A-Z

Habilitación de Centros
de atención Psicológica

ASCOFAPSI
1
Carolina Méndez Sánchez, Diana R. Sánchez Munar. A-Z.
Habilitación de Centros de atención Psicológica.
Bogotá: Ascofapsi 2019.
ISBN en trámite.

Versión Digital
1.Consultorios Psicológicos,
2. Proceso de Habilitación,
3. Centros de Atención Psicológica
4. Normatividad
5. Recursos e Infraestructura.

Revisión de textos
Juan Sebastián Arguello
Diseño de Portada
Vanessa Quintero Botero
Diagramación
Vanessa Quintero Botero
Edición Asociación Colombiana de Facultades de Psicología

ASCOFAPSI Bogotá, D.C.

Noviembre de 2019
Este texto puede ser descargado gratuitamente en https://ascofapsi.org.
co/index.php/blog/blog-with-right-sidebar
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE
PSICOLOGIA. ASCOFAPSI

JUNTA DIRECTIVA 2018 -2020

Diego Alveiro Restrepo.
Universidad CES. Presidente
Diana María Agudelo
Universidad de los Andes. Vicepresidente
Lina María Hernández
Universidad de Ibagué. Secretaria
Julio Abel Niño
Universidad Santo Tomás. Tesorero
Claudia Consuelo Caycedo
Fundación Universitaria Konrad Lorenz. Presidente Saliente

Astrid Triana Cifuentes

Directora Ejecutiva

ASCOFAPSI
Calle 98 No. 70 91 of. 413
Telf. (571) 7450390
www.ascofapsi.org.co
 INTRODUCCIÓN

La Asociación Colombiana de Facultades de Psicología

ASCOFAPSI, presenta el siguiente manual, que pretende
orientar la consulta de las normativas y diferentes aspectos para
la realización del proceso de habilitación de Centros de Atención
Psicológica; es importante reconocer que en este documento
se plasman las reglamentaciones orientadoras y que pueden ir
cambiando de acuerdo a las actualizaciones gubernamentales o a
las regulaciones particulares para cada región.

En el presente documento se describen los pasos que se deben

seguir para habilitar un servicio de salud en psicología, mostrando
la haciendo énfasis en el tipo de prestador objeto social diferente,
teniendo en cuenta la función docente de las Institución de
Educación Superior IES en un contexto de salud.

Para ello, se brindan las definiciones de los conceptos que permiten

comprender las normativas relacionadas con este proceso,
además, se presentan los pasos para la habilitación del prestador,
los documentos generales que comúnmente son solicitados y los
estándares y criterios que se deben desarrollar para la preparación
de la visita del equipo verificador delegado por la entidad territorial
competente.

Este documento, se encuentra enmarcado en la Resolución 2003

de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, esta presenta
3 condiciones: capacidad técnico administrativa, suficie ncia
patrimonial y financiera y capacidad técnico científica; las cuales
deben ser desarrolladas según el tipo de habilitación a desarrollar.
Adicionalmente este documento presenta las demás normativas
que se deben tener en cuenta en el proceso de habilitación.

4
AUTORES

Diana R. Sánchez Munar

Carolina Méndez Sánchez
Bogotá, agosto 2019
CONTENIDO

01. Proceso de Habilitación

Definiciones

02. Pasos para la habitación

Inscripción
03. Documentos Generales
IPS
Objeto Social Diferente

04. Ejecución de la Visita

Desarrollo de la visita
Objeto Social Monitorización y seguimiento

05. Estándares de Habilitación

Talento humano
Infraestructura
Dotación
Procesos prioritarios

7
Tipos de Prestadores de Servicios Profesional Independiente de salud: Es toda
de Salud Instituciones persona natural egresada de un programa de
educación superior de ciencias de la salud a
Prestadores de Servicios de Salud (IPS): quienes no se les será exigido el Programa de
entidades cuyo objeto social es la prestación Auditoria para el Mejoramiento de Calidad de
de servicios de salud y que se encuentran la Atención de Salud (PAMEC), pero deberán
habilitadas de conformidad con el Sistema cumplir con las condiciones de capacidad
Obligatorio de Garantía de Calidad en tecnológica y científica.
Salud. Para el proceso de habilitación deberá
cumplir con los requisitos y condiciones Servicio de Transporte Especial de Pacientes:
técnico administrativas, de suficiencia Son las IPS o personas naturales que prestan
patrimonial y financiera y tecnológicas y servicios de salud cuyo objetivo es el traslado
científicas. de los pacientes a los servicios de salud, de
conformidad con el requerimiento de atención
Entidades con Objeto Social Diferente: Bajo según la patología o trauma padecido. Para la
este concepto se habilitan los servicios de habilitación deberán cumplir con los requisitos
salud que son prestadores por entidades cuyo y condiciones técnico administrativas,
objeto social no es la prestación de servicios de suficiencia patrimonial y financiera y
de salud y que por requerimientos propios de tecnológicas y científicas.
la actividad que realizan, brindan servicios de
baja complejidad y/o consulta especializada,
que no incluyen servicio de hospitalización,
ni quirúrgicos. Estos servicios se habilitarán
con el cumplimiento de las condiciones de
capacidad técnico – científicas y deberán
cumplir con los requisitos legales de
acuerdo con la normativa vigente respecto
a su existencia, representación legal y
naturaleza jurídica, según lo previsto en el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad,
no requerirán presentar el PAMEC y no
podrán ser ofrecidos en contratación dentro
del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

8
9
Condiciones de habilitación
Registro Especial de
Conjunto de requisitos y criterios que
deben cumplir los prestadores para la prestadores de servicios
entrada y permanencia en el Sistema de salud-REPS
General de Seguridad Social en Salud.

Capacidad Técnico – Administrativa: Base de datos de las Entidades

Condiciones propias de la organización.
Son parámetros de tipo administrativos
que deben garantizarse para que el servicio
cuente con el debido respaldo, (ej. lo
relativo a la existencia y representación
legal, el sistema contable y estados
financieros).
Departamentales y Distritales de Salud
en las cuales se efectúa el registro de los
prestadores de Servicios de Salud que se
encuentren habilitados y es consolidada por
parte del Ministerio de Salud y Protección
Social. Decreto 0780 de 2016

Suficiencia Patrimonial y Financiera:

Condiciones que posibilitan la estabilidad
financiera de las instituciones prestadoras
de servicios de salud en el mediano plazo,
su competitividad dentro del área de
influencia, liquidez y cumplimiento de sus
obligaciones en el corto plazo. (Art. 8 del
Decreto 1011 de 2006).

Capacidad Tecnológica y Científica:

Hacen referencia a aquellos parámetros
ligados a talento humano, infraestructura,
dotación, medicamentos, dispositivos e
insumos, procesos prioritarios, historia
clínica e interdependencia con otros
servicios. (Art. 7 del Decreto 1011 de
2006).

10
Formulario de inscripción en el
registro especial de prestadores
de servicios de salud
Permite la inscripción en el Registro Especial
de Prestadores de Servicios de Salud, de esta
manera declarará el cumplimiento de las
condiciones de habilitación, facilita el reporte
de novedades relacionadas con el prestador, la
sede, el servicio o la representación legal.
Estructura de los Servicios de
Salud Permite la organización
de los servicios de salud y la
incorporación al REPS
Grupo: es el más amplio nivel de clasificación
de los servicios de salud en cuanto comparten
características genéricas comunes por efectos
de la atención brindada al paciente o al
momento de la etapa en que sea atendido y
que por consiguiente tienen similitudes en el
nivel de los estándares y criterios que deben
cumplir. (ej: Protección específica y detección
temprana, consulta externa, urgencias, apoyo
diagnóstico y complementación terapéutica,
otros servicios).
Servicio: Es la unidad básica habilitable del
Sistema Único de Habilitación de Prestadores,
por tanto, es a la cual apuntan los criterios
de los estándares de habilitación, a partir de
los cuales se establece la autorización para
el funcionamiento de cualquier prestador de
servicios de salud.
11
(ej: Protección específica y detección
temprana, consulta externa general, consulta
externa especialidades médicas, Urgencias
baja complejidad, Urgencias mediana y alta
complejidad, Medicina nuclear, laboratorio
de patología, consulta domiciliaria, atención a
consumidor de sustancias psicoactivas).
Modalidad: formas en la prestación del servicio
a las cuales el prestador se vincula ya sea de
manera individual o colectiva. Estas pueden
ser 1) intramural: atención ambulatoria y
hospitalaria que se realiza en una misma
estructura de salud, 2) extramural: servicios
que se ofrecen a la población en espacios
no destinados a salud. Estos espacios son
acondicionados temporalmente para el
desarrollo de las actividades y procedimientos
específicos. Los prestadores que ofertan esta
modalidad, cuentan con un domicilio que
permita su ubicación por parte de los usuarios
y Entidades Departamentales o Distritales
de Salud, y 3) Telemedicina: modalidad de
prestación de servicios de salud realizados
a distancia por profesionales de la salud que
utilizan tecnologías de la información y la
comunicación, que les permiten intercambiar
datos con el propósito de facilitar el acceso y
la oportunidad en la prestación de servicios de
salud.
.
Autoevaluación del cumplimiento
de las condiciones para la
habilitación
Previo a la presentación del formulario de
inscripción los Prestadores de Servicios de
Salud deberán realizar una autoevaluación de
las condiciones exigidas para la habilitación.
Es responsabilidad del prestador cumplir con
las condiciones de habilitación antes de ofrecer
o prestar los servicios.
La autoevaluación deberá realizarse en los
siguientes momentos:
a. De manera previa a la inscripción del
prestador y habilitación del o los servicios.
b. Durante el cuarto año de la vigencia de la
inscripción inicial del prestador y antes de su
vencimiento.
c. Antes del vencimiento del término de
renovación anual de la inscripción descritos en
la resolución 2003 de 2014 incisos segundo y
tercero del artículo 9.
12
d. De manera previa al reporte de las novedades
consignadas en el artículo 12 de la Resolución
2003 de 2014, presentando la documentación
incluida en el apartado 3.5 del Manual de
Inscripción de Prestadores y Habilitación
de Servicios de Salud descrito en la misma
resolucòn
Verificación del cumplimiento de
las condiciones para la habilitación
Las Entidades Departamentales y Distritales
de Salud son las responsables de verificar el
cumplimiento de las condiciones exigidas
a los Prestadores de Servicios de Salud en
cuanto a las condiciones de capacidad técnico
administrativa y de suficiencia patrimonial y
financiera, este proceso se realiza mediante
el análisis de los soportes aportados por la
Institución Prestadora de Servicios de Salud.
La verificación de las condiciones de capacidad Suficiencia Patrimonial y Financiera
tecnológica y científica (estándares de Cumplimiento de las condiciones que
habilitación) se realizará en el marco de un posibilitan la estabilidad financiera de las
plan de visitas realizado por los equipos de instituciones prestadoras de servicios de
verificación. salud en el corto y medio plazo (para mayor
información consultar Resolución 2003 de
Distintivo de Habilitación 2014 apartado 2.2)
Instrumento de identificación el cual permite que
los ciudadanos y las Entidades Departamentales
y Distritales de Salud ejerzan control sobre el
estado de habilitación de los servicios ofrecidos
por los prestadores de servicios de salud.

Consulta externa
Atención en salud en la cual todas las actividades
se realizan sin necesidad de internar u
hospitalizar al paciente. Permite la definición
de un diagnóstico y conducta terapéutica para
el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud
del paciente.

Consulta prioritaria
Consulta orientada a atender condiciones de
salud de baja complejidad y de libre acceso
para los usuarios. Este servicio no incluye las
actividades de observación para la definición de
conductas que requieran de internación.
13
14
PASOS PARA LA HABILITACIÓN
Inscripción
Paso 1
Determinar el servicio a habilitar, de acuerdo
con el REPS, incluyendo la complejidad y el tipo
de modalidad en la que va a prestar cada servicio.
Paso 2: Realizar la Autoevaluación: Consiste
en la verificación interna del cumplimiento
de las condiciones de acuerdo al Tipo de
Prestador de Servicios de Salud (Descargar
documento ingresando al enlace http://
prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/
- Documentación – Instrumento para
autoevaluación en NOVEDADES de servicios)
Paso 3: Realizar registro en el REPS (ver Manual
del Usuario REPS: inscripción de prestadores)
Paso 5: Radicar el formulario de inscripción
ante la Entidad Departamental o Distrital de
Salud respectiva y los demás soportes definidos
para cada prestador (ver listado de contactos
de las entidades departamentales y distritales
de salud)
Paso 6: Inscripción en el REPS: incorporación
y registro de los datos del prestador y la
información de servicios en el REPS en la
base de datos por parte de cada Entidad
Departamental o Distrital de Salud.
Paso 7: Habilitación: se considera habilitado el
servicio cuando el prestador cuenta con código
activo asignado por la Entidad Departamental o
Distrital de Salud, quien autoriza la generación
del Distintivo de Habilitación y la constancia
de habilitación del servicio habilitado.

Paso 4: Diligenciar el formulario de inscripción:

Ingresar al enlace de formulario de inscripción
disponible en el aplicativo REPS publicado en
la página web de la Entidad Departamental o
Distrital de Salud correspondiente http://
prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/
ingreso.aspx?ets_codigo=11, diligenciar la
información e imprimirla (ver Manual del usuario
REPS)

15
Documentos Generales 8. Fotocopia del registro único tributario RUT

En el proceso de Habilitación, es indispensable 9. Autoevaluación

contar con soportes que acrediten que la
institución cumple con los requerimientos legales
y estructurales necesarios.
Los documentos que se enlistan a continuación
son los que comúnmente pueden ser solicitados
por el equipo verificador.
IPS
1. Formulario de Novedad de REPS
10. Planos de la Infraestructura
11. Licencia de Construcción o Concepto de
uso de suelo (emitido en curaduría o autoridad
municipal o distrital competente para expedir
licencias o la oficina de planeación en donde
se especifique uso del suelo para salud) de
conformidad con el Plan de Ordenamiento
Territorial POT

2. Certificado de existencia de representación 12. Documento (Acta) de creación de la

legal (para ver la clasificación de las Instituciones institución.
Prestadoras de Servicios de Salud por naturaleza
jurídica remitirse a la Resolución 2003 de 2014
numeral 2.1 Condiciones de -capacidad Técnico
Administrativa)

3. Certificado de suficiencia patrimonial y

financiera

4. Estados Financieros de apertura

5. Fotocopia de tarjeta profesional del contador o

revisor fiscal

6. Certificados de cuenta bancaria cuyo titular sea

la IPS

7. Fotocopia de cedula de ciudadanía de

representante legal
16
Objeto Social Diferente

1. Formulario de Novedad de REPS

2. Certificado de existencia de representación

legal (para ver la clasificación de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud por naturaleza
jurídica remitirse a la Resolución 2003 de 2014
numeral 2.1 Condiciones de -capacidad Técnico-
Administrativa )
3. Acta de creación de la EOD

4. Fotocopia de tarjeta profesional del contador o

revisor fiscal

5. Fotocopia de CC de representante legal

6. Fotocopia del RUT

7. Autoevaluación

8. Planos de la Infraestructura

9. Licencia de Construcción o Concepto de

uso de suelo (emitido en curaduría o autoridad
municipal o distrital competente para expedir
licencias o la oficina de planeación en donde se
especifique uso del suelo para salud o educación)
de conformidad con el Plan de Ordenamiento
Territorial POT

10. Documento (Acta) de creación de la

institución

17
tabla

18
Ministerio de Salud y Protección Social
Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud - REPS.
LISTADO DE CONTACTOS DE LAS ENTIDADES
DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES DE SALUD.

El Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, preceptúa en sus
artículos 2.5.1.3.2.4. y 2.5.1.3.2.11., lo siguiente:

“ARTÍCULO 2.5.1.3.2.4.- REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES

DE SERVICIOS DE SALUD. Es la base de datos de las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud, en la cual se efectúa el registro de
los Prestadores de Servicios de Salud que se encuentren habilitados y es
consolidada por parte del Ministerio de la Protección Social.

De conformidad con lo señalado por el artículo 56 de la Ley 715 de 2001,

las Entidades Departamentales y Distritales de Salud realizarán el proceso de
inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.”

“ARTÍCULO 2.5.1.3.2.11.- ADMINISTRACIÓN DEL REGISTRO

ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. De
conformidad con las disposiciones consagradas en el presente decreto y de
acuerdo con las directrices que imparta el Ministerio de la Protección Social,
las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en sus respectivas
jurisdicciones, serán responsables de la administración de la base de datos

19
20
 Secretaria de Salud habilitacionsecsal anab6708@hotmail.c
Chocó Departame Calle 31 No. 4-44 0946738900 ud 3136824116 om 3116476073
ntal de choco@gmail.co
Chocó m

Huila Secretaría Departamental de Salud Carrera 20 No. 5B-36 8701980 Ext.107 sogc@huila.gov.co 8701980 Ext.107 sogc@huila.gov.co 88701983 EXT 107
del Huila
Secretaría de Salud calidadsecresalud calidadsecresalud@l
La Guajira Departament Calle 12 No. 8-19 7282275 @l 3178936456 aguajira.gov.co 3005870521
al de la aguajira.gov.co
Guajira
calidadsalud@ma calidadsalud@magd
Magdalena SECRETARIA DE SALUD DEL Calle 23 No 13 A 02 4311756-4319542 gd 4311756 alena.gov.co 4311756
MAGDALENA alena.gov.co

4209632 - massiel.martinez@ mayra.palacio@sant

Santa Marta Secretaria de Salud Distrital de AVENIDA LIBERTADOR Nº 4209600 sa 3002812303 amarta.gov.co 4209600 EXT 1415
Santa Marta 25-55 ntamarta.gov.co
EXT 1415

0386610556 zrojasb@meta.go habilitacionreps@me

Meta Secretaría de Salud del Meta Calle 37 No. 41-80 Barzal Ext.1130 v.c o 3212047630 ta.gov.co 3212047630
alto
3212047630
INSTITUTO DEPARTAMENTAL 7235428-EXT. 164 mcampana@idsn.go
Nariño DE SALUD DE Carrera 29 Calles 14 y 15 7235428-7236928 hortega@idsn.gov.c v.co 7235428-3006185
3164827052
NARIÑO Plazuela Bombona o 400
Instituto Departamental de 5713563- 5719046 idsvigilanciaycont idsvigilanciaycontrol 0975-711319 Ext
Norte de Salud de Norte Av. 0 #9-60 Edificio Rosetal Ext rol 5713563 @ids.gov.co 157-
Santander de Santander - Tercer Piso @ids.gov.co
440 440
aburiticasalud@qu glorip69@hotmail.co
Quindío GOBERNACION DEL QUINDIO Edificio Gobernacion del 7412190 in dio.gov.co 3008285708 m 7412184
Quindio piso 4
Risaralda Secretaría Departamental martha.trujillo@ris gisella.camaro@risar
de Salud de Calle 19 No. 13-17 3398300 EXT 472 ar alda.gov.co 3398300 ext 454 alda.gov.co 3398300 ext 468
Risaralda
SECRETARIA DEPARTAMENTAL ca.mromero@sant ca.mromero@santan
Santander DE SALUD DE Calle 45 No. 11-52 6970000 an der.gov.co 6970000 EXT. 1301 der.gov.co 6970000 EXT.
SANTANDER 1301
SECRETARIA DE SALUD vilma.cabarca@go vilma.cabarca@gobe
Sucre DEPARTAMENT Carrera 14 A No. 15 A 140 2810686 be 2798888 rnacionsucre.gov.co 2798888
AL DE SUCRE rnacionsucre.gov.
co
direccionofertadese direccionofertadeser
Secretaría Departamental Carrera 3 entre r vicios@saludtolima.
Tolima (8)2611111 ext vicios@saludtolima (8) 2611111 ext gov.co (8) 2611111 ext
de Salud calle 10 y 1602 1617 1617
. gov.co
del Tolima 11 edificio
Gobernació
n Tolima

SECRETARIA DEPARTAMENTAL Carrera 6 entre calles 9 y vescobar@valledel vescobar@valledelca 6206823 -

Valle del Cauca DE SALUD DEL 10 Edificio 6206823 ca uca.gov.co 6206823 uca.gov.co
VALLE Palacio de 3128151109
San Francisco
BUENAVENTURA DISTRITO
ESPECIAL INDUSTRIAL, reps@sdsbuenave
Buenaventura PORTUARIO, BIODIVERSO Y Calle 5 No 8-56 CALLE 3175151275 . 3158267380 Arauca
CUNDINAMARCA nt ura.gov.co
ECOTURISTICO
UNIDAD
ADMINISTRATI
VA ESPECIAL Calle 20 No. 20-68 gestion.sogcs gestion.sogcs@u
8858888 EXT 108 313 2110577 8858888 EXT 108 Casanare
DE SALUD DE @unis nis
ARAUCA aludarauca.go aludarauca.gov.c
v.co o

Secretaría
Departamental salud.calidad@c 3124347332 - salud.calidad@cas 3123437332 -
de Salud de Carrera 21 No. 8-32 6357777 ext 106
asan 0986356566 Ext.106 an are.gov.co 0986356566
Putumayo
Casanare
are.gov.co

Secretaría
Departamental Calle 4ª No. 8-26 Barrio felipe.pantoja 4206600 EXT 124 - ivonne.triana@p 4206600 ext 124 -
De Salud del 4206600 San Andrés
José María @putu 3123196126 utu 3123196126
Putumayo
Hernández mayo.gov.c mayo.gov.co
o

Secretaria de
Salud Av. Newball Edificio habilitacion@sa habilitacion@sana
Departamenta 5130801 ext 123 y 5126784 0985130801 ext 218 5130801 ext 218 Amazonas
contiguo al nand nd res.gov.co
l de San
Coral Palace res.gov.co
Andrés
pisos 1y 2

Secretaría
Departamental ivc@amazonas. ivc@amazonas.go
de Salud del Carrera 11 No. 3-29 5925693
gov.c
5925693
v.c o
5925693 Guainía
Amazonas
o

Secretaría
Departamental secretariasalud secretariasalud@g
de Salud Av. Los Fundadores Esquina 5656973 5656973 5656973 Guaviare
Carrera 10 @gua ua inia.gov.co
Guainía
inia.gov.co

desarrolloservi desarrolloservicio
Secretaría de cioss ss
Calle 7ª No. 23-51 5840249 alud@guaviare. 3208199848 alud@guaviare.go 3208199848 Vaupés
Salud del
gov.c o v.c o
Guaviare
21
VISITA DE HABILITACIÓN
Ejecución de la Visita

El prestador recibirá la agenda, antes programada y que será enviada

al prestador con anterioridad como anuncio de la visita. El día de la
visita, en la sede del prestador se presentará formalmente el grupo de
verificación ante la persona encargada de la dirección de la institución,
identificando cada uno de los integrantes del grupo de verificación,
explicando el motivo y los objetivos de la visita. Se solicitará al director
de la entidad la presentación del grupo de la institución que acompañe
al grupo de verificadores de la Dirección Departamental y Distrital de
Salud, durante el recorrido por la institución. En caso de no recibirse la
visita por parte del prestador, se dejará constancia de ello mediante acta,
que servirá de sustento para las acciones jurídicas a que
haya lugar.

22
Desarrollo de la Visita
Reunión inicial. El grupo designado por
la institución se reunirá con el grupo de
verificadores de la Dirección Departamental o
Distrital de Salud. Se explicarán los objetivos y
procedimientos a realizar. Se compararán los
servicios declarados por el prestador con los
servicios que efectivamente ofrezca.
Los verificadores deben registrar las
diferencias, tanto de los servicios que presta
y no declaró, como de los declarados y no
prestados y realizará las acciones de inspección,
vigilancia y control correspondientes.
En caso de encontrar servicios declarados, pero
no prestados, se procederá a dejar constancia
en el acta y la Entidad Departamental o Distrital
de Salud inactivará el servicio.
Se presentará la agenda preliminar para definir
conjuntamente el recorrido por la institución,
de manera que las diferentes áreas de la
institución puedan prepararse para la visita,
y el recorrido se diseñará de manera que se
genere el menor traumatismo posible en las
actividades asistenciales.
23
Una vez concertado el recorrido, se buscará en
lo posible la división en tareas de la visita, entre
las personas que conforman ambos grupos,
con el fin de hacer más eficiente la visita. Sin
embargo, los verificadores deberán estar
siempre acompañados por un funcionario de la
institución, para suscribir el acta final de visita,
certificando el recorrido por todas las áreas de
la institución.
Desplazamiento por áreas del prestador. El
grupo de verificadores deberá respetar las
condiciones de desplazamiento y acceso a
las diferentes áreas de la institución sin que
ello implique la negación del acceso a ningún
área que se requiera para la verificación de
estándares de habilitación. Se debe portar
algún documento visible de identificación ya
sea el de la Dirección Departamental o Distrital
de Salud o el de visitante suministrado por el
prestador.
Actitudes y comportamientos. Deberán
observarse y ejecutarse las siguientes pautas de
comportamiento por parte de los profesionales
del grupo de verificación que realizarán la
visita:
- Declárese inhabilitado cuando considere que
su juicio pueda estar sesgado por situaciones
personales en contra o a favor de la institución
verificada, ya que puede ser un factor que
compromete su imagen personal y su idoneidad
profesional. Sus obligaciones cesan en este
caso.
24
- Sea amable y respetuoso con todo el personal
de la institución visitada. En lo posible evite
roces con ellos y en ningún caso genere o
acceda a enfrentamientos.
Si el personal de la institución llegase a ser
agresivo, usted podrá suspender la visita y
retirarse de la institución, dejando constancia
de ello en el acta y posteriormente apoyarse en
la Entidad Departamental o Distrital de Salud
para adoptar las conductas jurídicas a que haya
lugar.
- Adopte una actitud de apoyo ante el personal
de la institución evitando actitudes impositivas.
Logrará un mayor reconocimiento con
conductas de apoyo y respeto que con órdenes.
En ningún caso haga comentarios ni adopte
actitudes despectivas, ni peyorativas respecto
al personal de la institución sean cuales fueren
los hallazgos en la visita.
- Evite hacer pronunciamientos sobre el
cumplimiento o no de los estándares aún
ante la insistencia de la institución. Pueden
comprometerse innecesariamente las
conductas formales suyas y de la Entidad
Departamental o Distrital de Salud. Ante
la insistencia, recuérdele al personal de la
institución que la Entidad Departamental o
Distrital de Salud remitirá un informe oficial
de los hallazgos de la visita.
25
Usted accederá a información protegida por
reserva legal. Mantenga esa reserva y evite
divulgarla. La reserva también es aplicable a las
autoridades de salud salvo excepciones previstas
en la Ley, y su divulgación puede acarrearle
sanciones. Así mismo evite comentarios sobre
los hallazgos de la institución por fuera del
ámbito de trabajo. Ello puede comprometer
el informe y la posición oficial de la Entidad
Departamental o Distrital de Salud y puede
acarrearle dificultades a la institución.
El respaldo y la información suficiente para
la adopción de las conductas, así como el
respaldo de la visita y la verificación in situ que
brinda el acta final. En caso de controversia
por el prestador se realizarán las actividades
necesarias para dirimirlas. Su informe tiene la
validez que le da la objetividad en la verificación
y la observación directa.
- No registre el cumplimiento o no de un
estándar sin haber verificado su cumplimiento.
Recuerde que el no cumplimiento de un
estándar puede acarrear consecuencias para el
prestador y el incumplimiento de un estándar
puede generar riesgos para los usuarios de los
servicios de la institución.
- Cuide su presentación personal. Recuerde
que también va a estar en contacto con
pacientes.
 Respete las instrucciones de la institución sobre
el acceso y conductas en las diferentes áreas de
la institución. Recuerde que hacen parte de los
estándares que usted está verificando.

- No utilice manuales de verificación diferentes

al adoptado por la presente Resolución.

Reunión final: Una vez finalizados los

recorridos por las diferentes áreas de la
institución, se reunirá nuevamente el grupo de
la Entidad Departamental o Distrital de Salud y
el grupo designado por el prestador incluyendo
el director de la institución, con el fin de
suscribir la respectiva acta de visita de acuerdo
con el formato diseñado para el efecto. En caso
que la institución se niegue a la suscripción del
acta, se dejará constancia de ello y se firmará
solamente por los funcionarios del grupo de la
Entidad Departamental o Distrital de Salud.

Monitorización y Seguimiento

El seguimiento a la implementación del Sistema

Único de Habilitación, se realizará a través del
REPS, sus novedades, el reporte de visitas de
verificación y de los indicadores definidos por
el Sistema de Información para la Calidad del
Ministerio de Salud y Protección Social. En el
nivel regional, las Entidades Departamentales
o Distritales de Salud, implementarán
estos mismos indicadores y adicionalmente
realizarán un seguimiento a los principales
indicadores del Sistema de Información de la
Calidad (SIC) del SOGC en los prestadores de
servicios
26
de salud en su ámbito de jurisdicción. Las
Entidades Departamentales o Distritales
de Salud, una vez efectuadas las visitas de
verificación de prestadores de servicios de
salud, deberán incorporar los resultados de
las mismas en el aplicativo web del Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud-
REPS, dentro de los diez (10) días hábiles.

La medición del impacto se realizará en

conjunto con todo el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad, mediante los indicadores
definidos en el componente del Sistema de
Información para la Calidad del Ministerio de
Salud y Protección Social.

El seguimiento a la implementación del

sistema único de habilitación, se debe realizar
de manera estricta mensualmente, y reportarlo
a la Superintendencia Nacional de Salud los
cinco (5) primeros días hábiles siguientes al
vencimiento de cada trimestre. Se realizará
seguimiento de los siguientes indicadores y
demás información solicitada por el Ministerio
de Salud y Protección Social.

- Oferta de Servicios.
- Cumplimiento del estándar del proceso de
verificación.
- Cobertura de declaración.
- Cobertura de verificación.
- Número de entidades cerradas o sancionadas.
- Requisitos que se incumplen.

La fuente de información será el Registro

Especial de Prestadores de Servicios de Salud
(REPS) y el reporte de las visitas de verificación.

27
FLUJOGRAMA DEL PROCESO
DE HABILITACIÓN

28
ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN
Los estándares de habilitación se refieren a las
condiciones tecnológicas y científicas mínimas,
indispensables y de obligatorio cumplimiento
para la prestación de servicios de salud. Estos
estándares son objeto de estricto control por
las entidades administrativas del estado toda vez
que la ausencia del cumplimiento de alguno de
estos es considerada como un riesgo para la vida
y la salud de los usuarios.
Los estándares generales para los prestadores
de salud son: Talento Humano, Infraestructura,
Dotación, Medicamentos dispositivos médicos e
insumos, Procesos Prioritarios, Historia Clínica
y Registros e Interdependencia. Para efectos
de este documento se presentarán aquellos
relacionados con el servicio de psicología en el
marco de las Entidades Objeto social diferente
29
Talento Humano
El estándar de talento humano se refiere a las
condiciones de recurso humano requeridas
en un servicio de salud, para la verificación de
estas condiciones de habilitación es necesario
tener en cuenta los siguientes conceptos y
definiciones:
- Cuenta con: Estancia continúa del talento
humano en un servicio, durante el tiempo en el
que se oferte y se presente el servicio.
- Disponibilidad: Talento humano en
permanente disposición y fácil localización
para hacerse presente y atender con la
oportunidad requerida el evento de salud,
conforme a lo definido por el estándar de
procesos prioritarios.
- Personal en entrenamiento: talento humano
que realiza actividades asistenciales pero
que aún no ha sido titulado o certificado.
Este personal deberá estar bajo supervisión
de personas legalmente autorizadas para el
ejercicio profesional dando cumplimiento
al Decreto 2376 de 2010 el cual regula la
relación docencia-servicio para los programas
de formación de talento humano del área de
la salud.
- Certificado de Formación: Documento que
acredita que quien está autorizado para ejercer
una ocupación, profesión o especialidad, ha
participado en un proceso de formación. Los
prestadores de servicios de salud deberán
establecer mecanismos para verificar que el
talento humano cuenta con la formación específica
establecida para
cada servicio.
4. Las instituciones que actúen como
escenarios de práctica formativa deberán tener
formalmente suscritos convenios docencia
servicio o documento formal donde se definan
los lineamientos de la relación docencia –
servicio, contar con procedimientos para la
supervisión de personal en entrenamiento.

Criterios

Los criterios expuestos corresponden a aquellos

que deben ser cumplidos para cualquier servicio
que se desee habilitar.

1. El Talento humano en salud, cuenta con

la autorización expedida por la autoridad
competente, para ejercer la profesión.

2. Los prestadores de servicios de salud

determinarán la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada servicio, de acuerdo
con la capacidad instalada, la relación oferta
demanda, la oportunidad en la prestación y el
riesgo en la atención.

3. Los prestadores demostrarán haber

desarrollado acciones de formación continua
del talento humano en los procesos prioritarios
asistenciales ofertados.

30
5. Los prestadores de servicios de salud,
determinarán para cada uno de los servicios
que se utilicen como escenarios de práctica
formativa, el número máximo de estudiantes
que simultáneamente accederán por programa
de formación y por jornada, teniendo en cuenta:
capacidad instalada, relación oferta- demanda,
riesgo en la atención, mantenimiento de las
condiciones de respeto y dignidad del paciente
y oportunidad.
6. Todos los servicios que se presten en la
modalidad extramural, cuentan con el mismo
perfil del talento humano establecido en el
estándar para su prestación en el ámbito
intramural.
Los requisitos presentados a continuación se
relacionan con servicio de consulta externa
general:
1. Cuenta con profesional de la salud, de
acuerdo con los servicios que se ofertan.
2. Si ofertan consulta prioritaria, cuenta con el
profesional de acuerdo con el servicio ofertado.
Documentos relacionados
Con el fin de dar cumplimiento al estándar del
Talento Humano y a los criterios, se sugiere
contar con los siguientes documentos:
31
• Hoja de vida de los profesionales que se
encuentren trabajando en la Institución las
cuales cuenten con los siguientes soportes:
títulos (pregrado y posgrado), tarjeta
profesional, certificados de formación
(educación, supervisión, experiencia, entre
otros) relacionados con el servicio ofertado,
vinculación a Entidad Prestadora de Salud
(EPS) y certificación de ARL.
• Hoja de vida del personal en entrenamiento
que se encuentre realizando prácticas o
rotaciones en la entidad prestadora de salud,
estas deben contener los siguientes soportes:
Certificación de estudios, certificado de
vinculación a Entidad Prestadora de Salud
(EPS), certificación de ARL.
• Relación de los horarios de atención de cada
profesional y personal en entrenamiento.
• Cronograma de las capacitaciones a realizar
relacionadas con los procesos prioritarios del
servicio ofertado.
• Relación de participación a las capacitaciones
relacionadas con los procesos prioritarios del
servicio ofertado.
• Lineamientos y documentos relacionados:
Póliza de responsabilidad civil extra
contractual, anexos técnicos y protocolo de
prácticas y supervisión.

• Informe de capacidad instalada en donde

se contemple el número de personas en
entrenamiento que rotarán de manera
simultánea.

•Perfil de cargo de estudiantes y profesionales

en donde se consigne, el cargo, dependencia,
objeto del cargo, formación académica,
competencias, experiencia, horario de trabajo
y funciones. (este documento puede variar
dependiendo del proceso de talento humano
de cada IES)

32
 INFRAESTRUCTURA

El estándar de infraestructura se refiere a las condiciones y el

mantenimiento de la infraestructura de las áreas asistenciales
o características de ellas, que condicionen procesos críticos
asistenciales. Este estándar esta mayormente sustentado en la
Resolución 4445 de 1996, la cual se aplicará exclusivamente a
la infraestructura física o servicio creado, modificado o inscrito,
a partir de noviembre de 2002 o a aquellos servicios creados o
modificados después.

33
Definiciones para tener en cuenta
- Adecuación: adaptación de infraestructura
física en la cual no se realizan cambios en
las condiciones espaciales y técnicas de los
ambientes.
- Ambiente: Lugar físico delimitado por
barrera fija piso, techo en el cual se desarrolla
una actividad específica.
- Ampliación: extensión o adición del área
física de una edificación existente.
- Pocetas de aseo: Área de uso específico para
efectuar las operaciones de aseo y limpieza de
carácter general. Cuenta con punto hidráulico
y desagüe.
- Pocetas de lavado: Aparatos dotados con llave
para suministro de agua cuello de cisne y sifón
con rejilla, destinados a operaciones de lavado
de materiales, elementos.
- Unidad sanitaria: Ambiente que cuenta con
lavamanos y sanitario.

- Área o espacio: lugar físico que puede o no

tener barrera física.

- Edificación de uso mixto: Infraestructura

con diferentes tipos de uso, establecido en la
normatividad de ordenamiento territorial del
municipio o distrito correspondiente.

- Baño: Ambiente que cuenta con lavamanos,

sanitario y ducha.

- Barrera física: Elementos materiales que

permiten separar áreas o espacios, ambientes
o servicios.

- Lavamanos: Aparatos dotados con llaves para

suministro de agua y sifón, de uso exclusivo
para lavado de manos.

34
35
Condiciones previas a la visita
Las siguientes condiciones deben ser cumplidas
por el prestador antes de iniciar el proceso de
habilitación, en caso de no cumplir con alguno de
estos requerimientos, el verificador reportará el
hecho a la autoridad competente quien realizará
el respectivo seguimiento.
- Cumplimiento de las condiciones higiénico
sanitarias establecidas en el Titulo IV de la Ley 9
de 1979 y sus decretos reglamentarios.
- Licencia de construcción aprobada para el
uso de salud (en los casos de objeto social
diferente, puede existir aprobación para el uso
de educación).
- Permiso de vertimiento de líquidos y emisiones
atmosféricas (Ley 9 de 1979, Decreto 3930 de
2010, Resolución 1433 de 2004, Resolución
3957 de 2009 SDA, Decreto 1076 de 2015,
Decreto 1594 de 1984, Decreto 2811 de
1974).
- Sistema de prevención y control de incendios.
- Estudio de vulnerabilidad estructural (en los
casos previstos por la norma vigente, Decreto
926 de 2010, Reglamento Colombiano de
construcción sismo resistente NSR-10).
36
-Reforzamiento sísmico estructural (en
los casos previstos por la norma vigente
Decreto 926 de 2010, Reglamento
Colombiano de construcción sismo
resistente NSR-10).
-Plan de emergencias y desastres (en los
casos previstos por la norma vigente).
- Planes de mantenimiento de la planta
física e instalaciones fijas.
-Planes de mantenimiento de equipos
fijos.
- Las instalaciones eléctricas están
actualizadas con el reglamento técnico
de instalaciones eléctricas RETIE (de
acuerdo a la resolución 90708 de 2013,
articulo 2, numeral 2.1).
- La institución cuenta con condiciones
de accesibilidad Colombiana expuesta
en la resolución 14861 de 1985 del
Ministerio de Salud y la Ley 361 de
1997.
37
Criterios

Los criterios expuestos corresponden a

aquellos que deben ser cumplidos para
cualquier servicio que se desee habilitar.

1. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y

desinfección son evidentes y responden a un
proceso dinámico de acuerdo a los servicios
prestados por la institución.

2. Las instituciones o profesionales

independientes que presten servicios
exclusivamente ambulatorios, podrán
funcionar en edificaciones de uso mixto,
siempre y cuando la infraestructura del servicio
sea exclusiva para prestación de servicios de
salud, delimitada físicamente, con acceso
independiente para el área asistencial.

3. Las instalaciones eléctricas (tomas,

interruptores, lámparas) deberán estar
en buenas condiciones de presentación y
mantenimiento.

4. En instituciones prestadoras de servicios de

salud que funcionen en edificaciones de hasta
tres (3) pisos existen ascensores o rampas.
En edificaciones de cuatro (4) o más pisos,
contados a partir del nivel más bajo construido,
existen ascensores.

38
5. Las áreas de circulación deben estar libres de
obstáculos de manera que permitan la circulación
y movilización de pacientes, usuarios y personal
asistencial, según lo expuesto en el capítulo IX
articulo 27 enciso B de la Resolución 4445 de
1996.
6. Si se tienen escaleras o rampas, el piso de estas
es uniforme y de material antideslizante, con
pasamanos de preferencia a ambos lados y con
protecciones laterales hacia espacios libres. Las
especificaciones pueden ser consultadas en la
Resolución 4445 capitulo IX articulo 27 enciso
D.
7. Para la movilización de usuarios de pie, en silla
de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores
deberá́ tener las dimensiones interiores mínimas
que permita la maniobrabilidad de estos elementos
al interior y un espacio libre delante de la puerta
de la cabina que permita su desplazamiento y
maniobra.
8. En los accesos, áreas de circulación y salidas,
se deberán evitar los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las áreas de circulación son
compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar el debido empaque y transporte de los
elementos sucios y limpios.
39
9. En instituciones prestadoras de servicios
de salud, cuentan con unidades sanitarias para
personas con discapacidad.
10. La institución cumple con las condiciones
establecidas en el marco normativo vigente para
la gestión integral de los residuos hospitalarios
y similares, (Resolución 01164 de 2002).
11. La institución cuenta con suministro de
energía eléctrica y sistemas de comunicaciones.
12. Los pisos, paredes y techos de todos los
servicios deberán ser de fácil limpieza y estar
en buenas condiciones de presentación y
mantenimiento, de acuerdo a lo establecido
en la Resolución 4445 de 1996 capitulo VIII
articulo 25 y 26.
13. Los ambientes de trabajo sucio cuentan
con lavamanos y mesón de trabajo que incluye
poceta de lavado o vertedero.
14. Los mesones y superficies de trabajo,
tendrán acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado limpieza y desinfección.
15. En las instituciones prestadoras de
servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo para el almacenamiento central de
residuos hospitalarios y similares de acuerdo
a lo expuesto en la Resolución 4445 de 1996
capitulo III, Articulo 14.
16. Los lugares destinados al almacenamiento
central y temporal de residuos hospitalarios
y similares, cumplen con las características
establecidas en la Resolución 01164 de 2002
o las normas que la modifiquen o sustituyan.
17. La institución dispone en cada uno
de los servicios de ambientes de aseo de:
poceta, punto hidráulico, desagüe y área para
almacenamiento de los elementos de aseo.
Los requisitos presentados a continuación se
relacionan con servicio de consulta
externa general:
40
1. Cuenta con los siguientes ambientes,
áreas o espacios y características exclusivos,
delimitados y señalizados: 1) Sala de espera
con ventilación e iluminación natural y/o
artificial, 2) Consultorios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria,
teniendo en cuenta lo expuesto en el
Capítulo II, Articulo 12 de la resolución
4445 de 1996 y la Resolución No 14 861
del 4 de octubre de 1985 sobre instalación
y requisitos de unidades sanitarias y duchas
para minusválidos.
3. El consultorio cuenta con: 1) área para
entrevista, 2) área para examen cuando
aplique, 3) lavamanos por consultorio. No se
exigen adicional si el consultorio cuenta con
unidad sanitaria.
4.Los consultorios de los profesionales
cuentan con la dotación y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones
ofertadas. (para consultar las medidas de los
consultorios y salas de espera ver Resolución
4445 de 1996 capitulo X artículo 32,
numeral 1).
5. Los consultorios de otros profesionales
de la salud contarán con los equipos básicos
requeridos para la presentación de los
servicios de consulta externa, de acuerdo con
los servicios que preste.
• Programa de Fumigación y control plagas
en donde se especifique el procedimiento y
el seguimiento.
• Manual de Bioseguridad.

Documentos relacionados • Sistema de prevención y control de

Con el fin de dar cumplimiento al estándar
de Infraestructura y a los criterios, se sugiere
contar con los siguientes documentos:
• Fotos de los espacios.
•Inventario detallado tanto de dotación,
inmobiliario y equipo fijo de centro.
incendios en donde se detalle la dotación y
los insumos con los que cuenta la institución
y se incluya el plan de Evacuación.
• Señalización de los espacios habilitados
en psicología con color Naranja
correspondiente a consulta externa (para
mayor detalle consultar Resolución 4445 de
1996, capitulo IX artículo 28).

• Informe capacidad instalada de los espacios

versus talento humano.

• Licencia de Construcción la cual puede ser

solicitada en las Curadurías Urbanas.

• Cronograma de Mantenimiento Preventivo

y Correctivo de la planta física, instalaciones y
equipos fijos.
41
 • Protocolo de limpieza y desinfección en
donde se realice énfasis en la limpieza de los
consultorios, incluir ficha de la actividad con
la frecuencia y el carnet de vacunas de las
personas que realizan la actividad.

• Protocolo de manejo de residuos y basuras

basado en el Manual de Procedimientos para la
Gestión integral de los Residuos Hospitalarios
y Similares en Colombia MPGIRH expuesta en
la resolución 01164 de 2002 numeral 7.2.3 y
Decreto 2676 de 2000.

•RH mensual de basuras.

• Ruta de residuos.

• Certificado de RETIE (en los casos previstos

por la norma).

• Certificado concepto higiénico sanitario,

(pueden ser solicitado en las Secretarías de
Salud de las Alcaldías Municipales o en las
Subredes Integradas de Servicios de Salud en
Bogotá).

• Permiso de vertimiento de líquidos y emisión

de gases el cual puede ser otorgado por las
Corporaciones Ambientales, la Secretaria
Distrital de Ambiente, Alcaldías municipales).

42
 DOTACIÓN

El estándar de dotación se refiere a las condiciones, suficiencia y

mantenimiento de los equipos médicos, que determinen procesos
críticos institucionales. Este al igual que los demás estándares
tienen aspectos generales que son transversales para todos los
servicios, a continuación, se mencionan los que son aplicables a
las IPS o centros de atención con razón social diferente:

- Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de

calidad y soporte técnico - científico.

- En las áreas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de

lavado de manos, se cuenta con jabón líquido de manos y sistema
de secado.

- Cuenta con elementos para comunicación externa e interna.

43
Criterios

Los criterios expuestos corresponden a aquellos

que deben ser cumplidos para cualquier servicio
que se desee habilitar.

1. Los consultorios de los profesionales cuentan

con la dotación y los equipos para realizar los
procedimientos y valoraciones ofertadas.

2. Dotación básica para consultorio médico:

camilla, tensiómetro, fonendoscopio y equipo
de órganos de los sentidos, martillo de reflejos,
tallímetro o infantómetro según el caso, cinta
métrica y báscula para pacientes y/o báscula para
infantes, según el caso. * Esto solo es si en el
Centro, tienen habilitado el servicio de Psiquiatría
o algún servicio médico diferente a psicología.

3. Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia

ocupacional, fonoaudiología, terapia respiratoria
y terapia del lenguaje, cuenta con los equipos
necesarios de acuerdo con los procedimientos a
realizar, definidos por el prestador en su manual
de procedimientos.

44
 1. Los consultorios de otros profesionales de la
salud contarán con los equipos básicos requeridos
para la prestación de los servicios de consulta
externa, de acuerdo con los servicios que preste.

2. Se debe contar con el inventario de todo

el material con que la sede cuenta para sus
procesos terapéuticos (pruebas, juegos, material
terapéutico, etc.).

Documentos relacionados

Con el fin de dar cumplimiento al estándar de

Dotación y a los criterios, se sugiere contar con
los siguientes documentos:

•Inventario detallado de los equipos y la dotación

del equipo prestado.

•Cronograma de mantenimiento de los equipos

relacionados con los procedimientos y servicios
ofertados.

•Botiquín con todos los instrumentos necesarios

para primeros auxilios.

•Hoja técnica de insumos de aseo y desinfección

de espacios.

•Inventario y planilla de manejo de implementos

de aseo.

45
 PROCESOS PRIORITARIOS

El estándar de proceso prioritarios se refiere a existencia,

socialización y gestión del cumplimiento de los principales
procesos asistenciales, que condicionan directamente la
prestación con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno
de los servicios de salud.

46
Criterios
Los criterios expuestos corresponden a aquellos
que deben ser cumplidos para cualquier servicio
que se desee habilitar.
1. Cuenta con procesos documentados,
socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de
prestador de servicios de salud, según aplique
. Se tienen definidos, se monitorean y
2. Cuenta con un programa de seguridad del
paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificación y gestión de
eventos adversos, que incluya como mínimo:
a. Planeación estratégica de la seguridad: Existe
una política formal de Seguridad del Paciente
acorde a los lineamientos para la implementación
de la política de seguridad del paciente en la
República de Colombia. Existe un referente
y/o un equipo institucional para la gestión
de la seguridad de pacientes, asignado por el
representante legal.
b. Fortalecimiento de la cultura institucional:
El prestador tiene un programa de capacitación
y entrenamiento del personal en el tema de
seguridad del paciente y en los principales riesgos
de la atención de la institución. El programa debe
mantener una cobertura del 90% del personal
asistencial, lo cual es exigible a los dos años de la
vigencia de la presente norma.
47
c. Medición, análisis, reporte y gestión
de los eventos adversos: La institución
tiene un procedimiento para el reporte de
eventos adversos, que incluye la gestión
para generar barreras de seguridad que
prevengan ocurrencias de nuevos eventos.
d. Procesos Seguros:
analizan los indicadores de seguimiento
a riesgos según características de la
institución y los lineamientos definidos en
el Sistema de Información para la Calidad.
Se realizan acciones para intervenir
los riesgos identificados a partir de la
información aportada por los indicadores
de seguimiento a riesgos.
Se evalúa el efecto de las acciones realizadas
para la minimización de los riesgos y se
retroalimenta el proceso.
3. Guías Clínicas:
a. Se tienen definidos y documentados
los procedimientos, guías clínicas de
atención y protocolos, de acuerdo con
los procedimientos más frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades dirigidas a
verificar su cumplimiento. La verificación
debe incluir soportes de socialización y
adherencia a las guías.
b. La institución cuenta con un procedimiento
para el desarrollo o adopción de guías de
práctica clínica para la atención de las patologías
o condiciones que atiende con mayor frecuencia
en cada servicio.
c. Las guías a adoptar serán en primera medida las
que disponga el Ministerio de Salud y Protección
Social. Estas guías serán una referencia necesaria
para la atención de las personas siendo potestad
del personal de salud acogerse o separarse de sus
recomendaciones, según el contexto clínico. En
caso de no estar disponibles, la entidad deberá
adoptar guías basadas en la evidencia nacional o
internacional.
4. Si decide elaborar guías basadas en la evidencia,
éstas deberán acogerse a la Guía Metodológica
del Ministerio de Salud y Protección Social.
5. Los procesos, procedimientos, guías y
protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicación,
incluyendo el personal en entrenamiento y existe
evidencia de su socialización y actualización.
6. Cada institución establecerá procedimientos
en los cuales la guía que adopte o desarrolle, esté
basada en la evidencia.
48
7. Cuenta con protocolo para la
socialización, manejo y seguridad de las
tecnologías existentes en la Institución y
por servicio.
8. En la detección, prevención y reducción
del riesgo de infecciones asociadas a
la atención, cuenta con un protocolo
de lavado de manos explícitamente
documentado e implementado, en los 5
momentos que son:
a. Antes del contacto directo con el
paciente.
b. Antes de manipular un dispositivo
invasivo a pesar del uso de guantes
.
c. Después del contacto con líquidos o
excreciones corporales mucosas, piel no
intacta o vendaje de heridas.
d. Después de contacto con el paciente.
e.Después de entrar en contacto con
objetos (incluso equipos médicos que se
encuentren alrededor del paciente).
49
9. La Institución cuenta con procedimientos,
guías o manuales que orientan la medición,
análisis y acciones de mejora para:
a. Educar al personal asistencial y a los visitantes
en temas relacionados con la prevención de las
infecciones asociadas al cuidado de la salud,
según el riesgo.
b. La aplicación de precauciones de aislamiento
universales
c. Normas de bioseguridad en los servicios, con
especificaciones de elementos y barreras de
protección, según cada uno de los servicios y el
riesgo identificado.
d. Uso y reúso de dispositivos médicos.
–Z
e. Manejo y gestión integral de los residuos
generados en la atención de salud y otras
actividades.
f. Asepsia y antisepsia en relación con: planta
física, equipo de salud, el paciente, Instrumental
y equipos.
10. Cuenta con protocolo de:
a. Limpieza y desinfección de áreas.
b. Superficies.
c. Manejo de ropa hospitalaria.
d. Descontaminación por derrames de sangre u
50
11. Los servicios que por su actividad
requieran material estéril, cuentan
con un manual de buenas prácticas de
esterilización de acuerdo con las técnicas
que utilicen. La Institución deberá cumplir
con la normatividad relacionada con los
procesos de esterilización expedida por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
12. El prestador cuenta con procesos
y procedimientos para garantizar la
identificación de todos los pacientes
garantizando su custodia y vigilancia.
13. El prestador cuenta con procedimientos
para garantizar la custodia de las
pertenencias de los pacientes durante la
prestación de los servicios.
14. En zonas dispersas el prestador cuenta
con material en los dialectos que utilicen
sus usuarios, dispone de traductor y
concierta con la diversidad cultural del
territorio, los protocolos de la atención en
salud con enfoque diferencial.
15. El prestador cuenta con manual de
bioseguridad, procedimientos documentados
para el manejo de los residuos hospitalarios
infecciosos y/o de riesgo biológico y/o de
riesgo radiactivo, acorde a las características del
prestador; así como con registros de control de la
generación de residuos.
16. Se cuenta con protocolo o manual socializado
y verificado de procedimientos para la remisión
del paciente, que contemple:
a. Estabilización del paciente antes del traslado.
b. Medidas para el traslado.
c. Lista de chequeo de los documentos necesarios
para el traslado que incluya:
Diligenciamiento de los formatos determinados
por la normatividad vigente de referencia y
contrarreferencia.
Resultados de apoyos diagnósticos realizados al
paciente.
Resumen de historia clínica.
a. Mecanismos tecnológicos que le permitan
realizar el proceso. (software, correo, entre
otros).
b. Recurso humano que debe responsabilizarse
de cada una de las etapas del proceso.
51
17. Las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud que oferten servicios
de consulta externa, urgencias u
hospitalización, cuentan con:
a. Un Programa de atención en salud para
víctimas de violencias sexuales que incluya
como mínimo:
b. Un documento del proceso institucional
que orienta la atención en salud de las
víctimas de violencias sexuales y su
evaluación, según la Resolución 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Protección
Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
c. Un documento que dé cuenta de la
conformación del equipo institucional
para la gestión programática del Modelo y
Protocolo de la atención integral en salud
para las víctimas de violencias sexuales, en
el marco de la Resolución 0459 de 2012
del Ministerio de Salud y Protección Social,
o la norma que la adicione, modifique o
sustituya.
d. - Certificado de formación del personal
asistencial de los servicios de urgencias,
hospitalización y consulta externa en
atención integral en salud de las víctimas
de violencias sexuales.
52
Los requisitos presentados a continuación se
relacionan con servicio de consulta externa
general:
1. La institución cuenta con:
a. Guías internas y procesos educativos de los
eventos de interés en salud pública, según la
oferta de servicios de salud. Los procesos de
implementación o remisión dentro de la red
del usuario al programa que requiera, según lo
definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de
2012 ó las normas que las modifiquen, adicionen
o sustituyan
b.Creación de comités de seguimiento de cada
uno de los procesos. Cada comité debe contar
con su acta de creación, así como las actas de
reuniones de seguimiento, con el desarrollo de la
sesión, integrantes y compromisos.
Documentos relacionados
Con el fin de dar cumplimiento al estándar de
procesos prioritarios y a los criterios, se sugiere
contar con los siguientes documentos:
53
1• Instructivos de manejo de procesos
y procedimientos para personal en
formación, en donde se explica cada uno
de los procesos y procedimientos.
• Manual de bioseguridad que contemple
como mínimo lavado de manos, prevención
de las Infecciones asociadas al cuidado de
la salud.
• Protocolo de desinfección y limpieza
• Protocolo de manejo de residuos.
• Protocolo de remisión
• Protocolo de vigilancia y seguridad de
objetos personales.
•Programa de seguridad del paciente
con base en los siguientes documentos:
1) Lineamientos para la implementación
de la Política de Seguridad del Paciente
del Ministerio de la Protección Social,
2) Promoción de la cultura de seguridad
del paciente -Paquetes instruccionales
Buenas prácticas para la atención en salud
del Ministerio de la Protección Social,
3) Seguridad del Paciente y la atención
segura- Paquetes instruccionales Guía
técnica “Buenas Prácticas para la seguridad
del paciente en la atención en salud” del
Ministerio de Salud, 4)
Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad
del paciente en la atención en salud” Dirección
General de Calidad de Servicios -Unidad sectorial
de normalización del Ministerio de la Protección
Social, 5) Asegurar la correcta identificación del
paciente en los procesos asistenciales - Paquetes
instruccionales Guía técnica “Buenas Prácticas
para la seguridad del paciente en la atención
en salud” del Ministerio de Salud, 6) Procesos
para la prevención y reducción de la frecuencia
de caídas - Paquetes instruccionales Guía
técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en salud” del Ministerio
de Salud, 7) Reducir el riesgo de la atención
de paciente con enfermedad mental - Paquetes
instruccionales Guía técnica “Buenas Prácticas
para la seguridad del paciente en la atención
en salud” del Ministerio de Salud, 8) Detectar,
prevenir y reducir infecciones asociadas con la
atención en salud - Paquetes instruccionales Guía
técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en salud” del Ministerio
de Salud, 9) Garantizar la funcionabilidad de los
procedimientos de consentimiento informado -
Paquetes instruccionales Guía técnica “Buenas
Prácticas para la seguridad del paciente en la
atención en salud” del Ministerio de Salud y 10)
Prevenir el cansancio en el personal de salud -
Paquetes instruccionales Guía técnica “Buenas
Prácticas para la seguridad del paciente en la
atención en salud” del Ministerio de Salud.
54
• Indicadores de eventos adversos y
riesgos identificados en el Centro y los
relacionados en los paquetes instructivos.
• Programa de Análisis de Eventos.
Adversos, incidentes y riesgos en donde se
establezcan barreras de seguridad.
• Cronograma de capacitaciones en temas
relacionados con Seguridad del paciente
que incluya a la totalidad del recurso
humano del Centro.
• Guías de Práctica clínica basadas en
evidencia de acuerdo a las patologías más
frecuentes en el servicio.
•Guías de práctica clínica y protocolos
desarrollados por el Ministerio de Salud:
1) Guía de Práctica Clínica (GPC)
Detección temprana y diagnóstico del
episodio depresivo y trastorno depresivo
recurrente en adultos. Atención integral
de los adultos con diagnóstico de episodio
depresivo o trastorno depresivo recurrente
(Guía Completa, profesionales de la salud,
Padres y cuidadores), 2) Guía de Práctica
Clínica (GPC) para la detección temprana,
diagnóstico y tratamiento de la fase aguda
de intoxicación de pacientes con abuso o
dependencia del alcohol (Guía completa,
Profesionales de la Salud, Padres y
cuidadores), 3) Protocolo clínico para el
55
y cuidadores), 3) Protocolo clínico para el
diagnóstico, tratamiento y ruta de atención
integral de niños y niñas con trastornos del
espectro autista- Ministerio de Salud y protección
social.

• Programa de atención en salud para víctimas

de violencias sexuales en donde se detalle las
acciones realizadas por el personal de centro.

• Certificado de formación de todo el personal

del Centro en atención integral en salud de las
víctimas de violencias sexuales.

• Protocolo para el reporte de eventos de interés

pública con base en 1) Protocolo de vigilancia
en salud pública – Intento de Suicidio – código
356, Ministerio de Salud – Instituto Nacional
de Salud y 2) Protocolo de vigilancia en salud
pública – Violencia de Género e Intrafamiliar
– código 875, Ministerio de Salud – Instituto
Nacional de Salud.

•Actas o soportes de la socialización y evaluación

de los procesos anteriormente mencionados.

56
 HISTORIA CLÍNICA Y REGISTRO

El estándar de historia clínica y registro se refiere a la existencia

y cumplimiento de procesos que garanticen la historia clínica
por paciente y las condiciones técnicas de su manejo y el de los
registros de procesos clínicos diferentes a la historia clínica que
se relacionan directamente con los principales riesgos propios
de la prestación de servicios.

57
Criterios
Los criterios expuestos corresponden a aquellos
que deben ser cumplidos para cualquier servicio
que se desee habilitar.
1. Toda atención de primera vez a un usuario
debe incluir el proceso de apertura de historia
clínica.
2. Todos los pacientes atendidos tienen historia
clínica.
3. Se tienen definidos procedimientos para
utilizar una historia única institucional y para
el registro de entrada y salida de historias del
archivo. Ello implica que la institución cuente
con un mecanismo para unificar la información
de cada paciente y su disponibilidad para el
equipo de salud; no necesariamente implica
tener historias únicas en físico, pueden tenerse
separadas por servicios o cronológicamente,
siempre y cuando la institución cuente con
la posibilidad de unificarlas, cuando ello sea
necesario.
4. El uso de medios electrónicos para la gestión
de las historias clínicas, debe garantizar la
confidencialidad y seguridad, así como el
carácter permanente de registrar en ella y en
otros registros asistenciales, sin que se puedan
modificar los datos una vez se guarden los
registros.
58
1. Las historias clínicas se encuentran
adecuadamente identificadas, con los
contenidos mínimos que incluyan datos de
identificación, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
2. Las historias clínicas y/o registros
asistenciales:
a. Deben diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación
debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del
autor de la misma.
b. Son oportunamente diligenciados
y conservados, garantizando la
confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva. Son
diligenciados y conservados garantizando
la custodia y confidencialidad en archivo
único.
c. Cuenta con un procedimiento de
consentimiento informado, para que el
paciente o el responsable del paciente,
aprueben o no, documentalmente, el
procedimiento e intervención en salud a
que va a ser sometido, previa información
de los beneficios y riesgos. Cuenta con
mecanismos para verificar su aplicación.
d. Se registran en historia clínica los tratamientos •Formato de consentimiento informado
suministrados con ocasión de una posible falla en donde se expliquen los acuerdos
en la atención y se cuenta con un comité de y riesgos de la terapia de acuerdo a la
seguridad del paciente para analizar las causas. población y al servicio del Centro. (Diseño
y evaluación de una lista de chequeo para la
Documentos relacionados Elaboración del consentimiento informado
en el ejercicio profesional de la psicología
Con el fin de dar cumplimiento al estándar de en Colombia (2015). Colegio Colombiano
historia clínica y registro y a los criterios, se de Psicología, Ley 1090 de 2006)
sugiere contar con los siguientes documentos:
•Software (si se tiene en digital) para
• Manual de diligenciamiento de Historia manejo de historias clínicas.
Clínica en donde se especifique la apertura de la
historia clínica y las evoluciones de las sesiones
con base en la Resolución 1995 de 1999,
Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013,
Registro, manejo y custodia de la información
en el ejercicio profesional de la psicología en
Colombia. Colegio Colombiano de Psicología.

• Protocolo de Archivo.

• Protocolo de Plan de contingencia de Historia

Clínica cuando haya fallas técnicas.

• Soporte (certificado, acta) de custodia de la

información.

•Formato de consentimiento informado en

donde se expliquen los acuerdos y riesgos de la
terapia de acuerdo a la población y al servicio
del Centro. (Diseño y evaluación de una lista de
chequeo para la Elaboración del consentimiento
informado en el ejercicio profesional de la
psicología en Colombia (2015). Colegio
Colombiano de Psicología, Ley 1090 de 2006)

59
60
Referencias
Enlace de la autoevaluación de la
Resolución 2003 de 2014 : http://www.
saludcapital.gov.co/Documents/Autoev_
Resol_2003_05_28_DE_2014.pdf
Decreto 1594 de 1984 Usos del agua
y residuos líquidos http://www.ideam.
gov.co/documents/24024/36843/
Dec_1594_1984.pdf/aacbcd5d-fed8-
4273-9db7-221d291b657f
Decreto 2811 de 1974. Por el cual se dicta
el código Nacional de Recursos Naturales
Renovables y de Protección al Medio
Ambiente http://www.minambiente.gov.co/
images/GestionIntegraldelRecursoHidrico/
pdf/normativa/
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Decreto 1076 de 2015. Por medio de la cual
se expide el Decreto Único Reglamentario
del Sector Ambiente y Desarrollo Sostenible
http://www.parquesnacionales.gov.co/
portal/wp-content/uploads/2013/08/
Decreto-Unico-Reglamentario-Sector-
Ambiental-1076-Mayo-2015.pdf
Decreto 3930 de 2010. Por el cual se
reglamenta parcialmente el Título I de la
Ley 9 de 1979, así como el Capítulo II del
título VI-Parte III – libro II del Decreto –
Ley 2811 de 1974 en cuanto a usos del
agua y residuos líquidos y se dictan otras
61
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Decreto 0780 de 2016. Por medio del cual
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del Sector Salud y Protección Social. https://
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Decreto 2376 de 2010 Por medio del cual se Guía de Práctica Clínica (GPC) Detección
regula la relación docencia – servicio para los temprana y diagnóstico del episodio depresivo
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mecanismos de integración social de las personas
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BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Decreto- Sanitarias https://www.minsalud.gov.co/
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Decreto 1377 de 2013, Por el cual se
reglamenta parcialmente la Ley 1581 de
2012. https://www.funcionpublica.gov.co/
eva/gestornormativo/norma.php?i=53646
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seguridad del paciente en la atención en
salud” Dirección General de Calidad de
Servicios -Unidad sectorial de normalización
del Ministerio de la Protección Social
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Practicas%20Seguridad%20del%20
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62
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de datos personales. http://www.
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Ley 1090 de 2006, Por la cual se reglamenta
el ejercicio de la profesión de Psicología, se
dicta el Código Deontológico y Bioético
y otras disposiciones. http://www.
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Manual del usuario REPS. Ministerio
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prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/
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Prestadores. Ministerio de Salud y Protección
Social http://prestadores.minsalud.
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HABILITACION_inscripcion_prestadores.
pdf?pageTitle=Manual%20Usuario%20
REPS,%20usuario:%20Inscripci%F3n%20
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Protocolo clínico para el diagnóstico,
tratamiento y ruta de atención integral de
niños y niñas con trastornos del espectro
autista- Ministerio de Salud y protección
social. https://www.minsalud.gov.co/sites/
rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/
CA/Protocolo-TEA-final.pdf
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de Suicidio, Ministerio de Salud – Instituto
Nacional de Salud https://www.minsalud.gov.
co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/
IA/INS/protocolo-vigilancia-intento-suicidio.
pdf
Protocolo de vigilancia en salud pública –
Violencia de Género e Intrafamiliar, Ministerio
de Salud – Instituto Nacional de Salud
https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/
Lineamientos/PRO%20Violencia%20de%20
genero%20e%20intrafamiliar.pdf
Reglamento Colombiano de Construcción Sismo
Resistente NSR-10. https://www.idrd.gov.co/
sitio/idrd/sites/default/files/imagenes/titulo-
a-nsr-100.pdf
Resolución No 14 861 de 1985. Por la cual se
dictan normas para la protección, seguridad,
salud y bienestar de las personas en el ambiente
y en especial de los minusválidos. https://
www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/
Resolución%2014861%20de%201985.pdf
63
Resolución 3957 de 2009 Secretaría
Distrital de Ambiente. Por la cual se establece
la norma técnica, para el control y manejo
de los vertimientos realizados a la red de
alcantarillado público en el Distrito Capital
https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/
normas/Norma1.jsp?i=37051
Resolución 2003 de 2014 del Ministerio
de Salud y Protección Social. Por la cual se
definen los procedimientos y condiciones de
inscripción de los Prestadores de Servicios
de Salud y de habilitación de servicios
de salud https://www.minsalud.gov.co/
Normatividad_Nuevo/Resolución%20
2003%20de%202014.pdf
Resolución 4445 de 1996. Por la cual se
dictan normas para el cumplimiento del
contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979,
en lo referente a las condiciones sanitarias
que deben cumplir los establecimientos
hospitalarios y similares https://docs.
supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/
OtraNormativa/R4445_96.pdf
Resolución 1433 de 2004. Por la cual se
reglamenta el artículo 12 del Decreto 3100
de 2003, sobre planes de Saneamiento
y Manejo de Vertimientos PSMV, y de
adoptan otras determinaciones http://www.
minambiente.gov.co/images/normativa/
app/resoluciones/6f-res_1433_2004.pdf
Resolución 9 0708 de 2013. Por la cual se
expide el Reglamento Técnico de Instalaciones
Eléctricas -RETIE https://www.asei-ingenieria.
com/documents/retie.pdf
Resolución 1164 de 2002. Por la cual se adopta
el Manual de Procedimientos para la Gestión
Integral de los residuos hospitalarios y similares
http://www.cdmb.gov.co/web/ciudadano/
centro-de-descargas/1374-11642002/file
Resolución 3678 de 2014. Por la cual se
modifica la Resolución 2003 de 2014 http://
www.saludcapital.gov.co/Documents/
RESOLUCION_3678_2014_Fecha_
Habilitacion.pdf
Resolución 0459 de 2012 del Ministerio de
Salud y Protección Social, Por la cual se adopta
el Protocolo y Modelo de Atención Integral en
Salud para Víctimas de Violencia Sexual.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/
BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolucion-
0459-de-2012.PDF
Resolución 412 de 2000 del Ministerio de
Salud Por la cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan
las normas técnicas y guías de atención
64
para el desarrollo de las acciones de protección
específica y detección temprana y la atención
de enfermedades de interés en salud pública
http://www.saludpereira.gov.co/medios/
Resolución_412_de_2000.pdf

Resolución 4505 de 2012 del Ministerio de

Salud. https://www.minsalud.gov.co/sites/
rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/
ED/GCFI/abece-resolucion-4505.pdf

Resolución 1995 de 1999, Por la cual se

establecen normas para el manejo de la Historia
Clínica https://www.minsalud.gov.co/
Normatividad_Nuevo/RESOLUCIÓN%20
1995%20DE%201999.pdf

65