REVISIÓN 441
R e v. Soc. Esp. Dolor
9: 441-446, 2002
Analgesia epidural del parto: ropivacaína vs bupivacaína
Mª. R. de la To rre-Liébanas* y Mª. P. Pére z - I r a o l a *
De la Torre-Liébanas MªR and Pérez-Iraola MªP. Epi -
dural analgesia during labor: ropivacaine versus bupi -
vacaine. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 441-446.
SUMMARY
Epidural analgesia during labor is a safe and re l i a b l e
method both for the future mother and the fetus. Tr a d i t i o-
nally, the most commonly used anesthetic for this type of
anesthesia has been bupivacaine, but since a few years a
new local anesthetic has started to be used: ropivacaine.
The two local anesthetic meet the requirements establi-
shed for obstetrical anesthesia. This review aims to analyze
both their respective benefits and drawbacks when adminis-
tered through the epidural route for obstetrical anesthesia.
© 2002. Sociedad Española del Dolor. Published by Arán
Ediciones, S.L.
Key words: Epidural analgesia. Obstetrics. Ropivacaine.
Bupivacaine.
RESUMEN
La analgesia epidural en el parto es un método seguro y
fiable tanto para la futura madre como para el feto. De una
f o rma tradicional el anestésico local más utilizado en este
tipo de anestesia ha sido la bupivacaina, si bien desde hace
unos años se ha comenzado a utilizar un nuevo anestésico
local; la ro p i v a c a i n a .
Los dos anestésicos locales reúnen las condiciones exi-
gibles para poder ser utilizados en anestesia obstetrica. En
esta revisión se pretende realizar un análisis tanto de las
ventajas como de los inconvenientes que cada uno de ellos
*Sección de Anestesia Maternal. Hospital Regional Universitario
“Carlos Haya”. Málaga
Recibido: 0 9 - 0 4 - 0 2 .
Aceptado: 0 9 - 0 8 - 0 2 .
37
p resenta a la hora de su administración a través de la vía
epidural en anestesia obstetrica. © 2002. Sociedad Espa-
ñola del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.L.
Palabras clave: Analgesia epidural. Obstetricia. Ropiva-
caína. Bupivacaína.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. ANESTÉSICOS LOCALES. BUPIVACAÍNA. RO-
PIVACAÍNA
3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ( 1 9 9 8 - 2 0 0 2 )
3 . 1 .No encuentran diferencias a igualdad de dosis
3 . 2 . No encuentran diferencias usando distintas dosis
3 . 3 .Encuentran diferencias respecto al bloqueo mo-
tor
3 . 4 .Diferencias en la potencia analgésica
3 . 5 .Diferencias en el número de partos instrumenta-
les y cesáreas
3 . 6 .Diferencia en el grado de satisfacción materna
4. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
La administración de analgesia epidural en el parto
constituye el mejor método de alivio del dolor para la
parturienta y el más seguro para el feto siempre que se
guarden unos condicionamientos mínimos ya que tal
como ha ido desarrollándose el campo quirúrgico y pa-
ralelamente el anestésico, estamos asistiendo a una
mayor precisión en la aplicación de las técnicas y un
mayor conocimiento y evaluación de sus resultados,
por tanto en el planteamiento de la estrategia analgési-
ca las premisas fundamentales a tener en cuenta son:
—Mínima re p e rcusión en el binomio (madre - h i j o ) .
442 Mª. R. DE LA TORRE-LIÉBANAS ET AL. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 7, Octubre-Noviembre 2002
—Mínima interferencia en el desarrollo del parto.
Para la consecución de estos fines es necesario se-
guir los siguientes pasos:
1. Elección del momento de inicio. Para conseguir
una instauración lenta pero efectiva, la actitud más
acertada es empezar en fase temprana, alrededor de
3 cm de dilatación, de esta forma se obtiene una im-
pregnación uniforme y un ahorro en el anestésico
elegido (1), con lo que se evitaría un bloqueo motor
excesivo.
2. Elección del fármaco. El anestésico local (AL)
elegido deberá ser seguro tanto para la madre como
para el feto, produciendo al mismo tiempo una bue-
na analgesia y una repercusión muscular menor. En
su empleo es necesario tener en consideración sus
características propias (2) (biodisponibilidad, ab-
sorción, etc.), y las características generales a todos
ellos, entre la que se podría destacar su acción poco
selectiva (3) responsable de la variabilidad en la in-
tensidad del bloqueo, por lo que es beneficioso la
combinación con un opioide en pequeñas dosis y así
suplir las pequeñas zonas o lagunas que a veces
quedan cuando se utiliza sólo el anestésico local
(4).
Una vez seleccionado el fármaco es muy importan-
te tanto la concentración empleada como el método
de infusión. Lógicamente una dilución baja nos va
producir menor compromiso motor, así como una in-
fusión continua comparada con una dosificación en
bolus.
3. Conducción del part o . El objetivo último de la
analgesia epidural en el parto no es tener a una partu-
rienta sin dolor y que no cause problemas, sino que
es necesario un control minucioso por parte del tocó-
logo que genere una colaboración estrecha entre
anestesia y tocología y con esa actitud evitar el esta-
cionamiento del parto. Quizás sea este uno de los
factores en que menos podemos influir, pero bastante
bibliografía revisada últimamente corrobora pareci-
das cuestiones en referencia al índice de partos ins-
trumentales y cesáreas (5).
2. ANESTÉSICOS LOCALES. BUPIVACAÍNA.
ROPIVACAÍNA
Los A L actúan impidiendo la propagación del im-
pulso nervioso, disminuyendo la permeabilidad del
canal del sodio; bloqueando la fase inicial del poten-
cial de acción. Afectan en mayor intensidad a las fi-
bras nerviosas de menor tamaño y menos mieliniza-
das y en menor intensidad a las de mayor tamaño y
más mielinizadas. Estas características son las res-
ponsables del llamado “bloqueo diferencial” (6)
(bloqueo de fibras sensitivas del dolor y temperatura
sin bloqueo de fibras motoras). Normalmente la ins-
tauración del bloqueo nervioso sigue este orden (7):
1. Aumento de la temperatura cutánea (por afecta-
ción de fibras tipo B).
2. Pérdida de sensación de temperatura y alivio
del dolor (por afectación de fibras A delta y C).
3. Pérdida de propiocepción (fibras A l a m b d a ) .
4. Pérdida de sensación de tacto y presión (fibras
A beta).
5. Pérdida de la motricidad (fibras A a l f a ) .
El perfil farmacológico de los distintos A L s i r v e
para definir las características que los van a posicio-
nar en las diferentes utilizaciones, estas caracterís-
ticas podríamos resumirlas en:
—Potencia anestésica-lipofilia-vasodilatación-fi-
jación.
—Duración de acción–unión a proteínas plasmáti-
cas-vasodilatación.
—Latencia –depende del pKa (pKa menor = inicio
de acción más rápido).
Tanto la bupivacaína como la rovipavacaína y últi-
mamente la levobupivacaína reúnen las condiciones
exigibles en un A L en su uso analgesia obstétrica, es-
tas son: a) seguridad; b) facilidad de administración;
c) mínima interferencia en la progresión del parto; d)
bloqueo sensitivo efectivo de inicio rápido y larg a
duración; e) con poco bloqueo motor; f) que no pro-
duzca efectos adversos en la madre y/o en el feto; y
h) que tenga escaso paso placentario.
Ante la avalancha de artículos aparecidos en todas
las publicaciones y la controversia que se ha suscita-
do, en cuanto las ventajas e inconvenientes del uso
de bupivacaína o ropivacaína es obligado hacer un
análisis de ambos anestésicos.
1. Bupivacaína. Es una amida donde se ha susti-
tuido el átomo de nitrógeno por un grupo butilo, está
formada por una mezcla racémica 1:1 de los enantió-
meros R y S. Por sus propiedades es el anestésico de
más uso en obstetricia seguido ya de cerca por el
enantiómero–ropivacaína.
Sus propiedades más destacables en obstetricia son:
—Pka elevado. Tiene un 20% en forma de base no
iónica (fracción fácil de atravesar la barrera placen-
taria).
—Gran unión a proteínas plasmáticas. Lo que se
traduce en mayor duración de acción.
—Bajo paso placentario.
—Poca incidencia en el NACS; índice de evalua-
ción en el neonato del tono muscular activo y pasivo
así como medidas de adaptabilidad (8).
—Menos cardiopresora que la lidocaína.
38
A N A L G E S I A E P I D U R A L D E L PA RTO: ROPIVA C A Í N A V S BUPIVACAÍNA
—El grado de bloqueo sensitivo es dosis-depen-
diente; tanto la difusión como la duración del bloqueo
sensitivo aumentan en relación al aumento de la dosis.
2. Ropivacaína. Pertenece también al grupo de las
amidas pero en su fórmula química el átomo de ni-
trógeno ha sido sustituido por un grupo propilo. Es
un enantiómero puro S, comercializado en España
desde el 1998 posee propiedades similares a la bupi-
vacaína aunque tiene algunas diferencias entre las
que cabe destacar (9):
—Es menos soluble que la bupivacaína; 3,33 ve-
ces menos.
—Su pKa es alto; similar a la bupivacaína lo que
unido a su baja solubilidad da lugar al tipo de blo-
queo conseguido preferencialmente sensitivo-motor
con predominio de fibras C sobre fibras A .
—Menor toxicidad en el SNC y cardiaco; menor
aparición de arritmias.
—Puntuaciones conseguidas en el NACS; ligera-
mente superiores que en la utilización de bupivacaí-
na (10).
—Además de producir menor bloqueo motor es
más corto el tiempo transcurrido desde el final de la
infusión hasta que el paciente puede movilizarse, en
comparación con la bupivacaína.
Aunque ambos anestésicos puedan presentar algu-
nas diferencias no debemos olvidar las normas gene-
rales en su uso y en este caso valorar minuciosamen-
te las dosis empleadas ya que la extensión y
profundidad de la anestesia epidural e intradural son
mayores en las pacientes embarazadas que en las no
embarazadas. Probablemente las modificaciones (11 )
hormonales producidas y asociadas al embarazo más
la hiperventilación propia de las circunstancias va a
generar un estado de alcalosis que conduce a una po-
tenciación de los AL.
3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (1998-2002)
La revisión realizada, debido a la amplitud del te-
ma se ha tenido que reducir a los cuatro últimos años
y de éstos, se han escogido sobre todo trabajos con
un número suficiente de pacientes incluidos para po-
der obtener un análisis adecuado.
Las tesis en discusión podríamos resumirlas en la
siguientes cuestiones:
—No encuentran diferencias significativas entre
ropivacaína y bupivacaína.
• A las mismas dosis.
• A diferentes dosis.
—Encuentran diferencias en cuanto al bloqueo
m o t o r.
39
443
• Potencia analgésica.
• Número de partos instrumentales y cesáreas.
• Grado de satisfacción materna.
3.1. No encuentran diferencias a igualdad de dosis
1. Owen y cols. (12), en una revisión publicada en
enero del 2002, muestran dos grupos de parturientas,
todas nulíparas, a las que se administra ropivacaína
0,075% con dentanilo 2 µg . m l y al resto bupivacaí-
-1
na 0,075% más fentanilo 2 µg . m l . El protocolo se-
-1
guido es el mismo para los dos casos; una dosis test
de lidocaína con epinefrina continuando con una do-
sis de carga de 20 ml de la solución preparada y esta-
-1
bleciendo una infusión basal continua de 6 ml.h c o n
la posibilidad de dosis extras de 5 ml cada 10 minu-
-1
tos, llegando como dosis tope hasta 30 ml.h . Obtie-
nen como resultado que tanto la ropivacaína como la
bupivacaína se comportan de forma similar en cuanto
los parámetros medidos; alivio del dolor, bloqueo
motor y sensitivo y cantidad de bolus extra auto-ad-
ministrados. Posiblemente esto es consecuencia de la
utilización de pequeñas concentraciones de A L c o m-
binadas con opioides.
2. Ya en 1998 el mismo autor, Owen (13) presentó
un estudio en el que empleaba ropivacaína 0,125%
frente a bupivacaína a igual concentración (0,125%)
sin la adicción de opioides; infundiendo una dosis test
de 7 ml de lidocaína al 2%, seguido de un flujo conti-
-1
nuo de 6 ml.h y dejando bolus prefijados de 5 ml ca-
-1
da 10 minutos, con la misma dosis tope de 30 ml.h .
El autor clínicamente no aprecia diferencias signi-
ficativas en los dos grupos cuantificados y al ser este
un estudio doble-ciego llega a la conclusión que am-
bos anestésicos son farmacológicamente intercam-
biables, aunque según Meister (14) el hecho de admi-
nistrar 7 ml de lidocaína al 2% como dosis test puede
ser la causa del enmascaramiento de la diferencia en
el bloqueo motor, al superponerse la acción de la li-
docaína (a ese volumen y concentración) sobre los
dos anestésicos estudiados, no permitiendo evaluar
la pequeña repercusión que la ropivacaína puede te-
ner sobre la motricidad.
3.2. No encuentran diferencias usando distintas
dosis
1. Sánchez-Conde y cols. (15) publican en el 2001
un estudio comparativo entre ropivacaína y bupiva-
caína en analgesia epidural del parto, implicando en
él sólo nulíparas; en el grupo R se comienza con una
444 Mª. R. DE LA TORRE-LIÉBANAS ET AL.
dosis de carga de 10 ml al 0,18% de ropivacaína más
5 µg . m l . de fentanilo y se continúa con una infusión
-1
-1
de 10 ml.h al 0,1% de ropivacaína más fentanilo
2 µg . m l , en el grupo B la dosis de carga es de 10 ml
-1
al 0,15% de bupivacaína más 5 µg . m l de fentanilo
-1
-1
seguida de 10 ml.h al 0,0625% de bupivacaína tam-
bién con 2 µg . m l de fentanilo. El diseño de este es-
-1
tudio es algo más complicado ya que los autores tra-
tan de equilibrar las dosis de los anestésicos. Los
investigadores encuentran ambos fármacos a las do-
sis utilizadas igual de efectivos y no presentan un re-
levante aumento del bloqueo motor en ninguno de
los dos grupos.
2. Fernández-Guisasola y cols. (16), en un estudio
comparativo doble-ciego aparecido en 2001, selec-
cionan pacientes A S A I-II, no homogéneas en cuanto
a las variables obstétricas como son: paridad (pues
incluyen multíparas y nulíparas) y estimulación oxi-
tócica o no, pero sí homogéneas respecto al momento
de inicio de la analgesia: alrededor de 5 cm de dilata-
ción y situación en la que se inyecta la dosis test de
lidocaína consistente en 2,5 ml al 2% para continuar
con bupivacaína al 0,0625% más fentanilo 2 µg . m l o
-1
ropivacaína al 0,1% más 2 µg de fentanilo, la canti-
dad infundida de los dos fármacos es la misma 15
-1
ml.h y la facilidad de dosis –extras de 5 ml cada 10
minutos.
Las dos soluciones se han mostrado igual de efi-
caces y con un mínimo bloqueo motor, así como
efectos indeseables similares, lo que sugiere una ma-
yor potencia de la bupivacaína sobre la ropivacaína.
Este trabajo nos evidencia algo poco frecuente (17)
como son las repercusiones analgésicas en la segun-
da fase del parto con respecto al número de bolus re-
cibidos.
3.3. Encuentran diferencias respecto al bloqueo
motor
1. Merson y cols. (18) presentan en 2001 un traba-
jo en el que todas las pacientes son primíparas, en las
que ha empleado dos concentraciones diferentes de
cada uno de los anestésicos en estudio: bupivacaína
al 0,25 y al 0,125% y ropivacaína a las mismas con-
centraciones anteriores suplementadas en todos los
casos con 10 µg de sulfentanilo, se continúa la anal-
gesia mediante una infusión de 0,1% con un rango de
8-14 ml de cualquiera de los fármacos propuestos
con la posibilidad de bolus extras. Lógicamente con
las dosis mayores ha obtenido mayor bloqueo motor
pero siempre el comportamiento de la ropivacaína
respecto a la motricidad ha sido más favorable.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 7, Octubre-Noviembre 2002
2. Meister y cols. (14) en el 2000 realizan un doble-
ciego en el que se incluyen primíparas y multíparas
con criterios de exclusión para parturientas de gesta-
ción múltiple o pretérmino. Comienzan con una dosis
test de lidocaína con epinefrina 3 ml al 1,5%, cuando
se han alcanzado de 3-6 cm de dilatación, continúan
con 15 ml de bupivacaína o ropivacaína al 0,125%
más 2 µg.ml de fentanilo para instaurar posterior-
-1
-1
mente una infusión de 6 ml.h , con la facultad de bo-
lus controlados por la paciente de 5 ml cada 10 minu-
tos de alguno de los dos anestésicos mencionados.
La admisión dentro del mismo trabajo de primípa-
ras y multíparas nos lleva a evoluciones y tiempos
del parto muy distintos, pero en relación con el blo-
queo motor no tiene repercusiones que influyan en su
valoración. La administración de una dosis test pe-
queña en concentración y en mililitros permite des-
lindar al poco tiempo el bloqueo producido por un
fármaco u otro.
3.4. Diferencias en la potencia analgésica
1. Fischer y cols. (19), en un trabajo doble-ciego
aparecido en Anesthesiology en el 2000 con una
muestra amplia 200 parturientas y como único crite-
rio de inclusión el que sea un parto simple y con pre-
sentación cefálica, administran ropivacaína al 0,1%,
más sufentanilo 0,5 µg . m l , frente a bupivacaína
-1
0,1%, más sufentanilo 0,5 µg . m l ; el protocolo es
-1
muy similar a todos los expuestos anteriormente: in-
fusión continua de la solución y posibilidad de bolus
predeterminados en cantidad y tiempo igual para los
dos grupos pero sin dosis test previa para intentar no
mezclar los efectos de dos anestésicos diferentes.
Contabilizadas las dosis extras auto-administradas
se encuentra una diferencia significativa con un ma-
yor número de bolus con respecto al grupo donde se
ha utilizado ropivacaína, lo que significa que para al-
canzar el mismo grado de analgesia se ha necesitado
más cantidad del anestésico, esto evidencia la mayor
potencia analgésica de la bupivacaína.
2. Polley y cols. (20), en un trabajo publicado en
1999 con parturientas de menos de 7 cm de dilata-
ción, tratan de definir la mínima concentración anal-
gésica local (MLAC) “que sería la concentración me-
dia efectiva como analgesia local en una dilución de
20 ml de volumen” para analgesia epidural en el pri-
mer estadio del parto con los dos AL, obteniendo:
que para ropivacaína es =0,111% y para bupivacaína
es =0,067%. Hallan en el estudio estadístico una sig-
nificativa menor potencia de la ropivacaína en la
analgesia epidural para la primera fase del parto.
40
A N A L G E S I A E P I D U R A L D E L PA RTO: ROPIVA C A Í N A V S BUPIVACAÍNA
3.5. Diferencias en el número de part o s
instrumentales y cesáre a s
1. Litwin (21), en el 2001, hace una amplia revi-
sión sobre 1.000 parturientas de las cuales 500 han
recibido bupivacaína y las otras 500 ropivacaína.
Obtiene como resultados un menor número de partos
instrumentales y cesáreas en las pacientes que han
recibido ropivacaína.
2. Writer y cols. (22), en un meta-análisis publica-
do en 1998 reúne 403 parturientas provenientes de
seis estudios randomizados de analgesia epidural du-
rante el parto. En algunos de ellos se había adminis-
trado tanto la ropivacaína como la bupivacaína en
-1
forma de bolus a razón de 2,5 mg.ml y en otros me-
diante infusión continua a las mismas dosis. Encuen-
tran mayor cantidad de partos instrumentales en las
pacientes con bupivacaína frente a ropivacaína pero
con un número igual de cesáreas en los dos grupos.
Aunque es una revisión amplia el mezclar dos téc-
nicas de infusión, continua y bolus, puede crear con-
fusión en la evaluación, ya que se ha comprobado
que la infusión continua favorece la conservación de
sensibilidad motora y de la sensación de pujo, consi-
guiéndose generalmente un ahorro en la dosis media
utilizada.
3.6. Diferencia en el grado de satisfacción
materna
1. Campbell y cols. (23), en un artículo aparecido
en 2000 evalúan parturientas nulíparas con menos de
5 cm de dilatación en las que se han inyectado 20 ml
de bupivacaína al 0,08% más 2 µg . m l de fentanilo
-1
con otras que han recibido 20 ml de ropivacaína tam-
bién con fentanilo, con dosis suplementarias sí ha si-
do necesario. En este estudio la capacidad de deam-
bulación y micción están conservadas por lo que las
pacientes se muestran más complacidas.
2. Nakamura y cols. (24) en la revista brasileña de
anestesia (2000) organizan 3 grupos de parturientas,
con exclusión de pacientes que hayan recibido opioides
o presenten sufrimiento fetal, a las que se administran
18,75 mg de bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaí-
na y valoran, entre otros parámetros, en un cuestionario
posterior el grado de satisfacción materna.
La posibilidad de deambular, de preservar la mic-
ción y la sensación de no sentirse atada a la cama,
aunque no repercuta en la evolución del parto, supo-
ne para la parturienta una cierta libertad, por lo que
en estos trabajos las pacientes interrogadas prefieren
la analgesia obtenida por ropivacaína.
41
445
4. CONCLUSIONES
Según se recoge de los distintos artículos y de
nuestra propia experiencia en el uso de estos anesté-
sicos en el trabajo del parto, podemos reseñar los si-
guientes puntos:
—La bupivacaína es un fármaco más potente que
la ropivacaína (25), pero administrada en dosis míni-
mas y/o con adicción de opioides, se comportan de
un modo semejante.
—El bloqueo motor obtenido con ropivacaína es
menor y esta circunstancia en algunos casos favorece
la evolución del parto por una menor relajación mus-
c u l a r.
—El número de partos instrumentales es más re-
ducido con ropivacaína, pero con una diferencia no
muy significativa. El número de cesáreas es igual
con los dos A L .
—El grado de satisfacción de la parturienta es más
elevado con ropivacaína, aunque la deambulación no
ha supuesto un acortamiento en la segunda fase del
parto.
—El índice de seguridad fetal (NACS, A p g a r, pH,
tococardiografía) es muy similar con ambos anestési-
cos, si bien algunos autores lo encuentran algo más
favorable con el empleo de ropivacaína (26).
A pesar de la amplia búsqueda, de la cantidad de
trabajos encontrados sobre el tema y de la casuísti-
ca recogida en ellos, existen una serie de problemas
en todas las publicaciones (27); los grupos de pa-
cientes no están bien distribuidos por factores de
riesgo y las prácticas obstétricas no están bien defi-
nidas (el protocolo de actuación de un centro o gru-
po difiere de otro habitualmente). Esta falta de ho-
mogeneidad en la actitud obstétrica y la
imposibilidad de prever el comportamiento fetal o
materno en el proceso del parto, son factores que
contribuyen a introducir un sesgo importante en to-
da la bibliografía existente.
Hechas todas estas consideraciones sólo nos que-
da incidir en la inclinación de la balanza hacia el
d e n o m i n a d o r, en la fracción riesgo/beneficio, pues
la posibilidad de originar un parto instrumental (28)
no debe privarnos del confort de una analgesia epi-
dural realizada con el A L que se considere más idó-
neo para ello, vistas las características de ambos.
Siempre que exista un equipo compenetrado, capaz
de llevar a cabo con las garantías exigidas y una so-
lución de continuidad, en el que se implique con una
clara disposición colaboradora a la parturienta y no
como un sujeto pasivo del acontecimiento, la anal-
gesia epidural es sin duda la mejor alternativa por el
momento.
446 Mª. R. DE LA TORRE-LIÉBANAS ET AL.
CORRESPONDENCIA:
Mª Rosalía de la Torre Liébanas
Sección de Anestesia Maternal
Hospital Regional Universitario “Carlos Haya”
Avda. Carlos Haya, s/n
29010 Málaga
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