3/12/2020 El fenómeno Psicosomático. El valor de la palabra.

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El fenómeno Psicosomático. El valor de la palabra.

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 Por: Silvia Juni (https://fundaciontiempo.org.ar/author/silvia-juni/)
 Artículos académicos (https://fundaciontiempo.org.ar/category/articulos-academicos/)  0 Comment

Cuando no hay “novela neurótica”.

“Es por ese sesgo, por la revelación del goce específico que hay en su fijación, como siempre debe
tenderse a abordar al psicosomático. Entonces podemos esperar que el  inconsciente, la invención del
inconsciente pueda servir para algo…”

                                                         Jaques Lacan, “Conferencia de Ginebra sobre el síntoma.”

La clínica nos interroga, siempre. Incluso, y aún más, en aquellos casos en los que no parece haber
interrogación posible. Me refiero a aquellos pacientes neuróticos, que padecen supuestamente de
alguna enfermedad sólo orgánica, y que acuden al consultorio “derivados por…”, pero sin pregunta
por aquello que padecen. Situación que nos lleva a preguntarnos qué hacer, cómo abordar, por
medio de la palabra, esto que aparece sin articularse a la subjetividad de aquel que consulta. Cuando
la palabra es “palabra vacía”, cuando el discurso es concreto, meramente descriptivo, no historizado,
cuando no hay “novela neurótica”, cuando no está habilitada la “otra escena”. ¿Cómo hacer hablar
aquello que se muestra vacío de significantes?

F.P.S.: Una dirección de la cura viable

Desde Sigmund Freud sabemos que el cuerpo habla, pero no siempre lo que nos dice es descifrable.
No siempre, algo que se manifiesta en el cuerpo, se puede abordar, intervenir, solicitándole al
paciente la asociación libre, la “regla fundamental”. Si lo expresado en el cuerpo simbólico, el cuerpo
de las representaciones, es del orden del circuito represión-retorno de lo reprimido, será en principio,
interpretable. Será para  Freud, la expresión de un conflicto psíquico, habrá en juego
representaciones, desplazadas, sustituidas, reprimidas. El afecto, en esta operación, se convierte, se
descarga en algún órgano, siendo funcional a la expresión de aquello que se reprimió. Al decir de
Jacques Lacan, es el cuerpo de la metáfora, el cuerpo vaciado de goce por la vía significante. Con el
recurso del significante, la operatoria es de ese orden. Así, el asunto se dirime con palabras.

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¿Pero, qué hacer, cómo operar, cuando no tenemos palabras, pero consideramos que el silencio
también habla? Cuando el goce afecta el cuerpo sin mediación significante, es decir, cuando
podemos ubicar entre estas afecciones, algo del orden de la enfermedad orgánica, y suponer allí, algo
psicosomático. ¿Cómo construir allí, donde aparentemente, no hay nada construido? ¿Cómo hacer
surgir significantes? ¿Cómo historizar algo que se presenta como actual, como si no tuviera historia?
Serían enfermos que no “sufren de reminiscencias.” (1)

Pueden ser aquellos pacientes que vienen por ejemplo, porque los deriva el clínico, quien supone
que tal o cual afección orgánica se encuentra dentro del marco de lo que el discurso médico entiende
como enfermedad psicosomática. O bien, aquellos a quienes la angustia y la preocupación que les
produce la enfermedad que padecen, trae a la consulta. Asimismo, están los que piensan que su
dolencia es debido al “estrés”, entendiendo por tal que hay algo en su vida que los desborda, que los
pone nerviosos, repitiendo un diagnóstico somático. Sin apropiarse del mismo, no pueden decir más
que eso. La relación que establecen entre algún suceso importante de su vida y la aparición de la
enfermedad, quedaría en el análisis de la superficie. No habría asociaciones, no hay historia
neurótica.

Estaríamos entonces ante algo de otro orden. Algo que irrumpe, que afecta al cuerpo en lo “real”.
Habría descarga directa en el soma, sin mediación simbólica. El fenómeno psicosomático,
conceptualizado por J. Lacan, como irrupción, como respuesta a un exceso, manifestando algo que no
pudo elaborarse, y por consiguiente, no ha podido entrar en la cadena significante.

Por lo tanto, al considerar una dirección de la cura posible, surgen varias preguntas:

¿Cuál sería el umbral que nos permita abordar el padecimiento?

¿Cómo trabajar con el exceso, cómo posibilitar una ligadura que favorezca la elaboración de lo
traumático?

¿Cómo habilitar una pregunta sobre la enfermedad que aparentemente no tiene ninguna relación con
la vida afectiva del paciente?

¿Historizar el fenómeno psicosomático, será posible?

¿Se podrá sintomatizar aquello que se presenta, en principio, imposible de ser interrogado?

¿Se puede pensar en un pasaje desde el congelamiento de la holofrase (signo), al síntoma como
metáfora?

Se trata de la posibilidad de producir una formación del inconsciente.

Son preguntas válidas, no como generalización, para todas las ocasiones en  que estemos atendiendo
pacientes con enfermedades psicosomáticas, sino en el caso por caso. Debemos volver a
preguntarnos, interrogarnos nosotros e intentar interrogar lo aparentemente imposible de ser
interrogado. Esa es nuestra brújula. El cómo, dependerá de las circunstancias particulares de cada
paciente.

“El analista debe intervenir en el registro en que es convocado”. (Real, Simbólico, Imaginario) Como
analistas somos llamados, en el inicio, a aportar algo de lo simbólico, a prestar palabras, a donar
significantes que habiliten la construcción de algún sentido. Estará en el horizonte de la cura,
posibilitando la construcción como “vía regia”, a veces incluso al modo de suplencia, de aquello que
no pudo ser constituido en tiempos primordiales del aparato psíquico, probablemente a raíz de fallas
importantes en la función materna y en la instauración de la ley paterna.

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Antecedentes freudianos.

Si bien Sigmund Freud nunca habló de enfermedades psicosomáticas, es interesante retomar algunos
de sus conceptos. Me refiero a la Teoría Económica, que considera el “quantum de afecto”.

En la Conferencia 24, “El estado neurótico común” S. Freud plantea la diferencia entre las Neurosis
actuales y las Psiconeurosis.

De las primeras, postula que no habría un significado psíquico, no habría trauma en dos tiempos. Su
etiología se correspondería a un “conflicto actual”, a una inadecuada o insuficiente descarga de la
libido, que se transformaría en determinadas manifestaciones corporales. Pueden aparecer
independientemente de la neurosis de que se trate.

En cambio, las psiconeurosis presentan síntomas cuya etiología corresponde a un conflicto psíquico
que se historiza. La representación intolerable para el yo es reprimida, y el afecto (quantum)
descargado en el cuerpo, produciendo una alteración en el mismo, apto para ser captado por el
contenido de la o las representaciones reprimidas. Expresando en el cuerpo simbólico, una o más
cadenas asociativas.

Plantea también el concepto de “solicitación somática”, (2) cuando expresa que una enfermedad
orgánica, en principio sin significado psíquico para el sujeto, puede ser tomada, como el “grano de
arena” (3) que el molusco va cubriendo de capas, hasta formar una perla, y cubrirse de
representaciones. Esto es, entrar en cadena asociativa, produciendo un síntoma neurótico.

El eterno retorno de lo igual: neurosis traumáticas.

En 1920, en el texto “Más allá del principio de placer”, S. Freud propone la existencia de un exceso de
afecto, al que conceptualiza como traumático, en el sentido de superar las posibilidades de
tramitación del aparato psíquico. Exceso que irrumpe y que imposibilita, por lo menos
temporalmente, la posibilidad de ligar del aparato psíquico. Esta irrupción, pondría fuera de juego la
tendencia del aparato a la “homeostasis”, y lo obligaría al trabajo de intentar ligar los “grandes
volúmenes de excitación”. (4)

Describe el cuadro que presentan las neurosis traumáticas. Plantea que: “evidencian un
debilitamiento y una destrucción generales muchos más vastos de las operaciones anímicas” (5) que,
por ejemplo, la histeria, si bien pueden presentar síntomas similares. Asimismo, postula que la causa
“parece situarse en el factor de la sorpresa, en el terror, y que un simultáneo daño físico o herida,
contrarresta en la mayoría de los casos la producción de la neurosis.”(6) También destaca que los
sueños de estos pacientes, los vuelven una y otra vez a la situación que provocó la enfermedad, lo
cual indicaría la intensidad que tuvieron para esa persona, las vivencias sufridas. Dice: “El enfermo
está, por así decir, psíquicamente fijado al trauma.” (7)

También propondrá que los sueños de las neurosis traumáticas buscan dominar el estímulo que ha
invadido y desbordado el aparato psíquico. Es decir, que en primer lugar, la tarea impuesta, será
tratar de ligar psíquicamente el exceso, elaborar la vivencia traumática, a través de la aparición de las
formaciones del inconsciente.

¿Qué es lo traumático? Este exceso, ¿se produce sólo ante un estímulo externo? Freud va a decir que
no. Cuando plantea en el texto mencionado la “compulsión a la repetición”, estará hablando de lo
excesivo de las pulsiones, ese Drang que sin detenerse, pulsa por su satisfacción y su descarga, que
en ocasiones, también resulta excesiva para el aparato psíquico. Esta demasía, lo será tanto por la
cantidad, el quantum a ser tramitado, como por las condiciones particulares de posibilidad de

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elaboración de cada individuo. No todas las personas reaccionan de la misma manera frente a una
situación intolerable e impensable, como por ejemplo, una catástrofe. El modo en que puedan
procesar lo sucedido, dependerá también de las coordenadas subjetivas de cada uno. Asimismo,
sabemos que el exceso pulsional tiene varias formas en las que puede ser descargado, y que será
tramitado de forma diferente en cada caso en particular.

Freud plantea también en el texto citado, que cuando hay una herida o un traumatismo en el cuerpo,
es menos probable que se produzca una neurosis traumática. Propone que “la herida física
simultánea ligaría el exceso de excitación.” (8)

Retomo estos conceptos freudianos, (no sin olvidar que no fueron pensados en función de lo
psicosomático) para trasponerlos, en función de intentar responder, al menos parcialmente y desde
esta perspectiva económica, algunos de los interrogantes planteados.

Considerando al fenómeno psicosomático como un modo posible de responder ante lo traumático

(postulado en el sentido del exceso que imposibilita la tramitación psíquica) por fuera de la vía del
significante, podría sostener que la vía de lo orgánico, efectivamente favorecería, en determinadas
circunstancias, la condición de posibilidad de ligar el exceso, a modo de una descarga directa en el
cuerpo real.

Asimismo, el concepto de “solicitación somática”, brinda una línea de pensamiento viable, en cuanto
a la posibilidad de historizar un fenómeno psicosomático, cuando consideramos que una
enfermedad orgánica puede ser la base somática de toda una serie de cadenas asociativas.

En la dirección de la cura, la intervención privilegiada, sería la de propiciar la construcción de la

novela neurótica.

Conceptualizaciones  lacanianas. 

Jaques Lacan fue escueto hablando de psicosomática, sin embargo, sus conceptualizaciones acerca
del tema, resultan sumamente interesantes y clínicas, a la hora considerar formas de intervención
posibles con estos pacientes que no presentan síntomas neuróticos clásicos.

En el Seminario II, va a decir que el Fenómeno Psicosomático, “está por fuera del registro de las
construcciones neuróticas”. (9)

El sujeto afectado no está por fuera del significante; sin embargo, el significante estaría afectando lo
biológico en forma directa. “Una inscripción directa de una característica, e incluso, de un conflicto”,
(10) dirá Lacan en el Seminario III, tomando como referencia la experiencia del perro de Pavlov, que
responde al estímulo significante con la salivación, pero sin la posibilidad de significarlo, y menos aún
interrogarlo.

En el Seminario XI, el autor propone que la operatoria del fenómeno psicosomático se remite a la
“holofrase”. Dice: “cuando el primer par de significantes de holofrasea, tenemos toda una serie de
casos en los que se encuentra el fenómeno psicosomático.”(11) La holofrase es una palabra o una
frase que tiene un sentido único, no puede ser interrogada, produce una respuesta, siempre la
misma, a la manera de un signo. Los significantes están pegoteados, superpuestos, de forma tal que
no queda la hiancia por donde emerge el Sujeto, y el deseo.

Si no hay intervalo, no habría allí la posibilidad de interrogar los significantes del Otro. Lacan dirá: “La
inducción significante se produce de un modo tal que no pone en juego la función afánisis en el
psicosomático.”(12) Esto es, la función que permite la interrogación por los significantes del Otro.

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Al no ser posible la instancia de la pregunta por el deseo del Otro, adviene como goce. Se trata de un
“goce congelado”. (13) Esto es, un goce jugado en lo real del cuerpo, que no sería el cuerpo vaciado
de goce por el significante. Estaría por fuera del goce fálico, ordenador de los síntomas neuróticos y
metafóricos del cuerpo simbólico.

Aquí lo Simbólico quedaría fuera de juego, quedando el órgano lesionado a merced de otro goce,
autoerótico. El goce específico de lo psicosomático, en el cual hay una fijación, carente de sentido, de
significación, no descifrable, no sujeto a la interpretación.

Según Lacan, habrá entonces que “abordar al psicosomático por la revelación de este goce, que cobre
sentido”, y agrega, “podemos esperar que la invención del inconciente sirva de algo.” (15)
“Construcción” de un sentido, que posibilitaría el vaciamiento de goce. Recobrar, crear la medida
fálica, al  propiciar que este exceso de goce, congelado, fijado, entre en cadena significante.  Sería un
tratamiento oportuno del goce.

El duelo en la elaboración psíquica

¿Podríamos considerar una pérdida como un exceso? En el artículo “Duelo y Melancolía”, Freud
explica el duelo: cuando una persona pierde algo muy estimado, (puede ser tanto una persona
amada, un ideal, o por qué no, un trabajo o una tarea muy apreciados), tendrá que hacer un proceso
para reconocer que efectivamente, ese objeto no existe más. Se inicia el trabajo del duelo, que
consistiría en “quitar la libido de sus enlaces con ese objeto… esto se ejecuta pieza por pieza con un
gran gasto de energía de investidura, y entre tanto la existencia del objeto perdido continúa en lo
psíquico… una vez cumplido el trabajo del duelo, el yo se vuelve otra vez libre y desinhibido…” (15)
¿Qué sucede con la libido puesta en el objeto? Vuelve al yo, que se entregará al trabajo del duelo, y
una vez realizado, “en el mejor de los casos”, volverá a los objetos.

Ahora bien, no siempre el duelo se tramita de este modo. En nuestra clínica se presentan a menudo
pacientes cursando duelos patológicos. Hay presentaciones en las que luego de una pérdida
significativa, ha aparecido una enfermedad orgánica. Son casos en los que el trabajo del duelo se ha
visto imposibilitado. Considero que podría tratarse de un exceso. Por algún motivo, algo en esa
pérdida ha sido excesivo, incluso traumático, para la persona afectada. La dificultad y/o
imposibilidad para elaborar la pérdida por la vía psíquica, y el exceso de afecto concomitante, los
habría llevado a enfermarse. Sería un intento de ligar aquello que los invade a la manera de un dolor
o una angustia insoportables. El dolor físico, estaría reemplazando, en parte, y a veces en un todo, el
dolor psíquico intolerable.

En un relevamiento de casos de pacientes con Psoriasis, en el cual incluimos a todos los pacientes
entrevistados a lo largo de varios años, en el Servicio de Dermatología de un Hospital Público de la
Ciudad de Buenos Aires, nos sorprendió hallar un porcentaje muy alto, de casi un 80 % de pacientes
con dicha enfermedad. Estos sujetos relataban haber sufrido una pérdida subjetivamente muy
importante, en el transcurso del año anterior a la aparición de la enfermedad. Esta circunstancia
invita a reflexionar, sin dejar de lado las particularidades del caso por caso.

Desde la clínica

Reflexionaré sobre el recorte de un tratamiento de hace varios años, en el Servicio de Dermatología

del hospital mencionado. Varios psicólogos trabajamos en equipo con los médicos dermatólogos,
desde una perspectiva psicoanalítica. Destaco la importancia del trabajo multidisciplinario en casos de
enfermedades crónicas y severas, como la psoriasis. Considero, a partir de años de experiencia en
diferentes servicios médicos del hospital que, si bien nuestra labor no necesariamente incluye tener

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conocimientos médicos, es importante saber sobre las “dolencias orgánicas” que padecen nuestros
pacientes. La posibilidad de tener una comunicación fluida con el médico tratante, así como la
interconsulta, en caso de ser necesaria, son herramientas muy útiles para nuestro trabajo.
Comprobamos que este “ida y vuelta” entre instancias puede tener efectos propiciatorios en el
tratamiento psicológico, así como la terapia tiene efectos beneficiosos en el tratamiento médico.

Ana, (*) tenía alrededor de 50 años cuando llegó a la consulta psicológica derivada por su médico
dermatólogo, perteneciente al equipo especializado en Psoriasis. Nacida en Neuquén, vino a vivir a
Buenos Aires hace unos 20 años. Casada y con hijos, tiene parte de su familia en esta ciudad y parte
en N. En febrero de 2010, había comenzado un tratamiento dermatológico, a raíz de la aparición de
una psoriasis extensa y grave, particularmente fuerte en sus miembros inferiores y superiores. Su
enfermedad la limitaba mucho en sus quehaceres diarios y en su trabajo. Los primeros signos de su
enfermedad se habían manifestado en 2009, unos meses después de recibir la noticia del suicidio de
su hermano mayor, quien vivía con su familia en N. Desbordada por este acontecimiento, mientras
relataba lo sucedido, no podía cesar de llorar y de frotarse los brazos y las piernas, muy lastimados.
Decía que “no podía entender qué había pasado”. En su momento, había viajado a N., pero no pudo
obtener respuestas ni de su familia, ni de amigos y conocidos. No había explicaciones de lo sucedido,
sólo una nota en la que su hermano pedía perdón a la familia. Esta imposibilidad de saber la
angustiaba mucho, a punto tal que decía que desde ese día, para ella, “todos los días son 10 de
julio”, fecha del fallecimiento del hermano.

Se presentaba entonces, una pérdida, un duelo actual, y un exceso. El impacto en su subjetividad de

esta muerte sorpresiva y aparentemente sin sentido, incrementado por factores tales como la
distancia y el desarraigo, podría haber sobrepasado las posibilidades de elaboración de su aparato
psíquico. En consecuencia, la angustia automática, el dolor psíquico insoportable, se habrían
descargado directamente en su soma, afectándolo en lo real.

La imposibilidad de tramitación por la vía psíquica, podría haber actuado como un factor
importante en el desencadenamiento de su enfermedad.

Relataba que en su familia nadie hablaba del tema, le decían “para qué averiguar, si con eso no se
cambia nada…” Incluso se preguntaba si “sería normal que ella estuviera todo el tiempo pensando en
lo que había pasado, que se sintiera tan angustiada, con tantos interrogantes y la necesidad de
saber”. Preguntó por esto durante una entrevista. Mi intervención refirió a la lógica de sentirse así
luego de una pérdida tan grande y repentina. Cuando preguntó también, si alguna vez se iba a aliviar,
la invité a hablar de lo sucedido, de sus emociones y de sus sentimientos. Esto último no resultó fácil
al principio, ella no estaba acostumbrada a relatar lo que le pasaba, o cómo se sentía. Por lo cual, en
esos primeros tiempos, las intervenciones fueron en el sentido de procurar habilitar esta vía,
prestándole palabras cuando a ella le faltaban. Así comenzó a armar su “novela familiar”.

La dirección de la cura estuvo en función de posibilitar que construyera versiones acerca de la

muerte de su hermano, en la búsqueda de un sentido que le permitiera ligar algo de ese exceso
traumático. Asimismo, comenzar a hablar de lo que sentía en relación, no sólo a la pérdida sufrida,
sino también acerca de otros temas: su vida cotidiana, sus vínculos, su  propia historia, la de su
familia.

Este espacio ofrecido para hablar, le fue otorgando, con el tiempo, algunas herramientas simbólicas
que le permitieron comenzar a elaborar el duelo no comenzado aún, que hasta el momento, sólo
podía realizar con su cuerpo, al modo actual y traumático en el sentido planteado por S. Freud
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cuando postula en el texto “Más allá del sentido del Placer”: “el eterno retorno de lo igual.” (16)

La historización, en este caso, habilitó la posibilidad de despegar y desplegar en el tiempo.

Construir algo de sentido, comenzar a abrir lo que se presentaba holofraseado, al decir de J. Lacan,
sin hiancia entre significantes, y, por lo tanto, imposible de ser interrogado.

Aquello descrito por Ana como: “todos los días son el día de la muerte de mi hermano”, sería de
ese orden.

Durante este proceso, se fueron aliviando las manifestaciones de la psoriasis, así como los insistentes
pensamientos y preguntas acerca del suicidio de su hermano. Ya no volvería a tener un episodio tan
fuerte como esa primera vez. El tratamiento psicológico se fue realizando en conjunto, trabajando en
equipo con los médicos. Considero que no es un detalle menor, en este tipo de casos de tanta
gravedad.

En ocasión del primer aniversario del fallecimiento de su hermano, refirió haber puesto una foto suya
en la sala. Pregunté por esto. Dijo que “sentía que podía hacerlo, que era apropiado, y que mirar su
retrato ya no le dolía tanto como antes”.

Me interrogué en ese momento: ¿Se habría habilitado la posibilidad del recuerdo? El trabajo del
duelo, el “desmontar pieza por pieza”, comenzar a aceptar la pérdida del objeto, el recordar, ¿estarían
ya en funcionamiento?

Recorrer el camino de buscar y hallar las palabras con las cuales ir nombrando sus emociones,
encontrar sentidos y significados, favoreció el proceso por el cual la paciente pudo comenzar a
establecer una diferencia entre su dolor psíquico y el dolor de su cuerpo. Posibilitó que se fuera
desplegando su propia subjetividad, diferenciándose, en la medida de sus posibilidades, del mandato
familiar: “Hay cosas de las que no se habla.”

Un hacer diferente con el dolor. Unos pies, unos brazos que se curaban, a medida que avanzaba su
tratamiento.

En 2011 le avisaron desde N., que un tío muy querido por ella, estaba muy enfermo. Internado, con
un pronóstico incierto. Preguntó si estaría bien que ella viajara para verlo y estar con él. Casi al modo
de una indicación, referí que era su decisión, por supuesto, pero que tal vez, este viaje podría ser
distinto. Decidió viajar, pudo acompañar a su tío en sus últimos momentos y  participar de los rituales
que siguieron a su fallecimiento.

El haber podido estar allí, introdujo una diferencia. Nuevas cadenas significantes y la posibilidad de
hallar un nuevo sentido. Algo del orden de la reparación.

En 2012, cerca de la fecha de un nuevo aniversario de la muerte del hermano, pregunté cómo se
sentía al respecto. Hablando del tema, produjo varios fallidos. Los señalé, lo cual generó diferentes
asociaciones.

Estas producciones del inconciente darían cuenta de la posibilidad de la puesta en juego del proceso
primario ligando lo que anteriormente se presentaba como un exceso sin posibilidad de tramitación.
La construcción, la “invención del inconsciente”.

Ante un duelo imposibilitado, o no tramitado, como probable desencadenante de una afección

psicosomática, la brújula que guió el tratamiento, la apuesta a la palabra, produjo sus efectos,
siempre après-coup. Donde había puro real, agujero de sentido,  se pudo bordear, armar una trama
que posibilitó el vaciamiento de parte de ese goce congelado.

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Introducir una brecha, habilitando por la vía del significante, algo del orden del deseo. Habilitar la
emergencia de una formación del inconsciente.

Abrir un camino diferente.

Silvia Mariela Juni, mayo de 2018

Citas y bibliografía

Freud, S. (1910) “Cinco conferencias sobre psicoanálisis” AE. Vol. XI.

Freud, S. (1916-1917) “Conferencias de introducción al Psicoanálisis” (Parte III) Conferencia No

24: “El estado neurótico común” Vol. XVI.
Ídem.
Freud, S. (1920) “Más allá del principio del placer” AE. Vol. XVIII.
Ídem.
Ídem.
Ídem.
Ídem.
Lacan, J. (1954-1955) “El Seminario”. Libro II. “El yo en la Teoría de Freud y en la Técnica
Psicoanalítica” Paidós.
Lacan, J. (1955-1956) “El Seminario”. Libro III. “Las Psicosis” Paidós.
Lacan, J. (1965) “El Seminario”. Libro XI. “Los cuatro conceptos fundamentales del Psicoanálisis”
Paidós.
Ídem.
Lacan, J. (1975) “Conferencia en Ginebra sobre el síntoma” Intervenciones y textos 2. Manantial.
Ídem
Freud, S. (1917) “Duelo y Melancolía” AE Vol. XIV
Freud, S. “Más allá del Principio del Placer”. Op. Cit.

* Los nombres, los lugares y las fechas han sido cambiados para proteger la identidad de la paciente.

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