la musculatura anal,

mantenerla contraída el máximo tiempo posible y, posteriormente, relajarla lentamente. Esta ac-
73
ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON INCONTINENCIA FECAL
INCONTINENCIA FECAL
Anamnesis, exploración física y valoración de la calidad de vida
Incontinencia leve Incontinencia grave
Calidad de vida bien Calidad de vida muy

conservada deteriorada
Tratamiento general Tratamiento general
• Medidas higienicodietéticas y
conductuales
Derivar a Digestivo
• Tratamiento médico
• Ejercicios musculares anales
Buena respuesta Mala respuesta
Continuar con tratamiento Derivar a Digestivo
Figura 5
ción la debe realizar el paciente ante mínimas percepciones de ocupación rectal. El porcentaje
de éxito del biofeedback en cuanto a mejora satisfactoria de la incontinencia es alto (75-80%),
por lo que constituye un tratamiento de primera elección. Estudios recientes han demostrado
que la explicación de los ejercicios de contracción/relajación del canal anal en la consulta médica,
sin necesidad de monitorizar la función en una pantalla, consiguen resultados similares a los que
se obtienen mediante biofeedback instrumentalizado. Esta técnica no debe utilizarse en pacien-
tes que tengan algún problema como lesiones neurológicas graves que se asocien a una au-
sencia de sensibilidad o que alteren la capacidad de contracción de la fibra estriada esfinteriana,
así como miopatías que se acompañen de afectación a este nivel (5, 6).
74
CIRUGÍA
Está indicada en pacientes con IF secundaria a lesiones del esfínter, y se individualiza en función
de los resultados de la ecografía y la manometría anal.
OTROS TRATAMIENTOS
Existen, para casos muy individualizados y en unidades de atención especializadas, tratamien-
tos mediante estimulación de raíces sacras (neuromodulación), implantes de polímeros en canal
anal, etc. (5, 6).
En incontinencias graves, en las que no se produce mejora alguna con los tratamientos mencio-
nados, puede plantearse la realización de una colostomía de descarga.
En pacientes institucionalizados con deterioro cognitivo o con enfermedades neurológicas que

justifiquen la incontinencia, no es necesario realizar ningún tipo de estudio complementario; úni-
camente requerirán tratamiento médico de apoyo. Es importante recordar que en pacientes con
incontinencia de aparición reciente, sobre todo en el contexto de una variación reciente del ritmo
defecatorio, en pacientes mayores de 50 años y, sobre todo, si existen antecedentes familiares de
cáncer de colon, estaría indicada la realización de una colonoscopia para descartar una neopla-
sia de colon como causa de los trastornos defecatorios.
En el algoritmo de la figura 5 se esquematiza cómo proceder ante un paciente con incontinencia

fecal.
Dolor anorrectal funcional

Existen dos tipos de dolor anorrectal funcional. La proctalgia crónica funcional y la proctalgia
fugax. Ambos, por definición, no tienen causa orgánica ni metabólica conocida, por lo que es re-
quisito imprescindible descartar cualquier patología rectoanal identificable.
Proctalgia crónica funcional

Podemos diferenciar dos tipos de proctalgia: el síndrome del elevador del ano y la proctalgia cró-
nica inespecífica o dolor anorrectal funcional.
Los síntomas que caracterizan ambos subtipos son comunes: dolor o sensación de escozor cró-
nico o recurrente rectal de una duración mínima de 20 minutos. Sin embargo, la exploración fí-
sica difiere sustancialmente; en concreto, en el síndrome del elevador del ano la tracción mediante
tacto rectal de la lazada del puborrectal resulta intensamente dolorosa.
Ambos tipos de dolor, habitualmente incapacitantes y difíciles de tratar, se asocian a menudo a

trastornos de ansiedad. El paciente suele describir las molestias de forma poco precisa. En ge-
75
neral, siente una sensación de presión continua en el ano o en el recto, que aumenta al sentarse
o tras la defecación, y que le genera un estado de incomodidad tal que le dificulta hacer una vida
normal (1, 7).
De etiología desconocida, se sospecha que la causa puede estar relacionada con una contrac-
tura mantenida de los músculos del suelo pélvico. Aunque se han descrito múltiples tratamien-
tos (estimulación electrogalvánica, relajantes musculares, masaje digital de la zona dolorosa,
biofeedback, baños de asiento, neuromodulación sacra, ejercicios de rehabilitación del suelo pél-
vico, infiltración de corticoides de liberación prolongada en la zona dolorosa...), los resultados
son poco valorables, debido sobre todo a la metodología no comparativa de los estudios. En la
práctica clínica se individualiza el tratamiento, asociando cualquier medida con una pauta anal-
gésica común (pirazolonas, paracetamol, tramadol, gabapentina, etc.) (8, 9).
Proctalgia fugax
Se define como un dolor anal o rectal bajo intenso, de aparición súbita, que se describe en oca-
siones como una «contractura invalidante», de pocos segundos o minutos de duración, que cede
totalmente de forma espontánea, quedando el paciente asintomático entre crisis. Los episodios
son infrecuentes (1 vez al mes o menos) y generalmente de aparición nocturna. Lo presenta el
8-18% de la población general, no hay predominancia de un sexo sobre otro y rara vez aparece
antes de la pubertad. Se asocia a trastornos de ansiedad y otros problemas psiquiátricos. De etio-
logía desconocida, se ha relacionado con una contracción intensa del esfínter anal interno. Es
muy difícil de tratar, e incluso de prevenir, debido a su escasa duración y a la infrecuencia con que
se presenta. Sin embargo, hay medidas generales que consiguen aliviar o disminuir la duración
del episodio, fundamentalmente la realización de maniobras encaminadas a la relajación del es-
fínter contraído: baños de asiento con agua tibia, realizar en la taza del retrete maniobras de de-
fecación, masaje digital anal, etc. Desde el punto de vista farmacológico, se han utilizado
benzodiacepinas, salbutamol inhalado y la aplicación de pomadas de nitroglicerina o antagonis-
tas del calcio en el ano (1, 7).
En la tabla XIV se definen los criterios de Roma III para estas dos patologías.
Trastornos funcionales de la defecación

Definición, epidemiología, criterios diagnósticos y fisiopatología
Los trastornos funcionales de la defecación se dividen en dos subtipos patogénicos: la disiner-
gia de la defecación y el estreñimiento por déficit de propulsión, o propulsión defecatoria inade-
cuada.
76
CRITERIOS DE ROMA III PARA LA PROCTALGIA CRÓNICA Y LA PROCTALGIA FUGAX (1,3)
Proctalgia crónica Proctalgia fugax
Debe incluir todos estos: Debe incluir todo lo siguiente:

1. Dolor o molestia rectal crónica o recurrente 1. Episodios recurrentes de dolor localizados en el
2. Duración del dolor de hasta 20 minutos ano o en la parte distal del recto
3. Excluir otras causas de dolor rectal: 2. Duración de los episodios de segundos a escasos
- hemorroides o fisuras minutos
- enfermedad inflamatoria 3. Asintomático entre los episodios
- isquemia, prostatitis
• Síndrome del elevador del ano Los criterios deben cumplirse por lo menos tres
• Dolor anorrectal funcional no especificado meses antes del diagnóstico y no deben pasar más
de tres meses entre el diagnóstico clínico y el estudio
de la patología
Los criterios deben estar presentes tres meses antes
del diagnóstico y ocurrir por lo menos durante los
seis meses anteriores.
Tabla XIV
El primero se caracteriza por una contracción paradójica o una inadecuada relajación de los mús-
culos del suelo pélvico (fundamentalmente del esfínter anal externo y/o del músculo puborrectal)
durante la maniobra defecatoria, de forma que al no abrirse el ano, se dificulta o imposibilita la
salida de las heces.
El segundo subtipo se caracteriza por una propulsión rectal débil o inexistente, de manera que,
aunque el ano esté abierto, las heces no pueden ser expulsadas.
Ambos mecanismos pueden coexistir. Los pacientes con estas disfunciones deben referir sínto-
mas típicos de estreñimiento crónico funcional, pero además tienen alteraciones funcionales que
únicamente pueden ser diagnosticadas en unidades especializadas mediante estudios comple-
mentarios (tabla XV) (1).
Se desconoce cuál es la prevalencia de la disfunción defecatoria. Parece ser que en centros ter-
ciarios, de todos los pacientes remitidos para un estudio de estreñimiento crónico funcional, entre
un 20 y un 80% presentan este trastorno. Dado que la prevalencia de estreñimiento crónico es
muy alta en la población general (en España, del 27% en mujeres y del 8% en hombres), puede
deducirse que la prevalencia de la disinergia de la defecación también es considerable.
Su fisiopatología es desconocida, pero existe una relación importante con la ansiedad y el estrés
psicológico, de manera que los pacientes con esta patología presentan con mayor frecuencia pro-
77
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA DEFECACIÓN (1)
1. El paciente debe cumplir los criterios de estreñimiento crónico funcional

2. En repetidas ocasiones, en la defecación debe cumplir dos de los siguientes:
• Evidencia de evacuación incompleta basada en el test de expulsión del balón o en técnicas de ima-
gen
• Contracción incompleta o inapropiada de la musculatura del suelo pélvico o relajación inferior al 20%
en reposo documentada por manometría, imagen o EMG
• Propulsión forzada inadecuada mediante manometría o técnicas de imagen
Estos criterios deben estar presentes tres meses antes y seis meses antes del momento diagnóstico
Criterios de estreñimiento crónico funcional: deben darse dos o más de los siguientes:
• Estreñimiento en por lo menos 25% de las deposiciones
• Fuerza excesiva en al menos el 25% de las ocasiones de deposición
• Sensación de deposición incompleta en el 25% de las deposiciones
• Sensación de obstrucción rectal en al menos el 25% de las deposiciones
• Necesidad de manipulación manual en un 25% de las deposiciones
• Menos de tres deposiciones semanales
Tabla XV
blemas de ansiedad, depresión, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos fóbicos y de so-

matización.
El estreñimiento crónico se divide en dos grandes grupos:
1) El estreñimiento crónico secundario, que aparece en el contexto tanto de patologías es-

tructurales del colon y/o del recto y canal anal como de patologías endocrino-metabólicas,
neuropatías, miopatías y enfermedades del tejido conjuntivo, así como tras la toma de
ciertos fármacos, y
2) El estreñimiento crónico funcional (ECF), que se establece una vez excluidas las causas
que pueden ocasionar estreñimiento crónico secundario. A su vez, el ECF puede clasifi-
carse en varios subtipos patogénicos según los resultados de estudios funcionales espe-
cíficos: estreñimiento «con tiempo de tránsito normal», estreñimiento por «tiempo de
tránsito lento» o estreñimiento por «disfunción de la defecación». Estos dos últimos se
consideran graves, ya que responden mal al tratamiento habitual y se asocian a un dete-
rioro importante de la calidad de vida, requiriendo atención médica especializada en uni-
dades específicas de atención a patología motora digestiva.
78
Diagnóstico
El diagnóstico se establece tras realizar estudios funcionales específicos en pacientes con clínica
de estreñimiento crónico funcional.
ANAMNESIS
No existen datos clínicos que apoyen especialmente la existencia de disfunción de la defeca-
ción. Sin embargo, los pacientes refieren fundamentalmente síntomas de dificultad para expul-
sar las heces: esfuerzo excesivo, necesidad de ayudarse con los dedos, sensación de tapón
anal...
EXPLORACIÓN FÍSICA
Es fundamental para excluir causas orgánicas de dificultad evacuatoria (fecalomas, tumores en
canal anal o recto, fisura anal, prolapso rectal, hemorroides, etc.).
COLONOSCOPIA
Debe realizarse utilizando los criterios de consenso para el cribado de cáncer de colon.
EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS
Manometría anorrectal. Permite cuantificar las presiones en el recto y en el canal anal durante
intentos de defecación. De esta manera podemos poner de manifiesto la existencia de contrac-
ción paradójica o la ausencia de relajación del canal anal durante la fase expulsiva que caracte-
riza al ECF por «disinergia defecatoria», y/o la ausencia de incremento presivo rectal que
caracteriza al ECF por «déficit de propulsión».
Prueba de expulsión de un balón. Valora la capacidad de expulsión de un globo intrarrectal en

condiciones similares a la defecación real. Se considera que la prueba es normal si el paciente
expulsa el balón en menos de 60 segundos, y que es patológica si no consigue expulsarlo. La
normalidad de los resultados prácticamente descarta la existencia de una disfunción de la defe-
cación, mientras que su anormalidad apoya el diagnóstico de ésta (que deberá ser confirmada
con otras pruebas).
Defecografía. Consiste en el registro por imagen de la evacuación de un material radioopaco

previamente introducido en el recto de consistencia similar a la de las heces y en una posición
semejante a la de la defecación real. Permite valorar la existencia de datos que indican una dis-
función de la defecación (ausencia o inadecuado descenso perineal, ausencia o inadecuada aper-
tura del ángulo rectoanal, ausencia o inadecuado vaciamiento rectal), así como descartar causas
orgánicas no visibles en la inspección o palpación anorrectal (enterocele, rectocele, intususcep-
ción, etc.) (1, 10).
79
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
Anamnesis, examen físico y analítica general y colonoscopia*
Estreñimiento crónico secundario Estreñimiento crónico funcional
Tratamiento específico de la Tratamiento específico

patología correspondiente
• Medidas higiénico-dietéticas
• Derivar al especialista oportuno,
Derivar al especialista si procede (respetar horarios
defecatorios, dieta rica en fibra y
oportuno, si procede
beber abundante agua)
• Laxantes
Buena respuesta Mala respuesta

* Colonoscopia: En los pacientes que
por screening de cáncer colorrectal
se les deba realizar. Continuar con tratamiento Derivar a Digestivo
Figura 6
Tratamiento
El biofeedback es el único tratamiento que ha demostrado mejorar la sintomatología en un 75% de
los pacientes. Se realiza en unidades especializadas monitorizando la función anorrectal mediante
el registro de presiones (manometría) o la actividad eléctrica (electromiografía de superficie) (10).
En la figura 6 se expone sintéticamente cómo proceder ante un paciente con estreñimiento crónico.
Bibliografía
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10. Mínguez M, Almela P. Patología funcional anorrectal. En: www.sietediasmedicos.com
80
CUESTIONARIO
Cuestionario
1. La incontinencia fecal funcional se define como:
a. El paso incontrolado de material fecal recurrente durante tres meses o más, sin relación con
antecedentes patológicos previos que puedan estar relacionados con su origen
b. El paso incontrolado de materia fecal durante menos de dos semanas
c. Cualquier episodio de diarrea aguda en un paciente con hábito previo estreñido
d. El paso incontrolado de material fecal recurrente durante tres meses o más, independien-
temente de su probable etiología
2. Señale qué elementos intervienen en el normal funcionamiento intestinal:

a. La presión del esfínter anal
b. La capacidad de almacenamiento rectal
c. La sensación de llenado del recto
3. Señale la cierta:
a. La causa de la incontinencia fecal funcional suele ser única, no sumándose varios factores
etiológicos
b. La cirugía anorrectal previa no influye como probable causa de disfunción anorrectal
c. En la mayoría de los casos la causa es multifactorial
d. En la incontinencia fecal funcional no hay implicados nunca factores psicológicos o psi-
quiátricos en su etiología
4. Son criterios de Roma III de incontinencia fecal funcional todos, excepto:

a. Funcionamiento anormal del ano, con musculatura intacta y normalmente inervada
b. Alteraciones menores en la inervación o de estructura de los esfínteres
c. Hábito defecatorio alterado
d. Alteraciones estructurales que puedan considerarse causa mayor de incontinencia fecal
5. En la historia clínica para el diagnóstico de la incontinencia funcional se debe pregun-

tar, entre otras cosas, por:
a. Frecuencia del proceso
b. Tipo de heces (sólidas o líquidas)
c. Cantidad de manchado
81
6. En el tratamiento de la incontinencia fecal es cierto que:

a. Las medidas higiénico-dietéticas no sirven de nada
b. Loperamida ha demostrado poca efectividad respecto a difenoxilato
c. El biofeedback no debe utilizarse en pacientes con alteración de la sensibilidad nerviosa
esfinteriana
d. El biofeedback mejora a una pequeña cantidad de pacientes de manera no significativa
7. Es cierto respecto al dolor anorrectal funcional:

a. La proctalgia crónica funcional se divide en el síndrome del elevador del ano y la proctal-
gia crónica inespecífica o dolor anorrectal funcional
b. El síndrome del elevador del ano y la proctalgia crónica inespecífica comparten los sínto-
mas
c. El dolor anorrectal funcional se diferencia en proctalgia crónica funcional y proctalgia fugax
d. Todas son ciertas
8. Señale la falsa:
a. Los trastornos funcionales de la defecación se subdividen en disinergia de la defecación
y el estreñimiento por déficit de propulsión
b. El primer subtipo se caracteriza por una propulsión rectal débil o inexistente
c. Disinergia de la defecación y el estreñimiento por déficit de propulsión
d. Se desconoce cuál es la prevalencia de la disfunción defecatoria
9. Señale la verdadera:
a. El diagnóstico de ECF se establece tras realizar estudios funcionales específicos en pa-
cientes con clínica de estreñimiento crónico funcional
b. La exploración física no es necesaria para su diagnóstico
c. Hay que realizar a todos los pacientes una colonoscopia
d. La manometría anal no tiene interés en su diagnóstico
10. Es cierto respecto al estreñimiento crónico funcional:

a. El estreñimiento crónico funcional (ECF) se establece una vez excluidas las causas que
pueden ocasionar estreñimiento crónico secundario
b. El estreñimiento crónico se divide en dos grandes grupos; el estreñimiento crónico se-
cundario y el estreñimiento crónico funcional (ECF)
c. Su fisiopatología es desconocida
d. Todo lo anterior es cierto
82
Trastornos funcionales en el paciente pediátrico
Ana Belén García Garrido

Medicina Familiar y Comunitaria. EAP. Centro de Salud Suances. Cantabria
El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en la edad pediátrica (1).
Los términos “dolor crónico” y “recurrente” se solapan y son usados generalmente como sinónimos.
Dolor abdominal crónico: se define como el dolor de al menos tres meses de duración (2).
Puede ser intermitente o constante.
Dolor recurrente: el dolor abdominal recurrente es uno de los síndromes más frecuentes en la
infancia (3). La definición se basa en cuatro criterios (4):
• Historia de al menos tres episodios de dolor.
• Dolor suficientemente severo que afecta a las actividades normales del niño.
• Los episodios ocurren durante un periodo de tres meses.
• Sin evidencia de patología orgánica.
En la mayoría de los casos, el dolor está mal definido y mal localizado, suelen referirlo a nivel pe-
riumbilical. No tiene relación con las comidas, la actividad o el patrón de heces y puede ir acom-
pañado de palidez, náuseas, mareos, dolor de cabeza o fatiga (3). A menudo hay historia familiar
de molestias gastrointestinales (5). Los episodios de dolor suelen durar menos de una hora.
Como regla general, el crecimiento y el desarrollo son normales, y sin síntomas sistémicos aso-
83
ciados. Observaciones clínicas y de laboratorio sugieren que el dolor abdominal recurrente en la

infancia no es una entidad única, sino un complejo de síntomas de etiología orgánica y funcional
que puede ser exacerbada por los trastornos psicológicos (por ejemplo, depresión, ansiedad, so-
matización) (6).
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Norteamericana de Gastroenterolo-

gía Pediátrica, Hepatología y Nutrición (NASPGHAN) referentes en este tema, recomiendan que
el término "dolor abdominal recurrente" no debe utilizarse como un sinónimo de dolor abdomi-
nal funcional, psicológico o relacionados con el estrés (2). El dolor abdominal funcional, que es
la causa más común de dolor abdominal crónico, es un diagnóstico específico que debe distin-
guirse de otras causas de dolor abdominal (por ejemplo, anatómicas, infecciosas, metabólicas,
inflamatorias) (2).
FUNDAMENTOS NEUROLÓGICOS DEL DOLOR ABDOMINAL

Los receptores del dolor en el abdomen responden a estímulos mecánicos y químicos. Estira-
miento es el principal estímulo mecánico de este tipo en la nocicepción visceral, aunque la dis-
tensión, la contracción, la tracción, compresión y torsión también se perciben. Los receptores
viscerales, que son los responsables de estas sensaciones, se localizan en las superficies sero-
sas, en el mesenterio, y dentro de las paredes de las vísceras huecas, en las que existen entre
la muscularis mucosa y submucosa (7). Los receptores de la mucosa responden principalmente
a los estímulos químicos, a diferencia de los nociceptores viscerales que responden a estímulos
químicos o mecánicos. Una variedad de estímulos químicos, incluyendo la sustancia P, la bradi-
quinina, serotonina, histamina y prostaglandinas, que son liberados en respuesta a la inflamación
o la isquemia, son capaces de actuar sobre estos receptores.
El umbral para percibir el dolor de los estímulos viscerales puede variar entre los individuos y en
ciertas enfermedades (8). Los factores psicológicos también son importantes en la percepción del
dolor.
Diagnóstico diferencial
Las dos grandes categorías en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal crónico o recurrente
en niños y adolescentes son (9):
• Trastornos orgánicos: en los que hay presentes anomalías fisiológicas, estructurales o bio-
químicas.
• Trastornos funcionales: son aquellos para los que no existe ninguna prueba específica para
hacer el diagnóstico. El complejo de síntomas pueden o no tener un patrón reconocible que
cumple los criterios de un trastorno abdominal funcional. De ellos hablaremos a continuación.
84
Trastornos funcionales
Criterios diagnósticos
En las últimas décadas, el interés por los trastornos funcionales ha crecido de forma notable,
pasando de ser meros diagnósticos de exclusión a entidades clínicas específicas con criterios
diagnósticos propios que, en su conjunto, se han venido a denominar “criterios de Roma”. En su
elaboración participaron diversos comités formados por especialistas de diferentes países (11).
En el año 2006 los criterios de Roma fueron revisados y se acordó el diseño de los criterios Roma
III, con el objetivo de facilitar el diagnóstico, permitir la sistematización de la investigación y cola-
borar en el desarrollo de terapias específicas para cada subtipo (12).
Según los criterios de Roma III se describen varios trastornos funcionales gastrointestinales de
la infancia (tabla XVI).
TRASTORNOS FUNCIONALES: RECIÉN NACIDO/INFANTES (0-4 AÑOS)

1. Regurgitación infantil
2. Síndrome de rumiación infantil
3. Síndrome de vómito cíclico
4. Cólico infantil
5. Diarrea funcional
6. Disquecia infantil
7. Estreñimiento funcional
TRASTORNOS FUNCIONALES: NIÑOS/ADOLESCENTES (5-18 AÑOS)
1. Vómitos y aerofagia
1a. Rumiación del adolescente
1b. Vómitos cíclicos
1c. Aerofagia
2. Dolor abdominal relacionado con trastornos gastrointestinales funcionales
2a. Dispepsia funcional
2b. Síndrome de intestino irritable
2c. Migraña abdominal
2d. Dolor abdominal funcional infantil
2d1. Síndrome de dolor abdominal funcional infantil
3. Estreñimiento e incontinencia
3a. Estreñimiento funcional
3b. Incontinencia fecal no retentiva
Tabla XVI.Tomado de Douglas A. Drossman, Gastroenterology 2006; Vol. 130, No. 5, 1380
85
Trastornos funcionales en recién nacidos y primera infancia
1. Regurgitación infantil
La regurgitación en los bebés es común y generalmente disminuye o se resuelve durante el pri-
mer año de vida.
Es el retorno involuntario de contenido gástrico (alimentos previamente digeridos, secreciones) a

la boca o fuera de ella. Se distingue del vómito en que este último es definido por un reflejo del
Sistema Nervioso Central que involucra un proceso más complejo y activo, con un componente
muscular importante: presencia de náuseas o arcadas, cierre del píloro, apertura del cardias,
brusca contracción de la musculatura abdominal, emisión proyectante del contenido gástrico. La
regurgitación es la manifestación visible más típica del reflujo gastroesofágico; éste se define
como el paso retrógrado de contenido gástrico al esófago torácico.
Criterios diagnósticos :
• ≥2 regurgitaciones al día durante al menos tres semanas.
• Ausencia de signos de alarma
• Ausencia de signos de alteraciones metabólicas, gastrointestinales o del Sistema Nervioso
Central que expliquen los síntomas (13).
Signos de alarma:
• Fallo de medro.
• Hematemesis.
• Sangre oculta en heces.
• Anemia.
• Rechazo en la alimentación.
• Dificultades en la deglución.
• Llanto excesivo e irritabilidad.
• Pausas de apnea.
• Aspiración.
• Posturas anómalas.
2. Síndrome de rumiación infantil

Criterios diagnósticos: debe incluir todo lo siguiente por lo menos tres meses:
• Contracciones repetitivas de los músculos abdominales, el diafragma y la lengua.
• Regurgitación del contenido gástrico en la boca, que puede ser expulsado o nuevamente
deglutido.
86
Y tres o más de los siguientes:

• Inicio de los síntomas entre los tres y ocho meses de edad.
• No responde a las medidas de tratamiento del reflujo gastroesofágico, anticolinérgicos,
cambios en las fórmulas lácteas y alimentación enteral o mediante gastrostomía.
• No se acompaña de náuseas ni signos de dificultad respiratoria.
• No ocurre cuando el lactante duerme o está interaccionando con individuos de su entorno.
3. Síndrome de vómito cíclico

Criterios:
• Dos o más episodios de vómitos incoercibles y/o náuseas intensas que duran horas o días.
• Vuelta al estado normal de salud tras cesar el episodio durante semanas o meses.
4. Cólico infantil
Los criterios de diagnóstico debe incluir todo lo siguiente en los niños desde el nacimiento hasta
los cuatro meses de edad:
• Crisis de llanto que se inicia y se detiene sin causa aparente.
• Los episodios duran tres o más horas al día y que se producen al menos tres días/semana
por lo menos una semana.
• No hay retraso en el desarrollo.
Tiende a resolverse con el tiempo de forma espontánea, los niños crecen y ganan peso ade-
cuadamente, por lo que en la práctica no se considera patológico (14). A pesar de ello, en la fa-
milia es una situación que genera mucha ansiedad, con una incidencia de hasta un 19%.
5. Diarrea funcional
Criterios:
• ≥3 ó más deposiciones blandas al día, no formadas y sin dolor.
• Síntomas de al menos un mes de evolución.
• Inicio de los síntomas entre los seis y los treinta y seis meses de edad.
• Deposiciones que no ocurren durante el sueño (en general agrupadas por la mañana).
• No hay fallo del crecimiento si la ingesta calórica es adecuada.
Es una diarrea acuosa, con moco y restos de alimentos vegetales; no hay presencia de diarrea
nocturna, comienza generalmente después de los seis meses y persiste hasta los cinco años. Se
aprecia buen crecimiento y desarrollo en el niño que la presenta, y el diagnóstico se realiza por
exclusión.
87
La diarrea funcional es motivo de consulta frecuente en la infancia, y presenta un serio problema

en la dinámica familiar (15).
6. Disquecia infantil
Los criterios diagnósticos debe incluir ambos de los siguientes en un bebé de menos de seis
meses de edad:
• Por lo menos diez minutos de esfuerzo y llanto para la realización exitosa de deposición
• No hay otros problemas de salud.
Se debe a un fallo en la coordinación entre el aumento en la presión intraabdominal y la relaja-

ción de la musculatura del suelo pélvico y su evolución natural es hacia la resolución de forma es-
pontánea, una vez que el niño aprende a realizar correctamente ambas actividades.
7. Estreñimiento funcional
Durante un mes debe cumplir al menos dos de los siguientes criterios:
• ≤2 deposiciones a la semana.
• Al menos un episodio de incontinencia a la semana tras la adquisición del control de esfínteres.
• Historia de retención fecal excesiva.
• Historia de movimientos intestinales dolorosos o intensos.
• Presencia de fecalomas en el recto.
• Historia de heces de gran tamaño que pueden obstruir el retrete.
Su aparición en diferentes edades posiblemente se deba a diversas etiologías (16). Aproximada-

mente la mitad de los niños que presentan este trastorno comienzan con síntomas durante su
primer año de vida, considerándose el paso de lactancia materna a lactancia artificial como el
principal factor implicado en su desarrollo.
Trastornos funcionales en niños/adolescentes

1. Vómitos y aerofagia
1a. RUMIACIÓN DEL ADOLESCENTE

Trastorno caracterizado por la regurgitación de forma voluntaria y habitual del contenido del es-
tómago hacia la boca (17). Son episodios tras las comidas que suelen durar alrededor de una
hora y de forma característica, no se acompañan de pirosis, dolor retroesternal, náuseas o dolor
abdominal. Aparecen en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria. En un tercio de
88
los afectados se describen síntomas de ansiedad, depresión y trastornos obsesivos compulsi-

vos, pudiendo identificarse en un 10% de los casos un factor precipitante del cuadro clínico.
1b. VÓMITOS CÍCLICOS

El síndrome de vómitos cíclicos es un trastorno caracterizado por episodios repetidos de náuseas
y vómitos que duran horas o días separados por periodos libres de síntomas de longitud varia-
ble. Este patrón es muy distinto de la mayoría de otras causas de vómitos.
Vómitos intensos y náuseas son los síntomas cardinales y por lo general conducen a déficit im-
portante de líquidos y electrolitos. Se describen con más frecuencia en niños en edad escolar,
pero puede afectar a otros grupos de edad. La etiología es desconocida, aunque se han pro-
puesto muchas hipótesis.
Descrito inicialmente en escolares, puede afectar a niños de cualquier edad, incluso menores de
doce meses, aunque la media de edad a la que aparece oscila entre los 5,2 a los 6,9 años (18).
Hay una asociación entre el síndrome de vómitos cíclicos y migraña (cefalea migrañosa y mi-
graña abdominal), lo que sugiere que puede haber una fisiopatología común.
1c. AEROFAGIA
La aerofagia es la deglución excesiva de aire que provoca distensión abdominal progresiva y
puede interferir con la ingesta alimentaria debido a aperturas paroxísticas involuntarias del esfín-
ter esofágico superior (12).
La distensión puede ser muy llamativa, mejora durante la noche y se trata con consejos dietéti-
cos y psicoterapia (19).
2. Dolor abdominal relacionado con trastornos gastrointestinales funcionales
2a. DISPEPSIA FUNCIONAL

Criterios:
• Dolor persistente o recurrente, o disconfort centrado en el abdomen superior.
• El dolor no se alivia con la defecación ni se asocia a un cambio de frecuencia ni de forma
de las defecaciones.
• Sin evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los
síntomas.
Estos síntomas deben presentarse por lo menos una vez a la semana, y por al menos dos meses
previo al diagnóstico.
89
La probabilidad de encontrar en la endoscopia anomalías en la mucosa responsables de los sín-

tomas es mucho más baja que en el adulto, por lo que no es necesario realizarla por sistema para
hacer el diagnóstico. Se realizará cuando haya signos de alarma (2,12,13) (orientan a causa or-
gánica):
• Dolor que despierta al niño o adolescente.
• Vómitos significativas (bilioso, prolongado, cíclico).
• Disfagia.
• Síntomas respiratorios.
• La historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, enfermedad
de úlcera péptica o cálculos renales.
• Pérdida involuntaria de peso, retraso en el crecimiento lineal o retraso en la pubertad.
• Dolor en las articulaciones o hinchazón.
• Fiebre inexplicable.
• Cambios en la función del intestino o la vejiga.
• Disuria o hematuria.
• Diarrea crónica severa, diarrea nocturna o el exceso de gas.
• Dolor persistente en cuadrante superior o inferior derecho o sensibilidad.
• Plenitud o efecto masa.
• Hepatomegalia.
• Esplenomegalia.
• Sensibilidad sobre la columna vertebral o en el ángulo costovertebral.
• Anomalías perianales.
• Otros hallazgos anormales e inexplicables en el examen físico.
• Anemia.
• Pérdida de sangre gastrointestinal.
• Elevada velocidad de sedimentación globular.
2b. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Criterios:
Malestar abdominal (sensación incómoda no descrita como dolor) o dolor, asociada con dos o
más de las siguientes, al menos durante un 25% del tiempo:
• Se alivia con la defecación.
• Su inicio se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
90
• Su inicio se asocia a un cambio en la forma de las deposiciones.

síntomas. Causas orgánicas que deben ser consideradas incluyen Giardia, infección del
tracto urinario, intolerancia a los carbohidratos, la enfermedad inflamatoria intestinal, gas-
troenteritis eosinofílica y enfermedad celiaca.
Estos síntomas deben presentarse por lo menos una vez a la semana por al menos dos meses
antes del diagnóstico.
El síndrome del intestino irritable se produce con poca frecuencia antes de final de la adoles-
cencia y puede ser precedido por una larga historia de estreñimiento o un episodio de gastro-
enteritis (19).
Los adolescentes que tienen síntomas de síndrome de intestino irritable tienen mayores puntua-
ciones en ansiedad y depresión que aquellos sin síntomas (5).
2c. MIGRAÑA ABDOMINAL

Criterios: presentar al menos dos episodios en los doce meses previos caracterizados por:
• Episodio paroxístico de dolor agudo periumbilical, que dura al menos una hora. Por lo ge-
neral en la línea media o mal localizado, sordo y moderado a severo en intensidad.
• Periodo intercrisis asintomático que dura semanas a meses.
• El dolor interfiere con actividades habituales.
• El dolor está asociado a dos o más de los siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea,
fotofobia y/o palidez.
• Criterios adicionales que apoyan el diagnóstico son una historia familiar y personal de mi-
grañas así como una respuesta favorable a los fármacos empleados como profilaxis para
las mismas.
Sin evidencia de proceso orgánico que explique los síntomas.
2d. DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL DE LA INFANCIA

Criterios: presentar al menos una vez por semana, y durante al menos dos meses previo al diag-
nóstico:
• Dolor abdominal episódico o continuo.
• Criterios insuficientes para diagnosticar otro trastorno gastrointestinal funcional.
síntomas.
91
Los síntomas en algunos niños no cumplen los criterios diagnósticos para el síndrome de intes-
tino irritable y dispepsia funcional, ni son compatibles con una enfermedad orgánica. Esta cate-
goría, aunque se parece, no sustituye la definición clásica del dolor abdominal recurrente de la
infancia (20). Otros términos que se utilizan a menudo de manera intercambiable con dolor ab-
dominal funcional son: dolor abdominal no orgánico y dolor abdominal psicógeno. El dolor ab-
dominal funcional puede asociarse con hiperalgesia visceral, reducción del umbral para el dolor,
dolor referido anormal después de la distensión rectal, o alteración de la relajación gástrica res-
puesta a las comidas (21).
Dolor abdominal funcional en niños de cuatro a dieciocho años de edad generalmente puede
ser diagnosticado por el médico de Atención Primaria después de una historia completa, examen
físico y pruebas de sangre oculta en heces, siempre que la evaluación no revele signos o sínto-
mas de enfermedad orgánica.
El dolor abdominal recurrente puede llevar a una ganancia secundaria para algunos niños y ado-
lescentes, ya que puede ser una manera de evitar la asistencia a la escuela o una llamada de aten-
ción o ayuda (se debe descartar siempre maltrato o abusos).
Puede ser una respuesta somática al estrés. Esta interacción entre el estrés y el dolor puede
estar mediado por alteraciones en el Sistema Nervioso Autónomo.
2d1. Síndrome de dolor abdominal funcional infantil
Criterios: presentar dolor abdominal funcional por lo menos un 25% del tiempo, y uno o más de
los siguientes criterios:
• Alguna pérdida de la funcionalidad diaria.
• Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de extremidades o dificultad para dormir.
Estos síntomas deben presentarse por lo menos una vez a la semana al menos dos meses pre-
vio al diagnóstico.
3. Estreñimiento e incontinencia
3a. ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL:

Representa el 3-5% de las consultas en Atención Primaria y hasta el 25% de las consultas de
Gastroenterología Pediátrica.
Criterios: en los últimos dos meses, al menos una vez a la semana debe cumplir dos o más de
los siguientes criterios (12):
• ≤2 deposiciones a la semana.
92
• Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana.

• Historias de posturas retentivas o excesiva retención fecal voluntaria.
• Historia de movimientos intestinales dolorosos o intensos.
• Presencia de fecalomas en el recto.
• Historia de heces de gran tamaño que pueden obstruir el retrete.
La incontinencia fecal retentiva es una de las formas más comunes de presentación del estreñi-
miento funcional y se encuentra en el 80% de los casos (22). Cuanto antes se realice el diag-
nóstico, mejor es el pronóstico, ya que el recto de estos niños se ha dilatado tanto con estos
comportamientos que esto es el origen del estreñimiento (20).
3b. INCONTINENCIA FECAL NO RETENTIVA

Es la incontinencia que no ocurre en el contexto de estreñimiento. Supone el 20%.
Criterios diagnósticos: durante al menos los dos últimos meses debe cumplir los siguientes cri-
terios:
• Defecación en lugares socialmente no apropiados al menos una vez al mes.
• Ausencia de retención fecal.
• Ausencia de causa orgánica.
Siempre es diurna y su tratamiento requiere apoyo psicológico del paciente y la familia (23).
Evaluación
Anamnesis
Ante todo paciente que consulta por dolor abdominal crónico deber realizarse una historia clínica
exhaustiva, recogiendo las características clínicas del dolor, los aspectos emocionales y de inte-
gración del niño en su medio familiar, social y escolar, así como posibles antecedentes familiares
y personales relacionados con esta sintomatología (24). Hay que establecer desde la primera
consulta una comunicación abierta con los padres para evitar exploraciones innecesarias y lle-
gar a un diagnóstico y tratamiento adecuados.
En la historia clínica no puede faltar la siguiente información (1):

• Tiempo y curso de evolución (constante o intermitente).
• Localización e irradiación de circunstancias que alivian y empeoran el dolor (ingesta, sueño,
actividades diarias, medicaciones).
93
• Síntomas acompañantes: vómitos, diarrea, estreñimiento, rectorragia, fiebre, síntomas uri-

narios, respiratorios (tos, expectoración, disnea), hepáticos (ictericia, acolia, coluria).
• Antecedentes previos: dolor abdominal recurrente, diarreas de repetición, estreñimiento
crónico, vómitos cíclicos, anorexia, adelgazamiento, sed, cefaleas, cirugía abdominal pre-
via, existencia de traumatismos abdominales.
• En las niñas en edad puberal, preguntar por la historia ginecológica: menarquia, fecha de
la última regla, características menstruales, características del flujo vaginal, síndrome pre-
menstrual, existencia de relaciones sexuales.
• Problemas escolares y familiares, antecedentes familiares de migraña, enfermedad ulce-
rosa…
Examen físico
Un examen físico completo con énfasis en las regiones abdominal, recto, pelvis y genitourinaria
es una parte esencial de la evaluación del niño y adolescente con dolor abdominal.
Es fundamental crear, siempre que sea posible, una buena empatía con el niño y ganarnos su
confianza para que nos deje explorar de manera correcta. Resulta útil distraer al paciente.
Realizaremos la inspección (prestando atención a la posición adoptada por el paciente frente al

dolor), palpación, percusión, exploración general.
Pruebas complementarias
Los estudios de laboratorio y radiográficos en general se obtienen para confirmar o descartar
condiciones que ya se han considerado basándonos en la anamnesis y la exploración física.
Tratamiento
El tratamiento con frecuencia debe centrarse en calmar la ansiedad familiar y evitar medidas ya-
trogénicas (13). Por el contrario, si pide pruebas sin cesar y no se colabora en el cuidado del pa-
ciente, probablemente promocionará un círculo vicioso de ansiedad y demanda de atención
médica (12).
Bibliografía
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24. Rubinos Cuadrado O, Mora Gandarillas I. Protocolos de Digestivo. Dolor abdominal crónico. Bol Pediatr 2006;46:206-14.
95
Cuestionario
1. ¿Qué criterio no pertenece a la definición de dolor abdominal recurrente en la infancia?:
a. Sin evidencia de patología orgánica
b. Historia de al menos tres episodios de dolor
c. Se acompaña de llanto excesivo e irritabilidad
d. Dolor severo que afecta a las actividades normales del niño
e. Los episodios ocurren durante un periodo de tres meses
2. ¿Cuál de las siguientes es causa de dolor abdominal crónico?:

a. Causas anatómicas
b. Causas infecciosas
c. Causas inflamatorias
d. Causas funcionales
e. Todas lo son
3. Los receptores viscerales del dolor en el abdomen se localizan en:

a. Paredes de las vísceras huecas
b. Superficies serosas
c. Mesenterio
d. Muscularis mucosa
e. a, b y c
4. ¿Cuál de los siguientes no es un estímulo químico a los que responden los receptores
del dolor en el abdomen?:
a. Prostaglandinas
b. Serotonina
c. Estiramiento
d. Histamina
e. La sustancia P
5. No es un signo de alarma en la regurgitación infantil:

a. Fiebre
b. Hematemesis
c. Rechazo en la alimentación
d. Pausas de apnea
e. Llanto excesivo e irritabilidad
96
CUESTIONARIO
6. Uno de los siguientes no es criterio para el diagnóstico de diarrea funcional en niños

<5 años, según los criterios de Roma III:
a. Síntomas de al menos un mes de evolución
b. Inicio de los síntomas entre los seis y los treinta y seis meses de edad
c. ≥3 deposiciones blandas al día
d. Las deposiciones ocurren durante el sueño
e. No hay fallo del crecimiento si la ingesta calórica es adecuada
7. En cuanto al estreñimiento funcional en < 5 años, ¿cuál de las siguientes respuestas

es falsa?:
a. Presencia de fecalomas en el recto
b. La lactancia materna favorece este trastorno
c. Historia de heces de gran tamaño
d. Al menos un episodio de incontinencia a la semana tras la adquisición del control de es-
fínteres
e. Historia de movimientos intestinales dolorosos o intensos
8. La rumiación del adolescente:

a. Se acompaña de pirosis
b. Puede acompañarse de síntomas de ansiedad y depresión
c. Consiste en regurgitación de forma involuntaria
d. Siempre hay dolor abdominal y náuseas
e. a, c y d
9. Es indicación de realización de endoscopia en la dispepsia funcional del niño/adoles-

cente la existencia de:
a. Disfagia
b. Fiebre inexplicable
c. Anomalías perianales
d. Pérdida de sangre gastrointestinal
e. Todas lo son
10. Ante un síndrome de intestino irritable hay que descartar las siguientes causas orgánicas:
a. Enfermedad inflamatoria intestinal
b. Giardia
c. Enfermedad celiaca
d. Gastroenteritis eosinofílica
e. Todas las anteriores
97
11. El dolor abdominal funcional de la infancia puede asociarse con los siguientes, excepto:
a. Aumento del umbral para el dolor
b. Alteración de la relajación gástrica después de las comidas
c. Hiperalgesia visceral
d. Puede llevar a una ganancia secundaria para algunos niños y adolescentes
e. Dolor referido anormal después de la distensión rectal
12. Es cierto respecto al estreñimiento funcional:

a. Representa un 25% de las consultas en Atención Primaria
b. El diagnóstico precoz no mejora el pronóstico
c. La incontinencia fecal retentiva se encuentra en el 80% de los casos
d. Nunca hay presencia de fecalomas en el recto
e. Se ve en el 5% las consultas de Gastroenterología Pediátrica
13. La incontinencia fecal no retentiva:

a. Hay ausencia de retención fecal
b. No hay causa orgánica
c. Siempre es nocturna
d. a y b son ciertas
e. Todas son ciertas
14. En la historia clínica de todo paciente que consulta por dolor abdominal crónico no
puede faltar:
a. Tiempo y curso de la evolución
b. Síntomas acompañantes
c. Problemas escolares y familiares
d. Historia ginecológica en las niñas en edad puberal
e. Ninguna de las anteriores
15. En el abordaje y tratamiento del paciente con dolor abdominal crónico, ¿cuál de las si-
guientes afirmaciones es falsa?:
a. Hay que establecer desde la primera consulta una comunicación abierta con los padres
b. Un examen físico completo es una parte esencial de la evaluación del niño
c. Los estudios radiográficos son fundamentales para llegar al diagnóstico
d. Es fundamental ganarnos la confianza del niño
e. El tratamiento debe centrarse en calmar la ansiedad familiar y evitar medidas yatrogénicas
98
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Guía de manejo de los trastornos funcionales digestivos

Book · September 2011

Ana Belen García-Garrido

Health-Related Quality of Life in the Elderly View project

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Enrique Peña Forcada

Solicitada acreditación a la Comisión de Formación Continuada

Cuando se presenta un curso tendemos a señalar que se centra en un problema mé-

Englobamos bajo la denominación de trastornos funcionales del aparato digestivo a

El síndrome del intestino irritable es el más frecuente y representativo de los trastornos

La dispepsia afecta aproximadamente al 25% de la población de los países industriali-

En este curso abordaremos globalmente toda la patología funcional digestiva, inclu-

Enrique Peña Forcada

Enrique Rey Díaz-Rubio

Trastornos funcionales digestivos: definición, epidemiología,

Trastornos funcionales esofágicos ................................................................19

Trastornos funcionales gastroduodenales ...................................................27

Síndrome del intestino irritable (SII) ..............................................................45

Otros trastornos funcionales intestinales. Estreñimiento, diarrea y

Trastornos funcionales anorrectales .............................................................69

Trastornos funcionales en el paciente pediátrico ......................................83

Alejandro Rodríguez González

En general, los trastornos más frecuentes son:

SÍNTOMAS QUE PUEDE PRESENTAR EL PACIENTE CON TFD

Flatulencia/meteorismo Dolor torácico no anginoso

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON TFD

Cirugía abdominal, diabetes, fármacos, alteraciones psiquiátricas, neoplasias en familiares

Personalidad Hipocondriaca, cancerofobia

Numerosos y variados: reflujo gastroesofágico, dispepsia e intestino irritable

SIGNOS QUE SE PUEDEN APRECIAR EN EL PACIENTE CON TFD

El paciente puede fruncir el ceño

MODELO BIO-PSICO-SOCIAL DE LA ENFERMEDAD FUNCIONAL DIGESTIVA

Para finalizar esta introducción de los aspectos generales, concluiríamos que:

CLASIFICACIÓN ROMA III DE LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES

A1. Pirosis funcional F1. Incontinencia fecal funcional

C1. Síndrome de intestino irritable H. Niños y adolescentes

• Al diagnóstico se llega por la anamnesis, perfil bio-psico-social y exclusión de alteraciones

Clasificación y criterios de los TFD (3, 6)

Los criterios de ROMA III (3, 6)

A1. Pirosis funcional

A2. Dolor torácico de probable origen esofágico

A3. Disfagia funcional

B1. Criterios diagnósticos de la dispepsia funcional

B1a. Criterios diagnósticos del síndrome de distrés postprandial

B1b. Criterios diagnósticos síndrome del dolor epigástrico

B2b. Eructos excesivos inespecíficos

B3a. Náusea crónica idiopática

B3b. Vómitos funcionales

B3c. Síndrome de vómitos cíclicos

B4. Síndrome de rumiación

C1. Criterios diagnósticos de síndrome de intestino irritable:

C2. Hinchazón funcional

C3. Estreñimiento funcional

C4. Diarrea funcional

C5. Trastorno intestinal funcional inespecífico

D. Síndrome de dolor abdominal funcional

3. Deterioro de la actividad diaria.

E. Trastornos funcionales de vesícula biliar y esfínter de Oddi

E1. Trastorno funcional de la vesícula biliar

E2. Trastorno funcional biliar del esfínter de Oddi

E3. Trastorno funcional pancreático del esfínter de Oddi

F1. Incontinencia fecal funcional