Editorial

Llegamos al mes del bicentenario con poco o nada que festejar.

Existe una tendencia creciente y progresiva, en la que la medicina de hoy se estructura en torno a
equipamiento cada vez mas costoso y complejo y de acuerdo a sus resultados, en un complejo
industrial farmacológico globalizado, que con una producción en muchos casos, de dudosos
beneficios y eficacia incierta pero de costos excesivos.

La complejidad técnica, los medicamentos de última generación y y la cama sanatorial, son los
pilares en que sustenta la medicina moderna, soslayando cada vez mas la intervención del médico.

La otrora responsabilidad científica, profesional y técnica de los médicos sólo adquieren relevancia
a la hora de adjudicar culpas por “mala atención”. Por ende, sus remuneraciones tanto ya sea
honorarios como sueldos, son cada vez mas paupérrimos y no reflejan en absoluto sus esfuerzos
profesionales ni personales por sostener sobre sus hombros los vicios de un sistema, tanto público
como privado, cada vez mas injusto y perverso, no sólo para con ellos sino también para toda la
sociedad.

El médico sólo es recordado “en el ejercicio de su apostolado”, al momento de reclamar

resarcimientos, por supuesto absolutamente desinteresados bajo el dogma “para que nunca mas le
ocurra a nadie, lo que me ha ocurrido a mí”, y tras cartón se solicita hasta reintegro del boleto de
transporte, no hasta los departamentos judiciales sino hasta la casa de un pariente al cual le
relatan, con lujo de detalles y virtuales, los hechos por los cuales “casi lo matan”

El médico es en realidad, un simple ser humano, genuino integrante de su sociedad, que brinda lo
mejor de si mismo, calladamente, sufriendo el ancarnecimiento injusto hacia el y extensivo a su
familia..

Ya no es uno de los principales integrantes del binomio médico-paciente, sino una inocente
carnada, con la que se intenta pescar jugosos dividendos originados en en el pésimo e inexistente,
pero no por ello menos pregonado “sistema de Salud”

Un sistema en el que sobreabundan infinitos especímenes de garúes y otros caciques, pero que
cada vez cuenta con menos indios para enfrentar una cada vez mayor cantidad de necesidades
insatisfechas de una población creciente de indigentes, y que, por desgracia, se muestra cada vez
mas agresiva.

¿Cambiará alguna vez esta situación?. Es posible que, ante cualquier contingencia alguna vez
estalle y surja un nuevo modelo, menos aparatoso pero mas efectivo y en el cual, cada uno ocupe
y sea tratado y respetado según la importancia de su trabajo y dedicación.

A las puertas de un nuevo centenario, ya somos bastantes grandes y maduros como para
ocuparnos de aunar nuestros esfuerzos y el de las instituciones que representamos, sobre todo
aquéllos que somos circunstanciales dirigentes. Este sería el mejor regalo para nuestros médicos y
para los futuros, entre los que se encuentran muchos de nuestros hijos. Esto por sí sólo vale
cualquier sacrificio que enfrentemos.

Entre tanto; les deseamos a todos un muy feliz día de la patria, y en la espera de un país mejor.
OBRA SOCIAL PERSONAL DE LA INDUSTRIA DE LA ALIMENTACIÓN - OSPIA (Código 032) :
S/ Nuevos valores arancelarios.

Se comunica a las Entidades Primarias

que se han convenido nuevos valores arancelarios, con la Obra Social de
referencia, con vigencia 1° de Abril de 2010. Los mismos están disponibles en el
Sector Facturación

: OBRA SOCIAL CAJA DE PREVISION PARA ABOGADOS DE LA PROVINCIA DE BUENOS

AIRES - C.A.S.A. (Código 115): S/ Suscripción de nuevos valores.

Se comunica a las Entidades Primarias

que se han convenido nuevos valores con la Obra Social de referencia, con
vigencia 1° de Abril de 2010. Los valores se hallan a su disposición en el Sector
Facturación

Obra Social Colegio de Escribanos de la Provincia de Buenos Aires (Código 141): S/ Nuevos
valores.

Se comunica a las Entidades Primarias la

nueva modalidad arancelaria, para la Obra Social de referencia vigente a partir
del 1° de Abril de 2010. Están a su disposición en el Sector Facturación

OBRA SOCIAL PERSONAL DE TELEVISIÓN - OSPTV (Códigos 068-168): S/ Nuevos valores.

Se comunica a las Entidades Primarias

la nueva modalidad arancelaria, para la Obra Social de referencia vigente a partir
del 1° de Abril de 2010. Valores en Sector Facturación

OBRA SOCIAL JERÁRQUICOS SALUD (Código 266): S/ Suscripción de nuevos valores

arancelarios.

Se comunica a las Entidades Primarias que se han convenido nuevos valores con la Obra Social
de referencia, con vigencia 1° de Abril de 2010. Valores en Facturación
Obra Social Sociedad Argentina de Autores y Compositores de Música - SADAIC (Código
070): S/ Nuevos valores.
 Se comunica a las Entidades Primarias la nueva modalidad
arancelaria que regirá a partir del 1° de Abril de 2010, para la Obra Social de referencia. Valores en
Facturación
: OBRA SOCIAL CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL PARA ODONTÓLOGOS DE LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES - C.O.M.E.I. (Código 060) : S/ Suscripción
de Acta por nuevos valores arancelarios.

Se comunica a las Entidades Primarias

que se ha firmado un Acta Acuerdo con la Obra Social de referencia, a fin de
modificar los valores arancelarios, con vigencia 1° de Abril de 2010.

INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DEL EJÉRCITO -IOSE- (Código 008) : S/ Suscripción

Nuevos Valores.

Se comunica a las Entidades Primarias que se han

convenido los nuevos valores con la Obra Social de referencia, con vigencia a partir del 1º
de abril de 2010. Los mismos se hallan a vuestra disposición en la Sección Facturación

OBRA SOCIAL LOCUTORES (Código 083): S/ Suscripción de nuevos valores arancelarios.

Se comunica a las Entidades Primarias que se han

firmado con la Obra Social de referencia, nuevos valores arancelarios con vigencia 1º de Mayo de
2010.
Los mismos se hallan a vuestra disposición en la Sección
Facturación

OBRA SOCIAL DE ACTORES - OSA (Código 169): S/ Nuevos valores.

Se comunica a las Entidades Primarias la nueva

modalidad arancelaria que regirá a partir del 1º de Mayo de 2010, para la Obra Social de referencia

ATENCION PEDIATRAS
Los pediatras interesados en sumarse al sistema del programa especial, deberán solicitar su
adhesión en su Entidad Primaria, la que cursará dicha solicitud por nota a la Federación
Médica.
 La solicitud de adhesión deberá formalizarla mediante una nota donde además manifieste
conocer las normativas del Programa de Pediatría y comprometerse a su cumplimiento.

Todas las altas tendrán efecto a partir del primer día hábil del mes siguiente a la efectiva recepción
de la nota.

Para incorporarse al nuevo modelo los profesionales deben cumplir los siguientes requisitos:

• Estar inscriptos en el listado de prestadores de FEMEBA en la especialidad de Clínica

Pediátrica.
• Estar en condiciones de acceder al Arancel Diferenciado de acuerdo a la normativa vigente.
• Tener dedicación exclusiva a la especialidad no pudiendo asistir adultos (mayores de 18 años)
ni facturar prácticas médicas no incluidas en el programa.
• Tener en el último año calendario previo a su inscripción, un Coeficiente Indicativo de
Consultas (CIC) que no supere al provincial promedio para la especialidad en más del 10%.
• Contar con el aval de la Entidad Primaria donde desarrolle su actividad y sea socio.
• Solicitar su adhesión al sistema.
• Ser aceptados por la Federación Médica.
• Utilizar el sistema de autorización en línea FOL2.
• Adherir al bono de prescripción de medicamentos.
Los pediatras adheridos estarán facultados a asistir pacientes mayores de 18 años cuando se trate
de beneficiarios discapacitados.

El aval de la Entidad Primaria a la que se hace referencia se refiere exclusivamente a la

convalidación de la veracidad de los datos.

Todos estos requisitos deberán continuar cumpliéndose para permanecer en el sistema.

Una vez aceptados, los profesionales deberán:

• Cumplimentar todas las acciones de prevención y/o promoción de la salud que establezca
FEMEBA.
• Cumplimentar todas las encuestas de salud y/o documentación que le indique o solicite la
Federación Médica.
• Asistir integralmente su población beneficiaria ejerciendo tareas asistenciales, de contención, y
de coordinación, utilizando racionalmente los recursos. Es una meta deseable que las
consultas efectuadas por sus pacientes habituales con otros profesionales, no excedan del
10% del total.
Los médicos pediatras que cumplan con todos los requisitos establecidos y cumplimenten las
acciones antedichas, serán remunerados de la siguiente manera:
• Se abonarán todas las consultas a valor EPO + 25%.
• Algunas actividades específicas (encuestas, acciones de salud, etc.) serán remuneradas por el
sistema.
• La prescripción de medicamentos se abonará a un valor equivalente al 70% del valor de
referencia, incluyendo el arancel diferenciado (el sistema abonará el monto necesario para
completar el 70% del valor de referencia).
• Estos valores no regirán cuando se trate de beneficiarios de otras jurisdicciones facturados por
el sistema de clearing.
Debido a que en muchas ocasiones, el recién nacido no cuenta con carnet afiliatorio hasta
transcurridos 3 meses de su nacimiento, el sistema asignará como “consulta pediátrica” todas las
brindadas por médicos pediatras a beneficiarias mujeres hasta transcurridos 3 meses del parto.

Cuando un profesional asista y facture prestaciones brindadas a otro tipo de beneficiarios adultos,
las mismas no se autorizarán.

Los médicos pediatras deberán cargar y actualizar on line las Historias Clínicas de los beneficiarios que
asistan, pudiendo hacerlo en forma diferida dentro de las 48 horas cuando así se justifique. En caso
contrario no se abonará la prestación.
Los recursos necesarios para afrontar esta diferencia arancelaria surgirán del presupuesto de
consultas de cada Entidad primaria, y cuando ese monto resulte insuficiente, se utilizará el fondo
para ajuste de tasas de uso y/o el fondo equiparativo sucesivamente y en ese orden.
A los efectos de la liquidación de prestaciones se aplicará el CIC resultante de los pediatras

incorporados al sistema (incluyen los bonos de PMI) con un flexibilización del 15 %.

En el primer contacto del paciente (una vez implementado el sistema) con un médico pediatra, el
mismo deberá confeccionar una historia clínica on line que incluirá entre otros datos, la fecha, el
nombre y apellido del paciente, el número de beneficiario, la fecha de nacimiento, datos paternos
(según menú desplegable) etc. Esta primer consulta se abonará a un valor equivalente al doble del
valor de referencia.
La no cumplimentación en el primer contacto de la ficha establecida, es requisito indispensable

para abonar la prestación.

En los contactos subsiguientes se deberá especificar fecha de evaluación, talla en centímetros,

peso corporal (en gramos para menores de 6 años), perímetro cefálico (hasta los 2 años), y cuando
corresponda deberá indicar fecha de vacunas aplicadas, actividades de prevención, etc. y cualquier
otro dato que juzgue necesario, incluyendo control de tensión arterial, determinación de TSH,
Fenilalaninemia, etc.

Cualquier profesional podrá solicitar la baja del sistema sin causa alguna cuando lo estime
pertinente, y del mismo modo FEMEBA podrá dar de baja a uno o más profesionales sin causa.
En todos los casos las altas y/o bajas tendrán efecto a partir del primer día hábil del mes siguiente
al de la recepción de la solicitud.
En lo sucesivo se procurará implementar modelos similares para otras especialidades (Geriatría,
Medicina Rural, General, etc.).

OBRA SOCIAL BANCARIA ARGENTINA -OSBA- (Códigos 005 y 051):

Atento a las negociaciones con la

Obra Social de referencia y de acuerdo con las pautas establecidas por el Consejo
Directivo de fecha 27/04/10, se comunica a las Entidades Primarias que se ha
firmado un convenio por acto médico, para brindar todas las prestaciones
tipificadas y codificadas en el denominado Nomenclador Nacional y las no
nomencladas indicadas en Anexo III, en el ámbito jurisdiccional de FEMEBA. El
presente convenio comenzará a regir a partir del 1° de Mayo de 2010.

A continuación, se pasan a detallar

las normas operativas generales:

1) Obligaciones de los beneficiarios:

• Deberán presentar para la atención ambulatoria el bono

correspondiente (Anexo I), el cual implica que el beneficiario esta en
condiciones de recibir los servicios correspondientes al tipo de bono.
No obstante deberá acreditar su identidad ante el prestador
mostrando su credencial habilitante (Anexo II) y documento de
identidad.
• En el caso de los Monotributistas se debe exhibir también el último
recibo de pago.

2) Obligaciones de los Profesionales:

 • Los bonos presentados deberán responder al modelo indicado en el
Anexo I.
• Identificar al paciente a través de su credencial habilitante y
documento de identidad de modo que sus datos correspondan con los
que contiene el bono presentado. En el caso de Monotributistas se
debe exigir el último recibo de pago.
• Verificar que las órdenes de prácticas tengan la autorización de la
Obra Social.
• La presentación del bono se hará con todos sus items completos, de
no cumplirse lo antes mencionado será causa de débito.
• En caso de enmiendas o errores, las modificaciones deberán salvarse
con la misma tinta, letra, firma y sello del profesional actuante.
• Las órdenes de prestación tienen una vigencia de 30 días para su
efectivización (entre la fecha de prescripción y la fecha de realización
de la práctica).
• Las órdenes de prácticas deberán ser acompañadas con la
prescripción médica original. Esta última deberá estar debidamente
conformada por el médico, que incluirá los datos afiliatorios del
beneficiario, el diagnóstico, la firma con sello aclaratorio del
profesional interviniente y la firma de conformidad del beneficiario.
• Deberá adjuntar copia de informe en las prestaciones que se detallan:
todas las prácticas no nomencladas, Ecografías, Mamografías,
Estudios Radiológicos, Holter, Anatomía Patológica, PAP y
Colposcopía.
• Toda orden para su facturación deberá contener la firma y sello
aclaratorio del profesional que ha realizado la prestación, la firma del
afiliado dando fe de su realización.
• Prácticas en Internación: la Obra Social no tiene bonos, por lo que
deberá facturar con la R/P, adjuntando copia de la solicitud de la
internación con la correspondiente autorización de la Obra Social,
copia de la Historia Clínica para cada una de las internaciones que se
facturan y hojas de evolución con firma y sello del profesional que
actúa.
• Los honorarios quirúrgicos de pacientes ambulatorios e internados
deberán ser facturados adjuntando protocolo quirúrgico y los
anestesistas deberán además presentar el parte anestésico. En
internación deberá adjuntar copia de la solicitud de la internación con
la correspondiente autorización de la Obra Social.
• La facturación presentada deberá corresponderse a servicios
efectivamente realizados en forma personal y directa por el facultativo.
Ningún profesional podrá incluir servicios en los que hubieren
intervenido total o parcialmente otras personas. La internvención del
médico a los fines de la liquidación deberá ser exclusiva y directa, con
participación efectiva en el trabajo que se factura, salvo las
particularidades del denominado trabajo en equipo.

3) Aranceles Prestaciones Nomencladas.

A) Código de Obra Social (005)

 • Con excepción de los planes S4 y S4C (Anexo II), los aranceles de las
prestaciones nomencladas se rigen por la tabla (consultar en
Facturación acerca de los valores) , destacando que el afiliado podrá
elegir ser asistido por cualquiera de los profesionales inscriptos en los
registros de FEMEBA, sin perjuicio de la categoría. A los fines de la
facturación y pago, la Obra Social reconocerá los valores indicados,
quedando a cargo del afiliado el pago de las diferencias indicadas, en
forma directa al profesional actuante.

CRONOGRAMA DE PAGO 1 y 2 de JUNIO

Un informe sobre la Calidad Federal encuentra el cuidado de la salud en los Estados Unidos
“subóptima”
La seguridad de los pacientes y el cuidado de la salud asociado a infecciones merece “urgente
atención” de acuerdo al Informe Nacional de Calidad de la Salud del 2009.
Publicado por la Agency for Healthcare Research and Quality de los Estados Unidos, el informe
denomina la calidad de la atención médica del país como “subóptima” y afirma que “el trecho entre
el cuidado mejor posible y el que se ofrece rutinariamente se mantiene en forma sustancial” a
través de todo el país.
Por ejemplo, en general las tasas de infecciones asociadas a los cuidados de la salud no han
declinado.
• La tasa de sepsis postoperatoria se incrementó en un 8% desde el primer año.
• La tasa de infecciones del tracto urinario asociado a catéteres postoperatorios en pacientes
quirúrgicos adultos llega al 4%.
• Las infecciones de la corriente sanguínea asociada con catéteres venosos centrales se
mantiene sin cambios.
La tasa de neumonía postoperatoria, sin embargo, cayó en alrededor del 12%.
Agregado a la seguridad del paciente, el informe también cubre la oportunidad de cuidado,
eficiencia y efectividad del cuidado de la salud, y el paciente como centro.
National Healthcare Quality Report, 2009 U.S. Department of Health and Human Services

Estudios preliminares describen el vínculo entre los anticonvulsivantes individuales y el

comportamiento suicida
Los anticonvulsivantes gabapentin, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabine, inducen un riesgo
mayor de comportamiento suicida comparado con otros anticonvulsivantes como topiramato, de
acuerdo a un informe preliminar publicado en JAMA. (En el 2008 la FDA advirtió que todos los
anticonvulsivantes confieren un riesgo de suicidio mayor).
Utilizando datos requeridos a médicos y farmacéuticos, los investigadores en los Estados Unidos
identificaron alrededor de 300.000 nuevos episodios de tratamiento con anticonvulsivantes sobre
un período de 5.5 años. Ellos notaron cerca de 800 intentos de suicidio, 25 suicidios efectivizados y
40 muertes violentas dentro de los 180 días del comienzo del tratamiento.
En análisis ajustado por comorbilidades psiquiátricas y neurológicas, los riesgos de intento de
suicidio, suicidio completado, y muerte violenta fue significativamente mayor con gabapentin,
lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina que con topiramato. El riesgo mayor fue observado dentro
de los 30 días de comenzar el tratamiento.
LOS AUTORES DENOMINAN SU ANÁLISIS COMO “EXPLORATORIO”, NOTANDO DIFERENTES LIMITACIONES – POR EJEMPLO, ELLO
HAN TENIDO COMORBILIDADES CONFUSAS EN ALGUNOS PACIENTES.

JAMA JAMA. 2010;303(14):1401-1409.

Physician's First Watch coverage of FDA warning on anticonvulsants and suicidality

NOROVIRUS, TRANSMISIÓN EN AVIONES - EUU

Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas
<http://espanol.news.yahoo.com/s/reuters/100416/n_health/salud_virus_viajes>
[Editado por J. Torres]

Los norovirus, más conocidos por causar diarrea y vómitos a bordo de cruceros, pueden también
generar problemas a bordo de los aviones.

El 8 de octubre del 2008, un vuelo entre Boston y Los Angeles fue derivado a Chicago
inmediatamente después de despegar cuando una gran cantidad de pasajeros empezaron a tener
síntomas de enfermedad gastrointestinal aguda, con vómitos y diarreas, posiblemente debido a
algún norovirus altamente contagioso.

Los enfermos formaban parte de un grupo de turistas que regresaba a California tras participar de
un tour de otoño en New England. En Chicago, los pasajeros del vuelo que no pertenecían a ese
conjunto de turistas abordaron otro avión y siguió su viaje. El grupo enfermo pasó la noche en
Chicago. Varios fueron hospitalizados.

La investigación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), en

Atlanta, y del Departamento de Salud de New Hampshire, en Concord, identificó seis casos
confirmados y nueve casos probables de infección por norovirus en el grupo de turistas y un caso
confirmado y seis casos probables en el resto de los pasajeros del vuelo.

"Los síntomas y la oportunidad de la enfermedad" (dentro de las 48 horas del vuelo) en los
pasajeros que no eran parte del tour, coincidieron con la transmisión del norovirus en el avión, dijo
el doctor Daniel Fishbein, investigador de los CDC que dirigió el estudio.

La misma cepa de norovirus que se obtuvo de las muestras de materia fecal de los integrantes del
tour, se obtuvo de la muestra de uno de los pasajeros enfermos.

Usar el asiento del pasillo o cerca de uno de los integrantes del tour fueron los principales factores
de riesgo para adquirir la infección, lo que sugiere que la transmisión fue directamente por contacto
entre personas o indirectamente por la contaminación de los apoyabrazos, las mesas o los
controles del asiento.

"Es la primera vez que se documenta la transmisión interpersonal (de norovirus) en un avión", dijo
el doctor Aron Hall, epidemiólogo de los CDC que participó en la investigación. La literatura médica
registra apenas otros tres brotes de norovirus en aviones, agregó.

En un correo electrónico, el doctor John Holmes, de la University of Otago, en Dunedin, Nueva

Zelanda, dijo que la disposición de los toilettes a bordo impide poner en práctica buenas técnicas
de lavado de manos para prevenir la diseminación de los norovirus y dificulta la limpieza tras la
contaminación a través de vómitos o diarrea.

Holmes dijo que los pasajeros pueden prevenir la infección con alcoholen gel, que deben usar en el
toilette y antes de comer.

"No hay que tocarse la boca con los dedos después de tocar el asiento, los controles u otras
superficies que podrían estar contaminadas", aconsejó.

Holmes, que es funcionario del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda y el año pasado publicó un
estudio sobre un brote de norovirus en un avión, dijo que las personas con náuseas deberían
posponer el viaje.

Los viajeros enfermos no suelen hacerlo porque las aerolíneas y las empresas de turismo se
niegan a modificar la reserva sin un costo adicional.

El equipo de Fishbein recomienda comprar un seguro de viaje, porque

eso reduce la obligación de viajar si se está enfermo.

Las llaves del agua, los expendedores de jabón y los drenajes que funcionan con sensores de
movimiento o se activan con el pie reducirían la diseminación de enfermedades en los baños de los
aviones.

FUENTE: Clinical Infectious Diseases, 1 de mayo del 2010.

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Nota informativa

Advertencia sobre la oferta de tratamientos no autorizados basados en el uso de células

madre
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) tiene conocimiento de la
oferta directa a ciudadanos y pacientes de diferentes tratamientos basados en la manipulación de
células madre y postulados para un amplio espectro de enfermedades, en general enfermedades
graves y crónicas. Todas las agencias nacionales europeas comparten la preocupación por este
hecho y ello ha llevado a que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) haga pública una nota
(Concerns over unregulated medicinal products containing stem cells, EMA/763463/2009) en la que
se alerta de la oferta a pacientes de medicamentos con células madre no regulados.
La AEMPS quiere trasladar esta preocupación a la población y hacer públicas las siguientes
consideraciones para permitir una mejor valoración a la hora de considerar tales prácticas:

• Con la excepción de los trasplantes de precursores hematopoyéticos, las terapias con células
madre utilizadas para el tratamiento de cualquier tipo de enfermedad son consideradas
como medicamentos y, por tanto, su desarrollo, autorización y utilización debe realizarse de
acuerdo con las normas establecidas para el resto de los medicamentos.

• Hasta la fecha, no hay ningún medicamento basado en células madre que haya recibido la
autorización para su comercialización en España o en la Unión Europea, por lo que la
oferta de dichos tratamientos –fuera de las modalidades que se detallan a continuación- es
ilegal.
• Al igual que ocurre con otros medicamentos, existen modalidades por las que se puede acceder a
un tratamiento con células madre antes de la autorización para su comercialización. Estas
modalidades son la participación en ensayos clínicos o el acceso a través de un uso
compasivo, ambas en el marco de actividades ofertadas por médicos especialistas y
centros debidamente acreditados y reguladas por la AEMPS.

• Como aspecto específico de los medicamentos de terapias avanzadas (entre los que se incluyen
los tratamientos con células madre), existe la posibilidad también de utilización en el marco
de lo que se conoce como “cláusula de exclusión de hospitales”, a través de la cual será
posible el acceso a un tratamiento individualizado con este tipo de terapias. Se trata
también de una actividad regulada por la AEMPS y para la que no existe en la actualidad
ninguna autorización de uso de células madre.

• La utilización de medicamentos basados en células madre fuera de las tres modalidades

enunciadas en los puntos anteriores no está autorizada y puede, además de no tener una
eficacia contrastada, suponer problemas de seguridad para los pacientes.

Por ello, la AEMPS quiere alertar a la sociedad en general, a las asociaciones de pacientes y a los
profesionales sanitarios sobre los riesgos de estas prácticas fuera del marco regulado por la
AEMPS y la EMA. Desde la AEMPS se hace frente de modo directo a los ofrecimientos que por vía
electrónica alcanzan a la población ofertando este tipo de terapias de forma ilegal.

La AEMPS recomienda que aquellos pacientes que crean que pueden beneficiarse de un
tratamiento de este tipo acudan a su médico para discutir las diferentes modalidades de acceso a
este tipo de medicamentos. En España existen grupos que desarrollan este tipo de terapias en el
marco de cualquiera de las modalidades reguladas con la más alta calidad y seguridad para los
pacientes.
Más información en la web de la AEMPS, sección de terapias avanzadas.
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Detección del cáncer pulmonar anual puede llevar en forma “sustancial” a falsos positivos
La probabilidad de tener falsos positivos como resultado de la detección anual del cáncer de
pulmon es “sustancial” de acuerdo a un estudio piloto publicado en Annals of Internal Medicine.
Los investigadores randomizaron a 3200 fumadores actuales o recientes ya sea a una radiografía
de torax o a una tomografía computada. Los participantes fueron escrutados dos veces, 1 año
apartado.
Cerca del 31% de la población en el grupo de tomografía computada y en 14% en el grupo de
radiografías recibieron uno o más resultados positivos pero no desarrollaron cáncer de pulmon 1
año después siendo negativo su desarrollo en forma completa. De los que tuvieron falso positivo en
la tomografía computada, un 7% se les efectuó un procedimiento invasivo que fuera innecesario;
la tasa de falsos positivos en los que se efectuó radiografías de torax fue del 4%. Alrededor del 2%
en ambos grupos tuvieron un procedimiento quirúrgicos por una enfermedad benigna.
Los autores concluyen: “es importantes que se provean de discusiones precisas con los pacientes
que son sometidos a tomografías computadas, para ayudar a balancear los perjuicios conocidos
contra los beneficios teóricos presentes”.

Annals of Internal Medicine vol. 152 no. 8 505-512

Rosuvastatin está asociado a una incidencia menor de eventos cardiovasculares en adultos
mayores
Rosuvastatin está asociado con reducción del riesgo cardiovascular en adultos de 70 años y mas,
de acuerdo a un sub análisis de la industria fundado en el ensayo JUPITER publicado en los
Annals of Internal Medicine.
En JUPITER, adultos con elevados niveles de proteína C reactiva muy sensible y LDL colesterol
menor de 130 mg/dl fueron randomizados para recibir diariamente ya sea rosuvastatin o placebo.
Este subanálisis está focalizado en 5700 adultos de 70 años y más.
Luego de un seguimiento de un promedio de 2 años, el grupo de rosuvastatin tuvo una reducción
significativa en la ocurrencia del primer evento cardiovascular (stroke, infarto de miocardio, angina
inestable, revascularización o muerte por causa cardiovascular), comparado con placebo (1.22 vs.
1.99 eventos por 100 personas-años). Los participantes de edad de 70 y más años tuvieron una
mayor reducción del riesgo absoluto que sus contrapartes más jóvenes, y el beneficio fue
observado también después que el tratamiento comenzara.
Los autores notaron que mientras JUPITER fue detenido previamente, los efectos a largo plazo no
fueron determinados.

Annals of Internal Medicine vol. 152 no. 8 488-496

Terapia con vitamina B tiene efectos adversos en la progresión de la nefropatía diabética

La vitamina B puede disminuir la homocisteinemia – y por lo tanto reducir las complicaciones
renales y vasculares de la diabetes – no tiene los efectos deseados, de acuerdo a un estudio
publicado en el JAMA.
Los investigadores randomizaron cerca de 250 pacientes con nefropatía diabética ya sea a altas
dosis de vitamina B o placebo. El primer punto del estudio fue el resultado en la medición de
cambios en la tasa del filtrado glomerular (GFR) entre los valores basales y los obtenidos al final de
estudio.
Luego de un seguimiento medio de 32 meses, el filtrado glomerular disminuyó mas en promedio,
en el grupo tratado que en el grupo control (16.5 vs. 10.7 ml/min). Un resultado compuesto en los
cuales se tuvo en cuenta infarto de miocardio, stroke, revascularización y todas las causas de
mortalidad también favoreció a los controles. La necesidad de diálisis no difirió entre los grupos.
Los valores de homocisteína, sin embargo,fueron significativamente menores en el grupo tratado.
Puntualizando los estudios previos se demostró que el tratamiento no tiene beneficio, los autores
concluyen que “debe ser prudente en utilizar altas dosis de vitamina B para utilizar la estrategia de
disminuir los niveles de homocisteína”.
JAMA. 2010;303(16):1603-1609.

Astra Zeneca pagó más de 500 millones de dólares por mercantilizar fuera de calificación
otorgada, a la Quetiapina
Astra Zeneca deberá pagar al gobierno federal 520 millones de dólares por cargos por
mercantilizar en forma ilegal su droga antipsicótica quetiapina (Seroquel). Es la mayor liquidación
de esta naturaleza, de acuerdo al Departamento de Justicia de los Estados Unidos.
La quetiapina está aprobado únicamente para tratar la esquizofrénica y los desórdenes bipolares.
El Departamento de Justicia sostuvo que Astra Zeneca mercantilizó a la quetiapina a los médicos
(particularmente a aquellos no tratan las condiciones por las cuales fueron aprobadas) por las
siguientes utilizaciones no aprobadas: tratamiento de la agresión, enfermedad de Alzheimer,
manejo del enojo, ansiedad, desorden de atención déficit/hiperactividad, mantenimiento en
bipolares, demencia, depresión, desórdenes del humor, desorden del stress post traumático, y
somnolencia.
El gobierno alega que Astra Zeneca promovió estos usos pagando a médicos que sirvieron como
autores de artículos de investigación fantasma, para poder pasar los resortes locales y “aconsejar”
a la compañía acerca de estrategias de mercado, y dar lecturas promocionales a otros clínicos.

U.S. Department of Justice news release

Tratando el hígado graso no alcohólico: Pioglitazone o vitamina E?

Vitamina E es superior a placebo en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica, de acuerdo
a un estudio publicado en el New England Journal of Medicine. Mientras pioglitazona muestra
alguna eficiencia, no acerca resultados estadísticamente significativos.
Los investigadores siguiendo hallazgos previos que las tiazolidinedionas y antioxidantes pueden
mejorar el hígado graso, randomizaron alrededor de 250 pacientes no diabéticos con
esteatohepatitis no alcohólicas a un tratamiento de 2 años ya sea con poliglitazona, vitamina E o
placebo. La mejoría en los hallazgos histológicos del estudio fueron el punto primario a observar.
Las biopsias hepáticas mostraron que los que recibieron Vitamina E tuvieron una mejoría más
elevada que aquellos a los que se les administró placebo (43% vs. 19%). La mejoría entre los que
recibieron poliglitazona versus placebo no tuvieron una rica significación estadística (34% vs. 19%).
Ambos tratamientos reducen significativamente los niveles de las transaminasas glutámico
oxalacética y pirúvica, de los valores basales.

NEJM article www.nejm.org April 28, 2010 (10.1056/NEJMoa0907929)

Interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones: actualización de la

información y recomendaciones de uso.

http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2010/NI_2010-04_clopidogrel.htm

*Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol o con otros
inhibidores de CYP2C19, excepto que se considere estrictamente necesario.*

*Estas recomendaciones no se aplican al resto de IBP diferentes a omeprazol o esomeprazol, ya

que, aunque no puede descartarse completamente esta interacción, la evidencia actualmente
disponible no apoya esta precaución.*

En junio de 2009, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)

informó a los profesionales sanitarios sobre la posible interacción entre clopidogrel y los inhibidores
de la bomba de protones (ver nota informativa
2009/07<http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-
07_clopidogrel.htm1).

Se informaba sobre los resultados de algunos estudios observacionales publicados que indicaban
una reducción en la efectividad de clopidogrel cuando se administraba conjuntamente con
inhibidores de la bomba de protones (IBP), argumentándose como posible mecanismo de esta
interacción la inhibición de la isoenzima CYP2C19, una de las isoenzimas implicadas en
la transformación del clopidogrel en su metabolito activo.
Aunque los datos eran más consistentes para omeprazol que para el resto de los componentes
de esta clase farmacológica, se recomendaba, como medida de precaución, evitar el uso
concomitante de clopidogrel e IBP, excepto cuando se considerase estrictamente necesario.

Posteriormente se han realizado nuevos estudios y análisis sobre la farmacodinamia de

clopidogrel cuando se asocia a IBP y la posible repercusión clínica de esta interacción. Estos
datos han sido evaluados recientemente en Europa por el Comité de Medicamentos de Uso
Humano (CHMP) en su reunión de marzo de 2010, concluyéndose lo siguiente:

- Los estudios realizados confirman que omeprazol puede reducir los niveles del metabolito
activo de clopidogrel y reducir su efecto antiagregante, apoyando la existencia de una interacción
entre clopidogrel y omeprazol o esomeprazol.
- No existen suficientes datos para hacer extensiva esta precaución al resto de los IBP.

Por ello, se ha sustituido la precaución introducida anteriormente para todos los IBP, indicándose
que sólo se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol.

En esta revisión se han tenido en cuenta los datos procedentes de los nuevos estudios
disponibles, que se resumen a continuación.

*Datos analizados*

*Efectos sobre la agregación plaquetaria*

Dos estudios recientes no publicados sobre la influencia de omeprazol en la farmacocinética y el

efecto antiagregante de clopidogrel, muestran que la asociación de clopidogrel con omeprazol
reduce de forma significativa la inhibición de la agregación plaquetaria de clopidogrel y la
biodisponibilidad de su metabolito activo, incluso separando 12h la administración de ambos
fármacos.

No todos los componentes del grupo inhiben en la misma extensión la isoenzima CYP2C19;
estudios *in vivo* indican que la mayor inhibición de esta isoenzima se observa con omeprazol o
esomeprazol.

Los datos disponibles respecto otros IBP diferentes a omeprazol en la reducción del efecto
antiagregante de clopidogrel son escasos y presentan cierta heterogeneidad. Mientras algunos
estudios muestran una reducción en la inhibición de la agregación plaquetaria cuando se asocian
IBP (sin especificar) con clopidogrel3, otros no muestran una diferencia
significativa cuando se asocian otros IBP diferentes a omeprazol4-6. Por ello, se ha considerado
que no se dispone de datos concluyentes respecto al resto de IBP diferentes a omeprazol o
esomeprazol.

*Repercusión clínica de la interacción*

Estudios observacionales posteriores a los comentados en la nota informativa

2009/07<http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-07_clopidogrel.htm
1 muestran un incremento de los acontecimientos cardiovasculares en
pacientes tratados simultáneamente con clopidogrel e IBP7,8. Sin embargo, también se dispone
de análisis a posteriori de ensayos clínicos controlados ya realizados, que no confirman estos
resultados3, 9-11. Hasta la fecha no se dispone de ensayos clínicos controlados, diseñados para
evaluar si existe un incremento en la morbi-mortalidad cardiovascular relacionado con
esta interacción.

Por lo tanto, la evidencia disponible respecto a la repercusión clínica de esta interacción no es

homogénea entre estudios observacionales y análisis a posteriori de ensayos clínicos controlados.
Se considera que esta inconsistencia entre distintos estudios puede ser debida a la diferente
metodología utilizada, así como a la posibilidad de que el perfil cardiovascular de los pacientes
incluidos en los ensayos clínicos no represente completamente el riesgo de los pacientes tratados
en la práctica clínica habitual.

En consecuencia, la evaluación realizada ha concluido que los datos disponibles no apoyan una
reducción clínicamente relevante de la eficacia de clopidogrel como consecuencia de la posible
interacción con los IBP estudiados.

*Recomendaciones para los profesionales sanitarios*

Teniendo en cuenta la información disponible actualmente, la AEMPS recomienda a los

profesionales sanitarios:
- *En pacientes en tratamiento con clopidogrel se desaconseja el uso concomitante de
omeprazol o esomeprazol, excepto que se considere estrictamente necesario. En este último caso,
no se recomienda espaciar en el tiempo la administración de ambos medicamentos, ya que no
previene la interacción entre clopidrogrel y omeprazol o esomeprazol.*
- *Estas recomendaciones no se aplican actualmente al resto de IBP ya que, aunque no puede
descartarse completamente esta interacción, la evidencia disponible no apoya esta precaución. En
cualquier caso, se recomienda valorar individualmente la necesidad del tratamiento con IBP en
pacientes tratados con clopidogrel y los beneficios esperados del mismo en relación a sus posibles
riesgos.*
- *Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel junto con otros inhibidores de CYP2C19
diferentes a omeprazol o esomeprazol como son fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida,
voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacina, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina y
cloramfenicol, excepto que se considere estrictamente necesario.*

*Referencias*
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa 2009/07 de 3 de
junio de 2009:”Posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones”.
Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-
07_clopidogrel.htm
2. European Medicines Agency. Public statement 17 march 2010t: “Interaction between
clopidogrel and proton-pump inhibitors. CHMP updates warning for clopidogrel-containing
medicines”. Disponible
en: http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Plavix/17494810en.pdf
3. O'Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy
of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: analysis of two randomised
trials. Lancet. 2009;374:989-97
4. Small DS, Farid NA, Payne CD, Weerakkody GJ, LiYG, Brandt JT et al. Effects of the proton
pump inhibitor lansoprazole on the farmacocinetics and pharmacodynamics of prasugrel and
clopidogrel. J CLin Pharmacol, 2008; 48:475-84
5. Siller.Matula JM, Spiel AO, Lang IM, Kreiner G, Christ G, Jilam B. Effect of pantoprazol and
esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. Am Heart J 2009;157:148-5
6. Sibbing D et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel.
Thromb Haemost 2009;101:714-719
7. Stanek EJ, Aubert RE, Flockhart DA.et al. A national study of the effect of individual proton
pump inhibitors on cardiovascular outcomes in patients treated with clopidogrel following coronary
stenting: the Clopidogrel Medco Outcomes Study. Paper presented al SCAI 32nd Annual Scientific
Sessions. Las Vegas NV, 2009.
8. Yasuda , et al. Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Receiving Dual Antiplatelet Therapy
after Coronary Stenting. Intern Medicine 2009; 48: 1725-1730
9. Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT-1). Presented at
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics conference Sept 21–26, 2009; San Francisco, CA,
USA. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00557921
 10. DunnSP, Macaulay TE, Brennan DM et al. Baseline proton pump inhibitor use is associated
with increased cardiovascular events with and without the use of clopidogrel in the CREDO trial.
Circulation 2008;118:815A (abstract)
11. Wallentin L, Becker RC, Budaj AB, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al for the PLATO
investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. NEJM
2009;361:1045-1057.

CONSUMO EXCESIVO DE ANTIBIÓTICOS - AMÉRICA LATINA

Fuente: SciDevNet
<http://www.scidev.net/en/news/antibiotic-use-increases-in-latin-america-.html>
Referencia original: Rev Panam Salud Publica. 2010;27(3):219–25

El consumo promedio de antibióticos en los ocho países con el mercado farmacéutico más grande
de América Latina aumentó casi 10 por ciento entre 1997 y 2007. Así lo indica un estudio sobre
tendencias en el consumo de estos fármacos en la región, publicado recientemente en la Revista
Panamericana de Salud Pública.

Los autores analizaron cifras de venta de antibióticos con y sin prescripción médica en farmacias,
clínicas privadas y hospitales de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Perú, Uruguay y
Venezuela.

Como unidad de medida usaron la Dosis Diaria Definida (DDD) por 1.000 habitantes. Así, si la DDD
es 10, quiere decir que 10 personas de cada 1.000 consumen cada día una dosis del antibiótico.
Mientras en 1997 el consumo promedio fue de 10,92 DDD, en 2007 se elevó a 11,99 DDD. Esto
equivale a un aumento de 9,8 por ciento.

El consumo más alto de antibióticos en 1997 lo registró México (15,69 DDD), seguido de Argentina
(14,37), Chile (14,07), Colombia (12,17) y Venezuela (11,18). El menor uso lo registraron Perú
(7,91), Brasil (6,51) y Uruguay (5,43).

Diez años más tarde, encabezaba la lista Argentina (16,64), seguida de Venezuela (15,99), Perú
(13,50), México (13,26) y Chile (12,53). El consumo más bajo estuvo en Brasil (7,01), Colombia
(8,07) y Uruguay (8,9).

“No existe acuerdo sobre un DDD adecuado. Sin embargo, Holanda tiene
el consumo más bajo de antibióticos en Europa (10 DDD) y su morbilidad
y mortalidad por enfermedades infecciosas no es mayor que otros países
europeos”, dijo a SciDev.Net Veronika Wirtz, investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública
en Cuernavaca (México) y coautora del estudio.

En el período analizado, Colombia mostró la mayor reducción en el uso de antibióticos (33,7 por
ciento) y Perú la mayor alza (70,6 por ciento). Los autores no encontraron asociación entre el
consumo de antibióticos y el nivel de ingreso del país o el tipo de seguro de salud.

Estos hallazgos coinciden con “la creciente resistencia a los antibióticos en América Latina”,
atribuible a la automedicación, prescripciones innecesarias y falta de regulaciones para restringir la
venta, afirman. Los autores sugieren estar atentos a patrones de resistencia que podrían afectar a
algunos tipos de antibióticos, como
macrólidos y quinolonas.
--------------

El seguimiento precoz está vinculado con menores readmisiones por Insuficiencia cardiaca
El seguimiento precoz de los pacientes dados de alta por insuficiencia cardiaca tenían menores
probabilidades de ser readmitidos dentro de los 30 dias, de acuerdo a un estudio publicado en la
revista JAMA.
Los pacientes dados de alta por insuficiencia cardiaca cuyos hospitales dispusieron un seguimiento
precoz tuvieron menores probabilidades de readmisión dentro de los 30 dias de acuerdo a un
estudio publicado en el JAMA.
Los pacientes dados de alta de los hospitales en los tres cuartiles superiores del seguimiento
precoz tuvieron una probabilidad menor de ser readmitidos dentro de los 30 días de cualquier
causa por los cuales fueron dados de alta, que los del cuartil inferior. En general, la tasa de
mortalidad no difirió entre los grupos, pero cuando un cardiólogo efectuó el seguimiento
precozmente al alta, la mortalidad disminuyó.
Los autores afirman que sus resultados “iluminan la necesidad de implementar una coordinación en
la atención médica”.
JAMA. 2010;303(17):1716-1722.
La vacuna antineumocóccica no parece prevenir ataques cardiacos o strokes en hombres
La vacunación anti neumocóccica no esta asociada con la reducción del riesgo de infarto de
miocardio o stroke en hombres, de acuerdo a un estudio publicado en la revista JAMA. (Un estudio
de caso control del 2008 sugirió que la vacuna podría ayudar a prevenir el infarto de miocardio).
Los investigadores siguieron alrededor de 84.000 hombres cuyas edades fueron de 45 y mayores
en un plan de salud en California. Después de un período de 5 años, 3% tuvieron infarto de
miocardio y 1% stroke. Luego de ajustar los índices por edad, factores de estilo de vida, historia de
diabetes y otras comorbilidades, no hallaron asociación entre la vacunación antineumocóccica y la
reducción del riesgo de infarto de miocardio o stroke.
Los autores sostienen que las diferencias metodológicas entres estos estudios y los del 2008
pueden explicar los resultados divergentes. Por ejemplo, algunas posibles comorbilidades no
fueron considerados en el estudio previo.

JAMA. 2010;303(17):1699-1706.

Café y soda aparentemente no están vinculados con el riesgo de cáncer de colon, el te

podría ser
Aparentemente no existe riesgo agregado entre la asociación de cáncer de colon con el consumo
de las bebidas más comunes, según un estudio publicado en el Journal of the National Cancer
Institute. El te, sin embargo, podría ser una excepción.
Después de analizar los datos de 13 estudios prospectivos que comprendieron cerca de 750.000
participantes que fueron seguidos durante 20 años, los investigadores encontraron un modesto
pero significativo incremento de riesgo de cáncer de colon entre los que tomaban más de cuatro
tazas de 8 onzas de te diario, frente a los no bebedores. No hubo tal asociación con el consumo de
café o de bebidas gaseosas endulzadas, incluso con un consumo elevado.
Dada la falta de datos previos sobre esta cuestión, una editorial denomina los datos como
“valiosos”. Los editorialistas que los hallazgos respecto al te probablemente sean debidos al azar o
algún sesgo.

JNCI Journal of the National Cancer Institute, doi:10.1093/jnci/djq107

Inhibidores de la bomba de protones incrementa el riesgo de infección con Clostridium
difficile

Los inhibidores de la bomba de protones (PPI) están sobreprescriptos, y están utilizados

actualmente, pero sus perjuicios pueden ser mayores que sus beneficios de acuerdo a una
investigación y a un editorial publicado en Archives of Internal Medicine.

En un estudio, los investigadores analizaron los datos de mas de 100.000 pacientes de un centro
de atención terciaria para examinar la asociación entre la intensidad de la terapia de supresión
ácida y la infección nosocomial con Clostridium difficile. Ellos hallaron que la supresión
intensificaba el incremento, utilizando el odds ratio de la infección de 1.0 (no supresión), a 1.53
(antagonistas de los receptores H2), a 1.74 (con un PPI diario) a 2.36 (con los mas frecuentes PPI).

Otro estudio reveló los efectos de la introducción de guías sobre el uso de los PPI en la prevención
nosocomial de los sangrados gastrointestinales superiores. Luego de su implementación, en el
hospital así como al alta las prescripcioes de PPI cayeron significativamente.

El editorialista comenta que de la mitad a los dos tercios de las prescripciones de los Inhibidores de
la Bomba de Protones son inapropiados y que “para muchos pacientes los efectos adversos de los
PPI superan los beneficios”.

Arch Intern Med. 2010;170(9):784-790.

Consumo de nueces está asociado a una mejoría en los niveles de colesterol
El consumo de nueces puede mejorar significativamente los niveles de lípidos sanguíneos, de
acuerdo a un estudio patrocinado por la industria y publicado en Archives of Internal Medicine.
Los investigadores compilaron los datos de 25 estudios se evaluaron los efectos de la intervención
de nueces en la dieta sobre los niveles de lípidos sanguíneos en cerca de 600 adultos. Luego de 3
semanas las nueces de la dieta fueron asociados con reducción del colesterol total, LDL colesterol,
ratio de LDL sobre HDL colesterol, y relación de colesterol total y HDL, comparado con dietas
control.
El consumo promedio de nueces en la dieta de intervención fue de alrededor de 2.5 onzas (70 g)
por día. Los mejores resultados se observaron en aquellos participantes que consumían mayor
cantidad de nueces y tenían un LDL basal más elevado o un menor BMI (índice de la masa
corporal). Los efectos fueron similares para los diferentes tipos de nueces.
Arch Intern Med. 2010;170(9):821-827.
Los fibratos pueden disminuir el riesgo de eventos coronarios
Los fibratos aparece de disminuir el riesgo de eventos coronarios, de acuerdo a un meta-análisis
publicado en la revista the Lancet.
Los investigadores examinaron los datos de 18 ensayos controlados con placebo y fibratos para la
prevención primaria o secundaria; alrededor de 45.000 adultos fueron incluidos. En general, los
eventos coronarios fueron significativamente menos común en los pacientes que tomaban fibratos
que en aquellos que se les suministró placebo (8.7% vs. 11.6%). Los fibratos estaban también
asociados con reducciones significativos en la revascularización coronaria, progresión de la
albuminuria, y retinopatía.
No hubo beneficio en términos de stroke, mortalidad o insuficiencia cardiaca. Eventos serios
relacionados con la droga, incluyendo rabdomiolisis, no estuvo incrementado con los fibratos.
Los autores concluyen: “La magnitud del efecto es moderado, pero en individuos de alto riesgo y
en los cuales se combina con dislipidemia, reducciones clinicamente significativas pueden ser
alcanzadas”.

The Lancet, Early Online Publication, 11 May 2010

doi:10.1016/S0140-6736(10)60656-

ACTUALIZACION

EL SISTEMA INMUNOLOGICO - LA RESPUESTA INMUNOLOGICA

2° Parte Prof. Dr. Héctor G Botto

Anticuerpos

Los anticuerpos son moléculas bifuncionales, la porción Fab, es responsable de la unión específica
a un antígeno concreto, y la porción Fc puede interactuar con diferentes células inmunológicas o
del sistema del complemento. Poseen múltiples funciones, el anticuerpo prototipo consiste en dos
cadenas pesadas (H) y dos cadenas lígeras (L), cada una de ellas se divide en dominios
constantes (CL-CH) y variables(VL-VH), la estructura del anticuerpo es mantenida por puentes
disulfuro intra e intercadena, la región determinante de complementariedad (CDR) de la porción del
anticuerpo que se une al antígeno, lo hace en el determinante antigénico (epitope) en forma
parecida a la observada de una llave y su cerradura. Los complejos antígeno-anticuerpo activan el
complemento para lograr la fragmentación de sus componentes , causantes de la lisis bacteriana,
la porción Fc del anticuerpo se une a los receptores Fc de los fagocitos como son los macrófagos y
neutrófilos, facilitando la captación de las bacterias o sea la opsonización. Los anticuerpos pueden
sensibilizar células o grandes parásitos que son atacados por células citotóxicas, mediante la
expresión de receptores Fc, consistiendo en la citotoxicidad mediadada por células dependiente
de anticuerpo (ADCC)

Células presentadoras de antígeno (APC). Células dendríticas (DC).

Las células presentadoras de antígeno APC, comprenden las células dendríticas, los
macrófagos y linfocitos B, estas células tienen importantes funciones en la inducción de la
respuesta inmunológica adaptativa que consisten en su capacidad fagocitante de antígenos
proteicos, sometiéndolos a la digestión enzimática que producen péptidos que componen
las proteínas clase I y II del CMH que serán presentadas en el receptor de superficie celular de la
célula T (TCR). Las células dendríticas (DC) son originarias de la médula ósea
y se desplazan hacia la dermis y epidermis donde envían prolongaciones dendríticas, recibiendo
así la denominación de células de Langerhans, luego por los linfáticos, se dirigen a las zonas
paracorticales de los ganglios, recibiendo allí el nombre de célula dendrítica interdigitante (IDC).
Célula dendrítica es también la célula dendrítica folicular, que se halla en los folículos de los
ganglios linfáticos (FDC). Estas células son presentadoras de antígenos a los linfocitos B y estos a
su vez pueden presentarlos a los linfocitos T. En el funcionamiento del sistema de inmunidad
adaptativa participan además de los integrantes bioquímicos y celulares, muchos otros tipos de
células que suficientemente estimuladas pueden presentar antígenos convirtiéndose en células
presentadoras de antígenos (APC) entre ellas se incluyen las células dendríticas que son
empleadas en terapéutica oncológica, especialmente preparadas para presentar antígenos
tumorales.

Las Células Dendríticas (DC) y Respuesta Inmune Antimelanoma.

Las DC son células profesionales presentadoras de antígenos (APS) que capturan y presentan
antígenos asociados tumorales a las células T generando una respuesta inmune celular
específica e intensa, la capacidad de las DC autólogas en preparados con lisado de células
allogénicas produjo eficaz respuesta inmune antimelanoma provocando reacciones de
hipersensibilidad (DTH) tipo IV específicas.

El complemento hace que el antígeno se convierta en blanco para las células dendríticas FDC y a
través del MCH clase II para las células dendríticas IDC. El antígeno es presentado
a los linfocitos B por medio de las células FDC Los fragmentos de los
antígenos son presentados a los linfocitos T con la intervención del C3b de los linfocitos B y de las
células IDC asociadas al MHC de clase II

Los linfocitos B respondiendo a la estimulación antigénica, maduran y producen anticuerpos. Los

linfocitos T elaboran IL-2 que producen la proliferación de otros subtipos de células T. Los
macrófagos y linfocitos B, poseen capacidad de fagocitar antígenos proteicos a través de
sistemas de enzimas que desmenuzan los antígenos produciendo péptidos , estos se unen a las
proteínas clase I y II del MHC y luego al receptor de superficie celular de la célula T (TCR).
Los complejos de péptidos clase I del MHC son reconocidos por las células T CD8 y los de
la clase II por las células T CD4. Las células T para ser activadas requieren de la presencia de
dos señales, la primera proviene de la unión del TCR con las moléculas peptídicas unidas al
MHC, en ausencia de la segunda señal, las células T no responden y se consideran anérgicas o
que están entrando en estado de apoptosis.

Antigeno 4 asociado a linfocitos T , respuesta inmune contra Cáncer y Melanoma

El proceso de activación de las células T es regulada a través de una molécula conocida como
antígeno 4 asociado a linfocitos T (CTL-4), posteriormente a la unión de CD28 con CD80,
proceso en el cual la célula presentadora de antígenos se une a sus respectivos ligandos, como
integrantes de la segunda señal de activación linfocitaria. CTLA-4 se moviliza en el citoplasma
hacia la superficie de la célula, donde desplaza a CD28 por su mayor afinidad con CD80,
produciendo o impidiendo la supresión de la activación y proliferación de las células T, esta
condición reguladora de CTL-4 ha sido aprovechada para mantener activa la respuesta inmune
dirigida contra la evolución del cáncer. La utilización de este sistema se concreta con la producción
de un anticuerpo recombinante humanizado que se une a CTL-4, y previene su asociación con
CD80, al lograrlo mantiene activo el estado de respuesta inmune del linfocito T, dirigida contra el
melanoma de pacientes con esta enfermedad.

Tolerancia

En párrafos previos se mencionó que la inducción de la respuesta inmunológica relativa al linfocito

T , requiere para su activación de la concurrencia de dos señales, una a través del antígeno
específico mediante el receptor del linfocito T (TCR) y otra que complementa la acción mediante la
estimulación de CD 28 al linfocito T, interactuando junto con CD80 y CD86 en la célula
presentadora de antígeno. Al inhibirse la segunda señal complementaria, se induce tolerancia, la
cual se define como el estado activo de ausencia de reactividad específica para un antígeno.
La molécula de proteína recombinante CTL4 y anticuerpos monoclonales anti CD80 lograrian esos
resultados. Adquirir el estado de tolerancia es esencial para asegurar el transplante de órganos,
evitando el empleo de inmunosupresores responsables del estado de inmunodepresión que
provocan, que es causante de riesgosas infecciones.

Respuesta Inmune Celular y Humoral

Existen interacciones celulares durante la generación de la respuesta inmune celular y humoral.

La respuesta celular comprende la ingestión y digestión del antígeno por las células presentadoras
de antígenos como los macrófagos. Las células TH producen IL-2 causante de proliferación y
activación de linfocitos T citotóxicos y de subpoblaciones de TH-1 y TH-2. Las células TH-1
producen IFN-gama y TNF-beta, activantes de los macrófagos y células NK. La respuesta
humoral se produce cuando los linfocitos B se unen a antígenos a través de la inmunoglobulina de
superficie, inducidas por las IL-4 e IL-5 producidas por las TH-2 , a fin de proliferar y diferenciarse
en células de memoria y células plasmáticas productoras de anticuerpos. Las citocinas
reguladoras como IF-gama e IL-10 disminuyen las respuestas inmunes de las células TH1 y
TH2.

Respuesta Inmune Celular y Humoral y Artritis Reumatoidea.

La patogenia de la artritis reumatoidea, aún se halla fundamentalmente en estudio, se considera

posible que responda a un proceso de carácter autoinmune, donde se produce la activación de los
linfocitos T el cual elabora citocinas que desempeñan un rol importante en este fenómeno, se
destaca la intervención de la IL-1 y el TNF-alfa, halladas en la membrana celular, entre cuyas
acciones se halla la liberación de prostaglandinas y tromboxanos A2; pero también son
estimulados los linfocitos B, responsables de la respuesta humoral, los anticuerpos producidos
corresponden a la clase de las IgG, provenientes de la activación policlonal de linfocitos B, por
consiguiente no significa la respuesta a un antígeno específico o determinado.

Citocinas

Consisten en una pluralidad de proteínas con numerosas funciones de distinta naturaleza y

especie, entre las que se cuentan, las antivirales, oncostáticas, proinflamatorias, activación de
células T, proliferación y diferenciación de células B. Proliferación de células T, TH1 y NK.
Secretado y activación de la regulación de células TH1, células NK, CTL y macrófagos.
Proliferación de megacariocitos, diferenciación de células B. Modulación de la función de
macrófagos, producción de granulocitos, monocitos, eosinófilos. Producción de plaquetas.
Inducción de apoptosis tumoral, Estimulación de células CD4 para producir interferon gama.
Inducción de respuesta de TH1, regulación de células TH2. Quimiotaxis de neutrófilos,
proinflamatorio. Precursor de la proliferación y diferenciación hematopoyética.
Producción de citocinas en células del estroma. Las citocinas se producen principalmente en las
células linforeticulares y se sintetizan utilizando técnicas de ingeniería genética. En primer término
se descubrieron los interferones (IFN), a continuación los factores estimulantes de colonias (CSF) y
luego las denominadas interleucinas.

Los interferones son proteínas, reunidos en tres grupos: IFN alfa, IFN beta e IFN gama, que
ejercen una acción recíproca con los receptores celulares, produciendo numerosos efectos
provenientes de la célula y de la clase de interferon. El interferon gama posee cualidades
inherentes a la intensificación de las respuestas inmunológicas, incrementado la presentación
antigénica, de macrófagos y la activación de linfocitos T citotoxicos. Los tres interferones inhiben la
proliferación celular especialmente los interferones alfa y beta más que el gama. Además
producen aumento de la expresión de las moléculas del MHC. EL IFN gama se emplea para el
tratamiento oncológico de la leucemia mieloide crónica y leucemia de células en cabellera,
melanoma, sarcoma de Kaposi, cáncer de células renales, síndrome carcinoide y leucemia de
células T, también se emplea en infecciones por virus de hepatitis B y C. El IFN beta se utiliza en
esclerosis múltiple recurrente y el IFN gama en la granulomatosis crónica. En la adyuvancia de
vacunas, tanto los interferones como la IL-2 han demostrados buenos resultados en la respuesta
de pacientes con hepatitis B. También la IL-12 y el GM-CSF factor estimulante de colonias de
macrófagos y leucocitos,demostraron efectos adyuvantes con las vacunas, el segundo produce y
estimula la reunión de CPA células presentadoras de antígenos, como sucede con las células
dendríticas presentadoras de antígenos a los linfocitos T; el GM-CSF podría producir según
estudios la remisión de melanomas y de cáncer prostático por estimulación de la respuesta inmune
antitumoral.

IL-12 y Cáncer

La IL-12 ha sido señalada por sus actividades inmunoregulatorias, se une a un receptor

heterodímero formado de cadenas beta 1 y beta 2, hallazgos recientes en la expresión y función
del receptor de IL-12(IL-12R) en células B malignas, junto con otros estudios de IL-12 rb2,
establecieron el concepto de que el gen de la IL-12R beta2 es un guardián con respecto al cáncer.
La IL-12 es un factor que induce la citotoxicidad de linfocitos (CTL) o estimulante del crecimiento
de células natural killer (NK), otros estudios evidenciaron la actividad inmunoregulatoria de la IL-
12, incluidas la activación de citotoxicidad de células NK y CTL e inducción de diferenciación de
células TH de la línea de TH1, además tendría actividad antiangiogénica en relación con la
inducción de IFN gama producidas por las células T y NK. La combinación de activación de
mecanismos efectores inmunes y la inhibición de la angiogénesis ha promovido investigaciones
considerando a la IL-12 como un nuevo agente antitumoral. Estudios recientes muestran que el
receptor de IL-12 beta 2, actúa no solo como un componente del receptor de citocina, sino también
como gen guardián.

Respuesta Inmune Anormal. Inmunopatología

Hipersensibilidad

Es la producción de una repuesta adaptativa exagerada o inadecuada, que induce un daño tisular.
Ella puede ser mediada por anticuerpos o por células, en la mediada por
anticuerpos se aprecian los tipos de I, II y III y en la mediada por células se observa el tipo IV.
Clínicamente no suelen ser tan diferentes y aislados unos de otros. La primera fase de la
hipersensibilidad es de sensibilización y la segunda es efectora, la primera ocurre en el
choque inicial con el antígeno, la segunda utiliza la memoria inmunológica y ocurre en el siguiente
encuentro con el antígeno, causando en consecuencia lesiones en los tejidos comprometidos, en
la reacción inmunológica.

Hipersensibilidad Inmediata

Tipo I, reacciones alérgicas anafilácticas mediadas por IgE.

La hipersensibilidad tipo I se debe a la unión cruzada de IgE que se une a la membrana de los
basófilos de la sangre o las células cebadas por un antígeno, produciendo un proceso de
desgranulación, liberando histamina, leucotrienos, factor quimiotáctico de eosinófilos y factor
activante de plaquetas, causantes de anafilaxia, asma, fiebre del heno o urticaria en las personas
afectadas, una hiperreacción grave como la anafilaxia sistémica, en el envenenamiento por
insectos, intoxicación por ciertos alimentos o hipersensibilidad a medicamentos, requiere un rápido
tratamiento médico.

Tipo II

Es causada por formación de complejos antígeno-anticuerpo, entre el antígeno externo e

inmunoglobulinas tipo IgM o IgG, por ejemplo la transfusión sanguínea cruzada indebidamente, los
anticuerpos formados previamente se unen a los antígenos de la membrana celular, activando la
cascada del complemento, produciendo el complejo de ataque a la membrana que produce la lisis
de las células (eritrocitos transfundidos), o injuria de los tejidos. En la anemia hemolítica del recién
nacido, los anticuerpos IgG anti-Rh de la madre de grupo Rh-negativo cruzan la placenta, se
unen a los eritrocitos del feto que tiene Rh-positivo y los altera; esto se previene posteriormente
administrando anticuerpos anti-Rh a la madre 24 a 48 hs después del subsiguiente nacimiento. La
hipersensibilidad tipo II se presenta en el síndrome de Goodpasture formando anticuerpos de
membrana antiglomerular. También puede deberse a medicamentos y ocurrir con la
administración de penicilina neoantígenos que provocan la producción de anticuerpos
inductores de la lisis de eritrocitos mediada por complemento.

Tipo III

Es debida a concentraciones elevadas de complejos antígeno-anticuerpo (inmuno complejos)

circulantes, son mecanismos de defensa muy efectivos, que se depositan en las membranas
basales de los vasos y los tejidos, activando el complemento produciendo componentes
quimiotacticos y anafilotoxicos, (C5a,C4a,C3a). El depósito de complejos es
causante de glomerulonefritis, artritis y erupciones cutáneas. Los síntomas ocurren 3 a 4 días
después de la exposición al antígeno.

Hipersensibilidad tipo retardado (HTR)

Tipo IV

Consisten en reacciones inflamatorias mediada por leucocitos mononucleares La

reacción de hipersensibilidad correspondiente se produce 2 o 3 días después de la exposición al
antígeno sensibilizante, la denominación retardada fue asignada para diferenciarse de la
respuesta inmediata de hipersensibilidad, que es una respuesta celular secundaria y que
generalmente se inicia 12 hs después del contacto con el antígeno responsable de la
sensibilización. Intervienen células TH1 específicas de antígenos o inductora de una respuesta
inflamatoria local que produce daño tisular, por la entrada en la región, de células inflamatorias
especialmente macrófagos, que se reclutan por influencias de las citocinas, que convocan a
monocitos , neutrófilos, atrayendo a los macrófagos, responsable del daño a tejidos asociados a la
HTR. El tipo de infiltrado mononuclear que se produce recibe la designación de
inflamación granulomatosa. Las respuestas de la hipersensibilidad tipo retardada son útiles para
eliminar infecciones por parásitos intracelulares, helmintos (schistosomiasis), fúngicas
(histoplasmosis) por clamidias (linfogranuloma venéreo) y micobacterias. Las
manifestaciones clínicas de la HTR son la reacción cutánea a la tuberculina, candidina, la
respuesta positiva presenta un eritema e induración, y es utilizada en inmunología. La
hipersensibilidad por contacto, cuya causa más común es el envenenamiento por hiedra venenosa,
en la cual el pentadecacatecol, principio lipofílico de la membrana, ataca el tejido celular y provoca
respuestas de los linfocitos T por HTR. Reacciones de hipersensibilidad retardada intervienen
también en la artritis reumatoidea y en la granulomatosis de Wegener.
Autoinmunidad

Se origina cuando el organismo produce una respuesta inmunológica contra sus “propios
antígenos” o falla para distinguir entre las antígenos propios y los externos, “no propios”,
fenómeno que proviene de activar los linfocitos “ T y B “ autoreactivos que producen las respuestas
inmunes “tipo celular” y” tipo humoral” respectivamente, que actúan sobre los propios antígenos,
provocando las enfermedades autoinmunes. Son muy complejas, porque hay participación
genética expresada en el MHC.

Enfermedades Autoinmunes

Algunos ejemplos lo representan : artritis reumatoidea (RA), lupus eritematoso sistémico (LE),
diabetes dependiente de insulina tipo I, hepatitis crónica activa, enfermedad de Graves, tiroiditis
de Hashimoto, miastenia grave, penfigoide de las membranas mucosas. En la RA los anticuerpos
IgM o factor reumatoideo que se produce reaccionan con la porción Fc de la IgG, formando
complejos inmunes activadores de la cascada del complemento, provocando inflamación crónica
de las articulaciones y de los riñones, en el LE los anticuerpos se producen contra el DNA. En
la esclerosis múltiple, la autoinmunidad mediada por células destruye las células rodeadas por
mielina y en la diabetes tipo I las células B de los islotes que producen insulina (células beta) del
páncreas. La hepatitis crónica activa también ha sido llamada hepatitis inmune,presenta evidencias
de que las reacciones inmunes celulares tienen un papel importante en su etiopatogenia y las
reacciones inmunes humorales serían responsables de algunas de sus manifestaciones. En la
tiroiditis de Hashimoto se detecta el anticuerpo antitiroglobulina. La miastenia grave cuyo defecto
se halla en la transmisión sináptica a nivel de la unión neuromuscular, según los estudios es
causada por una reacción inmunológica tipo autoinmunitaria, con participación de anticuerpos, que
ejercen su acción degradante contra el receptor de acetilcolina en la placa terminal post-sinaptica.
La inmunidad mediada por anticuerpos IgG e IgA contra antígenos penfigoides, reacción
autoinmunitaria, caracterizan a la enfermedad penfigoide de las membranas mucosas(MMP), que
afecte a las mucosas ocular y oral.

Déficit inmunológico o Inmunodeficiencia

Enfermedades

El déficit del sistema inmunológico, es causado por una función inadecuada y deficitaria frente al
antígeno, clínicamente presentan mayor sensibilidad a las infecciones en forma crónica, con alto
porcentaje de mortalidad, aún por medio de agentes de baja patogenicidad, en menor o mayor
grado acompañan al cáncer. Por su origen las inmunodeficiencias pueden ser congénitas
o adquiridas, por factores externos como las infecciones bacterianas o virales o por medicamentos.
Ejemplos son en las inmunodeficiencias congénitas la agammablobulinemia ligada a X, que afecta
a los hombres, presentan una falla de los linfocitos B para la evolución de las células plasmáticas
productoras de anticuerpos, con elevada sensibilidad a las infecciones bacterianas recurrentes. En
el síndrome de Di George hay una falla del Timo para desarrollarse con disminuida actividad
de las células T. En las inmunodeficiencias adquiridas, el virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV), produce el SIDA, donde el virus posee apetencia por el linfocito T colaborador CD4,
reduciendo su cantidad y desequilibrando la relación TH1 y TH2, facilitando las infecciones
oportunistas y las afecciones neoplásicas en los enfermos de SIDA. Terapeúticamente existen
medicaciones utilizadas para disminuir los efectos aumentados o inapropiados de la respuesta
inmunológica, en híperinmunidad o autoinmunidad y en el campo de las enfermedades
oncológicas, que deben emplearse con cuidado del estado inmunológico, porque lamentablemente
poseen potencial para causar enfermedades y aumentar el riesgo de padecer afecciones
infecciosas y neoplásicas.

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