INVESTIGACIÓN

¿Qué medidas preventivas se debe realizar en las mujeres

embarazas?

A las pacientes, en el momento de la captación para consulta

odontológica, se les realiza anamnesis y exploración de la cavidad
oral, con el fin de detectar posibles lesiones en la mucosa oral, los
dientes y el periodonto.

Durante el primer trimestre (1-12 semanas): No se recomienda

llevar a cabo procedimientos dentales en este periodo de tiempo.
Primero, el niño tiene mayor riesgo de teratogénesis durante la
organogénesis; y segundo, durante el primer trimestre, se sabe
que uno de cada cinco embarazos son abortos espontáneos. Si los
procedimientos dentales se realizan cerca de un aborto
espontáneo pueden ser asumidos como la causa y generar
preocupaciones tanto para la paciente como para el médico, en
cuanto a si esto podría haber sido evitado.

Para el segundo trimestre (13-24 semanas): La organogénesis

ya se ha completado y el riesgo para el feto es menor. La madre
también ha tenido tiempo para adaptarse a su embarazo, y el feto
no ha crecido aún a un gran tamaño que haga difícil para la madre
permanecer sentada durante períodos largos.

Como el útero y la placenta se agrandan con el crecimiento del

feto, éste descansa directamente sobre la vena cava inferior, los
vasos femorales y la aorta. Si la madre se sienta en posición supina
para los procedimientos, el peso del útero gravídico podría hacer
bastante presión para impedir un flujo de sangre por estos vasos
principales y causar una situación que se denomina “hipotensión
supina”; de este modo, la presión arterial cae secundariamente al
flujo de sangre obstruido, pudiendo causar un síncope. La
hipotensión supina se puede solventar fácilmente girando a la
paciente sobre su lado izquierdo y elevando el cabezal del sillón,
evitando así la compresión de los vasos sanguíneos principales.

El dentista debe consultar al tocólogo de la paciente si duda sobre

la seguridad de un procedimiento en particular o si hay
circunstancias especiales asociadas a ese embarazo 27,29.

Para el tercer trimestre (25-40 semanas): El crecimiento fetal

progresa y la preocupación es el riesgo de parto prematuro y la
seguridad y la comodidad-confort de la mujer embarazada (por
ejemplo, la posición ergonómica en el sillón dental y evitar
fármacos que aumenten el tiempo de sangrado). La posición de
las embarazadas en el sillón dental es importante, sobre todo
durante el tercer trimestre, variando la angulación del respaldo-
asiento de 165º en primer trimestre a 150º en el segundo y 135º
en el tercero. Es seguro realizar procedimientos dentales en el
comienzo del tercer trimestre.

En el tercer trimestre se impartirán los conocimientos necesarios

para lograr un sano crecimiento y correcto desarrollo de la cavidad
oral del niño.

RADIOGRAFÍAS, EMBARAZO Y FETO

Los rayos X son un tipo de radiación electromagnética que tiene la

capacidad de ionizar el material que atraviesa. La ionización de la
materia causa un daño a las células y a su ADN. Dependiendo de
la cantidad de radiación y de la etapa del embarazo, el daño a las
células fetales puede causar abortos, malformaciones congénitas o
patología mental. Sin embargo, la exposición a radiación dental de
la madre sobre el feto es insignificante. El embrión y el feto son
más sensibles a la radiación que el adulto, y por ello más
susceptibles a los efectos adversos secundarios a la exposición a
las radiografías. Durante las 2 primeras semanas después de la
concepción, la paciente puede no tener conocimiento de su
embarazo, parece así prudente que el dentista pregunte si cree
estar embarazada antes de la obtención de una imagen
radiográfica.

Se debe utilizar de manera rutinaria un delantal de plomo en

todos los pacientes, pero más aún en mujeres en edad fértil. La
relación entre las mutaciones y los efectos adversos está
directamente relacionada con la dosis, y la exposición. La
exposición también puede variar según la proyección.

La radiación de las proyecciones maxilares anteriores puede

atravesar el área abdominal, tanto con la penetración del rayo
primario como de la radiación dispersa y también puede suceder
en la toma de proyecciones posteriores según sea posicionada la
cabeza. Por ello, parece claro que se deben tomar precauciones
para evitar la exposición fetal en la toma de radiografías dentales.

Se recomienda, para reducir la exposición fetal, el uso de un

delantal plomado desde el cuello (cubriendo glándula tiroides)
hasta cubrir totalmente el abdomen y los órganos genitales de la
paciente, usando un haz de radiación colimado y de cono largo, y
una película de alta velocidad.

La teratogenicidad de la radiación depende de la edad fetal y la

dosis de la radiación.

El mayor riesgo teratógeno y de muerte para el feto es durante los

10 primeros días después de la concepción. El período más crítico
del desarrollo fetal está entre las 4-18 semanas después de la
fecundación. Se recomienda que la exposición acumulativa fetal
de la radiación no exceda más de 0,20 Gy, pues se puede producir
microcefalia y retraso mental.

La tomografía computarizada (TC o TAC) se puede indicar para

localizar infecciones profundas o internas y es también una buena
opción para ver las infecciones laterales faríngeas. La definición de
la anatomía interna así como las estructuras óseas es superior en
imágenes generadas durante una exploración por TAC, a la que
ofrecen las simples radiografías. Las dosis de radiación en
exploración por TAC son más altas que las de las radiografías
simples, pero son inferiores a la suma de los múltiples cortes para
politomografía. Las dosis del TAC dependen de una variedad de
factores, que incluyen el tipo de escáner, la técnica, los ajustes de
la exposición, el número de cortes, y el grosor del corte. Las dosis
sobre el feto se pueden minimizar con dispositivos de protección.
Además, si la irradiación diagnóstica proporciona información vital
para la madre y el feto, las ventajas pesan más que los riesgos de
la exposición.

La IRM (imagen por resonancia magnética) puede ser una

alternativa a la exploración por TAC cuando tenemos que eliminar
la posible radiación sobre el feto. La IRM tiene una mayor
sensibilidad y contraste en tejidos blandos comparando con el
TAC, y puede ser de gran utilidad en casos de infecciones. La IRM
usa un campo magnético para la creación de imágenes y no
proporciona ninguna radiación ionizante. Sin embargo, nos son
completamente desconocidos los efectos de la exposición fetal a
los fuertes campos magnéticos.

¿Qué fármacos se usan durante el primer segundo y tercer

trimestre?
Clasificación de los fármacos para su uso durante la gestación

Se pueden establecer cinco grupos en base a su potencial riesgo

para el desarrollo embrionario/fetal humano:

 1.Fármacos sin evidencias de riesgo.

 2.Fármacos teratogénicos cuyo uso está contraindicado
durante la gestación.
 3.Fármacos teratogénicos cuyo uso puede estar justificado
durante la gestación.
 4.Fármacos con otros efectos adversos.
  5.Fármacos de reciente comercialización.

El primer grupo, los fármacos sin evidencias de riesgo, incluye una

amplia gama de productos que se indican en la tabla 1. Es
importante destacar que algunos de estos fármacos no solo no
suponen un riesgo para el embrión/feto en desarrollo, sino que
previenen la aparición de defectos congénitos. El ácido fólico o el
yodo, a las dosis adecuadas y en el momento adecuado, o el
tratamiento con hormona tiroidea en madres con hipotiroidismo
son ejemplos claros de medicamentos que disminuyen el riesgo
de defectos congénitos (tanto morfológicos como neurológicos).
No obstante, aun cuando se consideren fármacos sin riesgo
demostrado, durante la gestación se utilizarán solo aquellos con
eficacia terapéutica demostrada y exclusivamente si existe una
clara indicación médica. Esto es importante porque no podemos
descartar que alguno de ellos pueda alterar algunos procesos
epigenéticos cuyos efectos aparezcan a lo largo de la vida del
individuo expuesto. Esto ya se ha mostrado para algunos factores
ambientales y ciertos fármacos que se han relacionado con
diabetes tipo ii, alteraciones de las células T y cánceres, entre
otros.

Tabla 1.

Fármacos «seguros» a la luz de los conocimientos actuales

Ácido fólico  Clotrimazol  Lincomicina 

Ácido nalidíxico  Codeína  Liotironina 
Ácido pantoténico  Dexclorfeniramina  Nitrofurantoína 
Amoxicilina  Digoxina  Nistatina 
Ampicilina  Difenidramina  Metildopa 
Anfotericina B  Dihidrotaquisterol  Miconazol 
Minerales (dosis
Antiácidos  Doxilamina 
recomendadas) 
Atropina tópica  Econazol (via tópica)  Paracetamol 
Bisacodil  Ergocalciferol  Penicilinas 
Bromexina  Eritromicina  Piridoxina 
Cefalosporinas  Etambutol  Riboflavina 
Ciclicina  Fenoterol  Sulfasalacina 
Ciproheptamina  Folinato cálcico  Tiamina 
Clindamicina  Hierro  Tiroglobulina 
Vitaminas (dosis
Clorfeniramina  Inmunoglob antitetánica 
recomendadas) 
Inmunoglob antirhesus-
Cloridio de amonio  Yodo (dosis recomendadas) 
D 
Clorohexidina  Insulina  … 
Cloroquina
Levotiroxina   
(profilaxis) 

El segundo grupo, el de fármacos contraindicados (tabla 2), está

formado por medicamentos para los que no existe justificación
alguna de prescripción en mujeres embarazadas o que planean
una gestación. Estos fármacos deben cumplir una de las siguientes
premisas:

 a) Que se utilicen para el control de enfermedades maternas

que si no reciben tratamiento no implican un serio riesgo
para la salud de la mujer.
 b) Que se utilicen para tratar enfermedades graves, pero que
existen otras alternativas terapéuticas que, controlando la
patología materna, no conlleven riesgo para el desarrollo
embrionario/fetal, o este sea menor.

Tabla 2.

Fármacos teratogénicos contraindicados durante la gestación

Fármaco  Contraindicado Defectos Alternativas

durante:  congénitos terapéuticas 
descritos 
Anticoagulantes 1.er y Anomalías Heparinas 
dicumarínicos  3.er trimestre  esqueléticas
(epífisis
punteadas),
hipoplasia nasal,
atresia de coanas
 y otros defectos
asociados 
Dietilestilbestrol Siempre  Hipospadias, – 
(DES)  carcinogénesis
trasplacentaria
(cáncer vaginal de
células claras) 
Fluconazol Siempre  Alteraciones Anfotericina C 
(contraindicado craneofaciales,
solo a dosis sinóstosis radio-
elevadas, por humeral
encima de (fenocopia del
400mg/d)  síndrome de
Antley-Bixler) 
IECA (captopril, Siempre  Displasia tubular Otros
enalapril)  renal congénita antihipertensivos
(fenocopia)  excluyendo ARA
II 
    Malformaciones  
del SNC y
cardiovasculares
(bajo sospecha) 
Leflunomida  Siempre  Embriotoxicidad y Según la
teratogenicidad situación clínica
en animales de de la paciente 
experimentación. 
    No hay datos en  
el ser humano 
Metimazol  Primer trimestre  Aplasia de cutis Propiltiouracilo 
en vértex craneal,
atresia de coanas,
hipoplasia de
mamilas, atresia
de esófago y otros
defectos 
Misoprostol  Siempre Parálisis Anti-H2 (ranitidin
(máxima del vi/vii pares a), omeprazol 
susceptibilidad: craneales,
entre la 6.a y la anomalías de
10.a semanas)  extremidades (S.
de Möebius) 
Retinoides Siempre  Alteraciones: SNC, Otras alternativas
sintéticos pabellones para el
(isotretinoína, auriculares, tratamiento del
etretinato, cardiovasculares, acné o la
tretinoína, timo y psoriasis 
acitretina)  extremidades 
Retinol a dosis Siempre  Defectos Retinol a dosis
altas (↑10.000UI)  genitourinarios y adecuadas
otros defectos (↓5.000UI) 
congénitos 
Talidomida  Siempre  Defectos por Otras alternativas
reducción de para el
extremidades y tratamiento de la
otros defectos lepra
congénitos  (sulfonamidas,
rifampicina,…) 

SNC: sistema nervioso central.

A la hora de prescribir fármacos contraindicados en mujeres en

edad reproductiva es importante recordar que durante las dos
primeras semanas de gestación la mujer difícilmente puede saber
que está embarazada. Por ello, la única forma de evitar la
exposición durante ese periodo de prerreconocimiento de la
gestación es descartar que exista embarazo. Esto implica que en
toda mujer en edad fértil a la que se le va a instaurar un
tratamiento con alguno de los fármacos de la tabla 2, el médico
debe asegurarse que la mujer no esté embarazada. Para ello, es
necesario insistir en que una prueba de embarazo negativa no es
suficiente para que la paciente inicie el tratamiento con el
medicamento contraindicado. Aparte de una prueba negativa de
embarazo, se debe indicar a la paciente que el tratamiento lo debe
comenzar en el primero o segundo día de la menstruación
(cuando ya exista una descamación abundante del endometrio).
Además se debe informar a la paciente del riesgo que la
medicación conllevaría para defectos congénitos si se quedara
embarazada, por lo que debe utilizar uno/dos métodos
anticonceptivos seguros y eficaces durante, al menos, todo el
periodo del tratamiento. También se informará del plazo durante
el cual, una vez finalizado el tratamiento, la paciente deberá evitar
un embarazo que, en general suele variar entre uno y tres meses,
aunque hay excepciones de medicamentos con una vida media
muy prolongada (como metotrexate, etretinato o leflunomida). En
el caso del Fluconazol, es necesario insistir en que se considera
contraindicado en embarazadas exclusivamente en tratamientos
crónicos y a dosis elevadas. De hecho, su uso a dosis únicas de
150mg en el tratamiento de las candidiasis vulvovaginales no se
considera una exposición de riesgo para el desarrollo prenatal.

¿Qué hacer con el resto de grupos?

En el caso del tercer grupo, el de los fármacos teratogénicos cuyo

uso puede estar justificado, su uso estará en relación con la
gravedad de la enfermedad materna (que requiera necesariamente
tratamiento farmacológico) y de la inexistencia de alternativas
terapéuticas sin riesgo o de menor riesgo. En estos casos la
evaluación «beneficio materno/riesgo fetal» es a veces muy
compleja y tiene que ser realizada siempre en cada mujer de
forma individual. Esto implica que no pueden establecerse reglas
generales de utilización, ya que en cada caso la decisión es
diferente. Pertenecen a este grupo medicamentos tales como los
antiepiléticos (fenitoína, ácido valproico, trimetadiona,
carbamazepina, etc.), los antineoplásicos (metotrexate), el litio y la
penicilamina. Todos ellos indicados en el control de enfermedades
graves que requieren control farmacológico y sin alternativas
farmacológicas exentas de riesgo. No obstante, es importante
también valorar si el efecto sobre el embrión/feto de cada fármaco
se circunscribe a un determinado momento de la gestación, ya
que si la mujer que lo requiere no se encuentra en esa fase del
desarrollo, la evaluación beneficio/riesgo se modifica
sustancialmente.

Respecto a los fármacos con otros efectos adversos, es también de

una gran utilidad conocer el momento del embarazo a partir del
cual su utilización supone un riesgo, ya que podrán utlizarse en
mujeres que responden bien durante el periodo de la gestación en
el que no conllevan riesgo. En la tabla 3, se indican la mayoría de
los fármacos incluidos en estos grupos, junto con sus efectos y
momentos del embarazo en que los producen. Respecto a los
glucocorticoides dexametasona y betametasona, es importante
resaltar que su uso está indicado para maduración pulmonar fetal,
en embarazadas con amenaza de parto prematuro (y un solo ciclo
completo).

Tabla 3.

Fármacos contraindicados por toxicidad fetal/neonatal

(2.° y/o 3.er trimestres)

Fármaco  Contraindica Efectos adversos Alternativas

do durante:  descritos terapéuticas 
(toxicidad fetal y
neonatal) 
AINE (tercer A partir de la Cierre prematuro Como analgésico:
trimestre)  28/30 del ductus paracetamol 
semana  arteriosus e
hipertensión
pulmonar 
    OligoamniosEfecto Como
tocolíticoIncremen antiinflamatorios:
to de la frecuencia los corticosteroides
de hemorragia (excepto
intraventricular en dexametasona y
prematuros y RN betametasona) 
de bajo peso por:
disminución de la
agregación
plaquetaria,
supresión parcial
de la producción
de tromboxano B,
etc. 
    Enterocolitis  
necrotizante 
Aminoglucósido Siempre  Aminoglucósidos Según antibiograma
s, tetraciclinas, (algunos): (exceptuando
cloranfenicol  ototoxicidad/neuro fluorquinolonas) 
toxicidad 
    Tetraciclinas:  
 alteración de la
coloración de los
dientes y de la
osificación 
    Cloranfenicol:  
«síndrome gris» 
Andrógenos  Entre la 10.a y Masculinización de Ninguna 
la fetos femeninos
14.a semana (hiperplasia de
de gestación  clítoris y otros DC) 
Antagonistas de Siempre  Afectación de la Otros
la función renal antihipertensivos
angiotensina ii ( anuria fetal  excluyendo IECA 
losartán,
valsartán) 
    ↓   
    Oligohidramnios   
    ↓   
    Malformaciones  
secundarias al
mismo como
hipoplasia
pulmonar 
Betametasona/d Siempre Incremento en la Otros
exametasona (exceptuando tasa de CIR  corticosteroides
(exceptuando un ciclo en diferentes de la
un ciclo en embarazadas betametasona/dexa
embarazadas con amenaza mentason. 
con amenaza de de parto
parto prematuro) 
prematuro) 
    Reducción En la amenaza de
significativa del parto prematuro: un
perímetro craneal solo ciclo completo
(proporcional al de betametasona 
n.o de ciclos
administrados) 
    Disminución del  
peso del pulmón 
    Retraso del  
neurodesarrollo 
    Supresión función  
adrenal 
    Mayor incidencia  
de evolución
adversa
(mortalidad
perinatal y/o
displasia
broncopulmonar)
en pacientes con 3
o + dosis 
Fluorquinolonas  Siempre  Sospecha de Según antibiograma
toxicidad sobre el (exceptuando
cartílago fetal  aminoglucósidos,
tetraciclinas y
cloranfenicol) 
IECA (captopril, Siempre  Anuria Otros
enalapril)  fetal/neonatal  antihipertensivos
excluyendo ARA II 
    Retraso del  
crecimiento
intrauterino
Prematuridad 
    Persistencia del  
ductus arteriosus
Muerte fetal 
Metimazol  Siempre  Hipotiroidismo y Propiltiouracilo
bocio fetal  (aunque también
existe la posibilidad
de hipotiroidismo
fetal, el riesgo
parece ser menor) 
Povidona Siempre  Alteración Otros antisépticos
yodada  transitoria de la tópicos:
función tiroidea clorhexidina 
materna y
fetal/neonatal. 

RN: recién nacido.

Por último, en cuanto a los fármacos de reciente comercialización,

no se dispone de información en relación con sus potenciales
efectos sobre el desarrollo embrionario y fetal en los seres
humanos (o la información es escasa) y no hay experiencia clínica
suficiente de su uso durante la gestación. En general, el uso de un
medicamento de reciente comercialización puede estar justificado
solo si se trata de un fármaco con un mecanismo de acción que «a
priori» se sospeche que no es teratogénico y si se espera una
mejor respuesta terapéutica en una patología grave que requiere
un tratamiento eficaz, o si está descrita una menor probabilidad
de efectos adversos que queremos evitar en el feto, respecto a
otros medicamentos del mismo grupo terapéutico pero más
antiguos (por ejemplo menores efectos sedantes…). No obstante,
la evaluación de la necesidad de su utilización en las mujeres
embarazadas ha de hacerse de forma muy precisa e igualmente,
siempre individualizada.