N°

"Desarrollando e Innovando la Investigación y Formación Profesional Científica"

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

Fecha: ____/_____/________ APTO NO APTO

FICHA DE DATOS
Proyecto Informe final Resultados Artículo Científico

Proyecto para concurso Investigación propia Investigación para concurso

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno y Materno Nombres

Doc. Identidad: _______________________ Fecha de Nacimiento: _____/______/__________

Dirección Actual: ___________________________________________________________________________

_______________________ __________________________ ______________________

Distrito Provincia Departamento

E-mail: ______________________________________________________ RPC: ________________________

Teléfono Domicilio: ________________ Celular: ____________________ RPM: ________________________

Redes Sociales (Marcar con una X) Facebook: LinkedIn: Twitter:

II. DATOS PARA TESIS QUE SE ASESORA

Optar el título de: ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
Profesión: _______________________________________ Especialidad: ______________________________________

Institución donde se aplicará la tesis: ____________________________________________________________________

Universidad a la que se presentará la tesis: ________________________________________________________________

Nombre de Asesor: __________________________________________________________________________________

III. DATOS DE LA TESIS

Observaciones (Temas, observaciones, fechas límites de presentación, sugerencias, periodos de estudio, etc.)

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____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

FECHA DE ENTREGA: ______________________________________________________________________________