REQUISIT

OS
PACIENTE NUEVO PACIENTE ANTIGUO
3 FOTOCOPIAS SUS 1 FOTOCOPIA SUS
2 FOTOCOPIAS HOJA DE REFERENCIA HOJA DE REFERENCIA
2 FOTOCOPIAS CARNET IDENTIDAD
FOLDER AMARILLO CON ACOFASTER
LABORATORIO ECOGRAFIA RAYOS X NACIDO VIVO
 REGISTRO FOTOCOPIA SUS 1 FOTOCOPIA SUS PRESENCIA FISICA DE LA
PROGRAMACION  ORDEN DE  ORDEN DE RX MADRE Y DEL NIÑO A)
 SELLO DE FICHAJE ECOGRAFIA CARNET IDENTIDAD MADRE
 1 FOTOCOPIA SUS ORIGINAL

ODONTOLOGIA FISIOTERAPIA
1 FOTOCOPIA SUS 1 FOTOCOPIA SUS
HOJA DE REFERENCIA HOJA DE REFERENCIA

PRESENTACION: NIÑOS (AS) MENORES DE 3 MESES CARNET DE SALUD INFANTIL Y/O SUS
NIÑOS (AS) MAYORES DE 3 MESES SUS
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

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DIRECCION ACTUAL DIRECCION ACTUAL DIRECCION ACTUAL DIRECCION ACTUAL

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NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

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CELULAR…………………………………… CELULAR…………………………………… CELULAR…………………………………………… CELULAR………………………………………………

DIRECCION ACTUAL DIRECCION ACTUAL … DIRECCION ACTUAL
DIRECCION ACTUAL
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