FECHA

“CONSORCIO SAN ANTONIO”

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

HOJA DE TRIAJE COVID–19 FECHA: / /2020

Apellidos y Nombres ……………………………………………………………………………. Edad...........................años.

Sexo: ………………………….. DNI: ……………………… Cargo: …………………………………………………………….

Empresa y/o entidad:…………………………………….. Dependencia: ……………………….…………………………..

1. Funciones Vitales:
PA: (mmHg) FC: xmin. FR: xmin. T°: °C

2. Presenta algún factor de riesgo:

S NO
I
a. Edad mayor a 65 años ( ) )

(
b. Obesidad con IMC de 40 a más ( ) )

(
c. Hipertensión arterial no controlada ( ) )

(
d. Enfermedades cardiovasculares graves ( ) )

(
e. Cáncer ( ) )

(
f. Diabetes Mellitus ( ) )

(
g. Asma moderado o grave ( ) )

(
h. Enfermedad pulmonar crónica ( ) )

(
i. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis ( ) )

(
j. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) (

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detalla cual………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Presenta algún síntoma:

SI NO
a. Fiebre ( ) ( )
b. Tos ( ) ( )
c. Estornudos ( ) ( )
d. Dolor de garganta ( ) ( )
e. Malestar general ( ) ( )
f. Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto) ( ) ( )
FECHA

“CONSORCIO SAN ANTONIO”

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

Conclusión:
………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Firma del profesional en Salud

 “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE ASISTENCIA Y TEMPERATURA

REGIÓN: APURÍMAC FECHA……………..

PROVINCIA: GRAU
DISTRITO: SAN ANTONIO

INGRESO
N APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI PUESTO
°
Temperatura (°C)
HORA

1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
9
 “AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

Declaración Jurada –COVID 19

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DECLARACIÓN JURADA

OBRA:

NOMBRES
APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: DNI: EDAD:

ESTADO CIVIL: TELEFONO: CELULAR:
1.- CUESTIONARIO DE
SINTOMAS:

TIENE SI NO RESPUEST
A

Tos

Dolor de
garganta
Dificultad
para
respirar

Congestión
nasal

Fiebre
2.- VIAJE AL EXTRANJERO

PREGUNTA SI NO RESPUEST
A
Ha viajado a
un país
con
transmisión
comunitaria del
Covid 19
Ha tenido
contacto con un
caso
confirmado

3.- TOMA DE
TEMPERATURA
FECHA
TEMPERATUR
A
0
C

OBSERVACION:

TRABAJADO RESIDENTE DE OBRA

R

V°B°RESPONSABLE SSOMA