DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Por medio de la presente yo, indique nombre y apellido titular del documento de
identidad registre el número de documento de identidad declaro que percibo ingresos
mensuales por la cantidad de: indique en números el monto de ingresos mensuales y
que el origen de los fondos proviene de:

Economía informal, en el ramo de indique el tipo de economía informal que realiza.

Ayuda económica familiar del señor(a) indique nombre y apellido de la persona que
provee los fondos identificado con el número de documento de identidad registre el
número de documento de identidad de la persona que provee los fondos, quien es
mi indique el parentesco, tiene como actividad económica indique a que se dedica
y es contactable a través del número registre el número de teléfono de contacto.

Otros Explique la actividad económica que realiza

Así mismo declaro que el destino de los fondos recibidos serán utilizados para Indique
el destino de los fondos y que el promedio mensual a movilizar en la cuenta será de
cantidad en números

Declaración que hago en la ciudad de , a los días del mes de de .

Atentamente,

_______________

Nombre y apellido

Coloque su nombre y Apellido

APE.610 (12-19) Uso Público