COVID19 - SPN - Version 2020 Final Publicar

DOCUMENTO
Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Fecha: 28.MARZO.2020
paciente con COVID-19
LINEAMIENTOS DE MANEJO
HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON
COVID-19
Versión 1.0
Comité de Trabajo COVID-19

Sociedad Peruana de Neumología
Advertencia:
Toda o parte de esta publicación no puede ser reproducida, transmitida, mantenida en algún sistema de recuperación,
traducida en cualquier lenguaje humano o de computador, en cualquier forma o por cualquier medio: electrónico, mecánico,
magnético, óptico, químico, manual o cualquier otro, sin previo permiso escrito de los autores.
Contacto:
sociedad.peruana.neumologia@gmail.com
http://www.spneumologia.org.pe
SPN
DOCUMENTO

Contenido
A. IDENTIFICACIÓN DEL CASO EN EMERGENCIA / TRIAJE: ................................................................. 2

B. ESTUDIO DIAGNÓSTICO PRECOZ DE COVID-19: ............................................................................. 2
C. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD Y FACTORES DE RIESGO INICIALES EN EMERGENCIA / TRIAJE: ....... 3
D. TRATAMIENTO DEL COMPROMISO RESPIRATORIO: ....................................................................... 5
E. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................... 8
F. OTRAS TERAPIAS E INTERVENCIONES ASOCIADAS: .................................................................... 11
G. SEGUIMIENTO HOSPITALARIO Y VALORACIÓN DE ALTA: ............................................................. 13
BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................................... 14
ANEXOS ........................................................................................................................................ 18
SPN
DOCUMENTO

LINEAMIENTOS DE MANEJO HOSPITALARIO

DEL PACIENTE CON COVID-19-
El presente documento fue elaborado por el Comité COVID19 de la Sociedad Peruana de Neumología en base a la
revisión de la literatura con información disponible hasta el 26 de marzo 2020, hemos tomado conceptos lo más
cercanos a la evidencia. Se harán revisiones periódicas y se variará acorde con los nuevos conocimientos que se
generen.
A. IDENTIFICACIÓN DEL CASO EN EMERGENCIA / TRIAJE:

1. Caso Posible de COVID-19: Todo paciente con síntomas de infección respiratoria aguda (tos no productiva,
dolor faríngeo, congestión nasal) y/o fiebre se presente en Triaje o Sala de Emergencia, se debe considerar
Caso Posible de COVID-19, por lo que se le debe colocar una mascarilla quirúrgica y ampliar el interrogatorio.
2. Caso Sospechoso de COVID-19: Para definir Caso Sospechoso se debe indagar desde el inicio:
 Retorno de viaje al extranjero en el mes previo (sobre todo a países con transmisión comunitaria: de
Norteamérica, Asia o Europa,).
 Contacto estrecho o próximo con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19 en las 2 semanas
previas.
 Persona que vive en zonas o localidades con transmisión comunitaria en curso.
 Personal de salud que atiende directamente a personas con infecciones respiratorias, en especial
cuando existe un contacto estrecho o próximo.
 Evidente infección respiratoria severa sin explicación evidente.
3. De NO ser Caso Sospechoso debe seguir manejo habitual.
4. De recibir un Caso Confirmado (con prueba positiva para COVID-19 mediante rt-PCR u otro medio) que acuda
asintomático u oligosintomático, entregar mascarilla quirúrgica, referir a Consulta Diferenciada para manejo
ambulatorio y se le debe entregar una cartilla informativa de signos de alarma y contacto con sistema de salud
en caso de urgencias o emergencia.
B. ESTUDIO DIAGNÓSTICO PRECOZ DE COVID-19:
De tener un Caso Sospechoso:
 Realizar toma de muestra para diagnóstico de COVID-19 mediante:
o Hisopado nasofaríngeo para detección de SARS-CoV-2 mediante rt-PCR u otra prueba aceptada.
 Indagar sobre síntomas adicionales y examinar al paciente.
El personal de salud que realice la evaluación, toma de exámenes y acompañamiento del Caso Sospechoso o
Confirmado debe utilizar los Elementos de Protección Personal (EPP) necesarios según corresponda.
2
DOCUMENTO

C. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD Y FACTORES DE RIESGO INICIALES EN EMERGENCIA / TRIAJE:

1. Enfermedad Clínicamente Severa: si tiene alguno de los siguientes criterios:
 Disnea moderada a grave (mMRC ≥ 2).
 Frecuencia Respiratoria ≥ 25 rpm.
 Saturación de oxígeno (Sat O2) ≤ 93%.
 Incremento evidente del trabajo respiratorio.
 PaO2/FiO2 < 300.
2. Sin Enfermedad Clínicamente Severa: ampliar evaluación casos.
 Factores de Riesgo: indagar sobre:
o Edad > 60 años.
o Obesidad: IMC > 30.
o Diabetes Mellitus.
o Hipertensión Arterial.
o Cardiopatía Crónica.
o Enfermedad Renal Crónica.
o Enfermedad Pulmonar Crónica severa o no controlada: Asma, EPOC, Bronquiectasias, Fibrosis
pulmonar, Secuela Pulmonar post-infecciosa.
o Inmunosupresión: Cáncer, uso de quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, trasplantados,
Enfermedad del Tejido Conectivo, VIH, etc.
 Tomografía de Tórax: tiene mejor sensibilidad que la radiografía simple de tórax para detectar Daño
Pulmonar Significativo y/o patrón sugerente de COVID-19.
o Daño Pulmonar Significativo: infiltrados pulmonares bilaterales y/o en > 50% de los campos
pulmonares.
o Hallazgos tomográficos sugerentes COVID-19: múltiples focos en vidrio deslustrado bilaterales y
periféricos con predominancia en lóbulos inferiores asociados a:
o Patrón tipo empedrado (crazy paving).
o Consolidación periférica.
o Broncograma aéreo.
o Signo del halo reverso/ patrón neumonía organizativa.
3. Enfermedad Crítica: identificar precozmente si presenta:
 Necesidad de Ventilación Mecánica.
 Shock Séptico.
 Falla Multiorgánica.
3
DOCUMENTO

4. Hospitalizar: si presenta Enfermedad Clínicamente Severa, Factores de Riesgo o Daño Pulmonar Significativo.
Para la hospitalización se debe realizar lo siguiente:
 Obtener consentimiento informado para uso de medicamentos “off label” para tratamiento de COVID-19.
 Obtener Tomografía de Tórax basal en todos los casos.
 Radiografía de Tórax basal.
 Pruebas de Laboratorio basales:
o Gases arteriales: Para valoración objetiva del estado oxigenatorio y ventilatorio.
o Hemograma: puede encontrarse leucopenia, linfopenia y trombocitopenia.
o Glucosa.
o Urea.
o Creatinina.
o Proteína C reactiva.
o Perfil hepático: TGO, TGP, GGTP, FA, Bilirrubinas totales y fraccionadas.
o Proteínas totales y fraccionadas.
o Deshidrogenasa Láctica.
o Dímero D.
o Ferritina sérica.
o Procalcitonina.
o Electrolitos séricos.
o Electrocardiograma (ECG).
Ampliar pruebas de laboratorio en pacientes críticos:
o Perfil de Coagulación.
o Creatina kinasa.
o Troponinas.
o Hemocultivos.
o Cultivo de esputo.
o Panel para Influenza y otros virus respiratorios.
o Pruebas para detección de Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumoniae y legionella.
4
DOCUMENTO

D. TRATAMIENTO DEL COMPROMISO RESPIRATORIO:

1. Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados sin Enfermedad Clínicamente Severa sin Factores de Riesgo o
sin Daño Pulmonar Significativo:
Se debe referir a Consulta Diferenciada para manejo ambulatorio, y se debe entregar una cartilla informativa de
signos de alarma y contacto con sistema de salud en caso de urgencias o emergencia.
2. Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados sin Enfermedad Clínicamente Severa con Factores de Riesgo y
sin Daño Pulmonar Significativo:
Dar tratamiento de soporte y sintomático, preferir el uso de Paracetamol para manejo de fiebre o dolor.
Realizar monitoreo frecuente de oximetría de pulso, repetir exámenes de laboratorio y radiografía o,
preferentemente, tomografía de tórax a las 48 horas de hospitalización o si se presenta deterioro clínico del
paciente, para la detección precoz de complicaciones respiratorias o progresión de la enfermedad.
 Mantener medicación usual para comorbilidades.
 Valorar posibilidad de uso de antibióticos.
 NO se recomienda iniciar terapia para COVID.
En caso de no presentar deterioro, evaluar posibilidad de alta precoz y manejo en domicilio o centro de
aislamiento.
3. Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados con Enfermedad Clínicamente Severa o con Daño Pulmonar
Significativo:
Manejo de Insuficiencia Respiratoria Aguda, hipoxémica, de novo:
a) Monitoreo: debe ser continuo o frecuente con oximetría de pulso durante toda la hospitalización.
b) Oxigenoterapia: Se iniciará si presenta Sat O2 < 95% en aire ambiente y en reposo, usar cánula binasal o
máscara con bolsa de reservorio, según necesidad, para alcanzar una Sat O2 > 93%; se recomienda
oxigenoterapia precoz debido a la rápida evolución de la enfermedad. Colocar mascarilla quirúrgica al usar
cánula binasal para evitar la diseminación de aerosoles.
c) Valorar necesidad de soporte ventilatorio: para evaluación por Cuidados Críticos en todo caso con:
 PaO2/FiO2 < 200 (o necesidad de FiO2 > 0.4 para Sat O2 > 92%).
 pH <7.35 con PaCO2>45 mmHg.
5
DOCUMENTO

d) Intubar a paciente e iniciar Ventilación Mecánica (VM) inmediatamente: para posterior manejo por
Cuidados Críticos si se presenta alguno de los siguientes criterios:
 PaO2/FiO2 <100.
 Sepsis (qSOFA >2).
 Fallo Multiorgánica (APACHE >20).
Manejo de Insuficiencia Respiratoria en pacientes con orden de NO intubación o en caso de NO disponerse de
VM de forma inmediata o casos con posibilidad de usar de VNI:
Sólo se recomienda las terapias no invasivas en caso de contar con equipos, recursos y experiencia para
utilizarlos.
a) Terapia de Alto Flujo con Cánula Nasal (TAFCN): En caso de no poder acceder a VM por Tubo
Endotraqueal (TET) se puede utilizar esta terapia, idealmente debe realizarse en habitaciones con presión
negativa para evitar la diseminación de aerosoles, hasta disponer de VM. El uso de esta terapia no debe
retrasar la intubación ni el inicio de la VM.
 Usar flujos mayores a 50 L/min y titular la FIO2 para alcanzar una Sat O2 > 92% (ideal 95%).
 Utilizar el Índice de ROX ((SpO2/FiO2) / frecuencia respiratoria) para intubación e inicio de VM:
o < 3.0 a las 2 horas.
b) Ventilación no Invasiva (VNI): Se puede considerar su uso en pacientes seleccionados y en caso de no
poder acceder a VM por TET y ante la poca respuesta a TAFCN, se debe realizar bajo monitoreo estricto,
en habitaciones con presión negativa, con sistemas de circuitos e interface cerrados y filtros exhalatorios
para evitar la diseminación de aerosoles. Se debe evaluar la respuesta en la primera hora de uso:
 Usar PEEP (EPAP) alta (10-14 cmH2O), con FIO2 necesaria para Sat O2 > 92%, y presión soporte
suficiente para lograr un volumen tidal exhalado (VTe) entre 6 y 9 cc/Kg de peso ideal.
 Utilizar el Índice HACOR o criterio clínico para intubación e inicio inmediato de VM.
o Índice HACOR con puntaje > 5 después de 1 o 12 horas de iniciar el tratamiento con VNI.
o Criterio Clínico: frecuencia respiratoria mayor de 25 y PaO2/FiO2 < 200 en la 1° o 2° hora de
VNI
c) Medidas Preventivas para uso de TAFCN o VNI: Se debe iniciar soporte respiratorio no invasivo siempre y
cuando estén aseguradas las siguientes condiciones:
 Habitación con presión negativa o habitación individual con adecuada ventilación.
 Uso permanente de EPP por el personal que atiende al paciente.
 Colocar mascarilla quirúrgica sobre la cánula nasal de los dispositivos de TAFCN.
6
DOCUMENTO

 En VNI usar circuitos de doble rama con filtro antimicrobiano de alta eficiencia en la rama espiratoria.
 En VNI en quipos de rama única, interponer una pieza en T en el circuito para colocar el filtro
antimicrobiano de alta eficiencia y la fuga intencional distal al mismo; en caso de no poder hacerse lo
anterior se pude colocar el filtro entre la mascarilla y el circuito.
 En VNI se recomienda usar preferentemente las interfaces tipo “helmet”.
 En VNI se debe colocar la interface (mascarilla) de forma que no existan fugas a su alrededor.
 En VNI NO se debe usar mascarillas con fuga intencional u orificios exhalatorios.
d) Monitoreo de la TAFCN / VNI: Realizar evaluación clínica estrecha y gasometría en la 1° y 2° hora luego
de iniciada la TAFCN / VNI para valorar sus resultados y no retrasar la intubación e inicio de VM. De tener
buena respuesta, continuar la evaluación periódica los primeras 24 horas.
4. Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados con Enfermedad Crítica:

Manejo de vía aérea y soporte con Ventilación Mecánica (VM):
Debe realizarse pre-oxigenación con Bolsa con Reservorio o TAFCN, realizar intubación de secuencia rápida,
preferentemente con videolaringoscopía, e iniciar VM en según protocolos de Cuidados Críticos para manejo
de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (ARDS), Falla Multiorgánica y/o Shock séptico.
En líneas generales, se recomienda:
 Usar una estrategia conservadora de administración de fluidos.
 Usar noradrenalina como vasoactivo de primera línea.
 Realizar ventilación protectora con bajo volumen corriente (4-8 ml / kg de peso corporal ideal).
 En ARDS leve y moderado, usar ventilación en prono.
 SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación, valorar el uso de maniobras de
reclutamiento pulmonar.
Corticoides sistémicos: Puede valorarse su uso individualmente en fases tempranas del ARDS.
7
DOCUMENTO

E. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. Manejo de Neumonía:
a) Terapia para Influenza: Valorar el uso de Oseltamivir ante posibilidad de neumonía por Influenza y
suspender una vez se obtenga resultado negativo para Influenza.
b) Antibioticoterapia: Valorar inicio de forma empírica y compatible con posible coinfección o superinfección
bacteriana en todo paciente hospitalizado.
Los antibióticos se pueden usar empíricamente en las siguientes condiciones:
 Aumento de la expectoración, con esputo más oscuro, especialmente esputo purulento.
 Aumento de la temperatura corporal que no se debe a la exacerbación de la enfermedad de base.
 Aumento marcado de glóbulos blancos y/o neutrófilos (leucocitosis y/o desviación izquierda).
 Niveles de procalcitonina ≥ 0.5 ng / mL.
 Aumento de la demanda ventilatoria o alteración circulatoria que no son causadas por la infección
viral.
También se debe considerar inicio de antibióticos en otras condiciones en las que se sospeche infecciones
bacterianas.
Para Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) usar las guías de manejo vigentes o de referencia local o
internacional (ATS 2019):
 Sin factores de riesgo para infección por microorganismos resistentes o gram negativos:
o Cefalosporina asociada o no a Azitromicina.
o Ceftriaxona 2gr EV cada 24h por 5- 7 días.
o Cefuroxima 750mg EV cada 8h por 5 – 7 días.
o Fluoroquinolona de nueva generación: Levofloxacino o Moxifloxacino.
 Con factores de riesgo para infección por pseudomona:
o Piperacilina/tazobactam 4.5 gr EV cada 6 horas por 5-7 días.
o Ceftazidima 2 gr EV cada 8 horas por 7 días.
Para Neumonía Intrahospitalaria (NIH) o Asociada a Ventilación Mecánica (NAV): elegir antibiótico según
perfiles de resistencia locales y tiempo de aparición (precoz o tardía)
2. Posibles terapias para COVID-19:
Hasta la actualidad no existe un tratamiento comprobado para COVID-19 por lo que el manejo inicial debe ser
de soporte y control de infecciones agregadas u otras complicaciones en casos severos; todos los esquemas
terapéuticos existentes y utilizados para COVID-19 hasta la actualidad tienen muy poca evidencia de eficacia y
seguridad, por lo que su uso debe evaluarse cuidadosamente en cada contexto clínico particular y deben
iniciarse sólo si el paciente ha brindado su consentimiento para uso “off label” de estos medicamentos.
8
DOCUMENTO

Valorar inicio de Hidroxicloroquina:

 Adultos: 400 mg vía oral, cada 12 h el día 1 y luego 200 mg cada 12 horas por 7 a 10 días.
 Niños: 10 mg/kg (max: 600 mg/dosis) vía oral, cada 12 h el día 1 y luego 3 mg/kg (max: 200
mg/dosis) cada 12 horas por 7 a 10 días.
 La Hidroxicloroquina se ha asociado con toxicidad ocular fetal en estudios con animales. Además, la
Hidroxicloroquina se excreta en la leche materna. La relación riesgo – beneficio de su uso durante la
gestación y lactancia debe discutirse con la paciente.
 Se debe solicitar evaluación por cardiología y Electrocardiograma (ECG) previo al inicio de la
medicación y monitorear estrictamente su uso conjunto con medicamentos que puedan prolongar el
intervalo QTc.
Asociación de Azitromicina e Hidroxicloroquina: su uso debe ser restringido y bajo estricto monitoreo
cardiovascular y previa evaluación por Cardiología, debido a la escasa información disponible sobre la
eficacia y seguridad de esta asociación:
Según las recomendaciones de la Sociedad Peruana de Cardiología, “tanto Cloroquina como Azitromicina,
tienen evidencia clínica inobjetable de prolongar el intervalo QT y favorecer la aparición de arritmias
ventriculares (taquicardia ventricular polimórfica o “torsades de pointes”) y muerte súbita. La asociación de
ambos medicamentos puede potenciar este efecto adverso, por lo que recomiendan:
 Previo al inicio de la terapia:
o Se debe solicitar evaluación por Cardiología y tomar un ECG basal de 12 derivaciones, y medir el
QTc basal: sitios recomendados para el cálculo del QTc: http://www.my-ekg.com/formulas-calculos-
ekg/calculadora-qt-corregido.php
o Descartar que los pacientes estén tomando previamente Amiodarona.
o No debe administrarse estos medicamentos en pacientes que tengan un QTc basal mayor a 460
ms, si bien el riesgo arrítmico es mayor cuando el QTc es mayor a 500 ms debemos extremar
cuidados y tomar como base 460 ms por el potencial efecto sumatorio de ambos medicamentos.
o Determinar los niveles de electrolitos en sangre: sodio, potasio, magnesio y calcio.
 Durante el tratamiento:
o Tomar ECG diariamente en forma obligatoria los primeros 3 días y recomendable el control ECG en
los días siguientes.
o Se debe solicitar nueva evaluación por Cardiología en caso de observar alguna alteración en el
ECG de seguimiento.
o Determinar los niveles de electrolitos en sangre: sodio, potasio, magnesio y calcio.
9
DOCUMENTO

o Vigilar la función renal y hepática que pueden prolongar los niveles plasmáticos de drogas que esté
tomando previamente el paciente y que prolonguen la repolarización ventricular.
 Suspender el tratamiento SI HAY:
o Prolongación del QTc ≥500 ms independientemente de que presente o no arritmias ventriculares.
o Aumento del intervalo QT a ≥ 60 ms respecto al basal.
o Registro de arritmias ventriculares tipo “torsades de pointes”.
En todos los casos solicitar evaluación electrofisiológica si así lo considere el médico que indica la terapia.
 Otras consideraciones a tener en cuenta:
o Sólo deben recibir la terapia pacientes hospitalizados y monitorizados.
o No deben ser administrados en pacientes ambulatorios.
o Tener especial cuidado en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertrófica.
o No debe usarse profilácticamente en ninguna circunstancia.”
Otras terapias: hay reportes del uso de varios medicamentos como la Nitazoxanida, Lopinavir/Ritonavir,
Remdesivir o Tocilizumab pueden usarse en casos severos, muy seleccionados y como terapias de rescate
debido a la escasa información sobre su eficacia. Muchos de estos medicamentos no se encuentran
disponibles en el Perú.
10
DOCUMENTO

F. OTRAS TERAPIAS E INTERVENCIONES ASOCIADAS:

1. Broncofibroscopía: este procedimiento genera una gran cantidad de aerosoles por lo que se debe restringir su
realización, en caso de necesidad debe realizarse sólo en pacientes con intubación endotraqueal.
Sólo podría evaluarse su realización en las siguientes situaciones:
 Cuando pruebas menos invasivas son inconclusas para COVID-19 en pacientes con necesidad de
confirmación diagnóstica.
 Para toma de muestras en caso de sospecha de diagnósticos alternativos.
 Cuando el procedimiento podría cambiar la conducta terapéutica.
 Cuando haya riesgo de vida para el paciente: hemoptisis masiva, obstrucción / estenosis de vía aérea o
atelectasia masiva, presencia de cuerpo extraño, etc.
 Como ayuda a las medidas de soporte ventilatorio: necesidad de una intubación endotraqueal o la
realización de una traqueotomía percutánea y sus complicaciones.
Durante su realización debe haber el menor número de personas posibles en la sala o habitación donde se
realice el procedimiento, idealmente con sistema de presión negativa.
De ser posible, se debería realizar el procedimiento con un Broncoscopio descartable.
2. Ultrasonografía torácica: puede realizarse al ingreso hospitalario y como medio de monitoreo no invasivo de
las lesiones pulmonares (al menos cada 48 horas).
Reportes iniciales han encontrado los siguientes patrones en pacientes con COVID-19:
 Líneas B focales y líneas B fusionadas.
 Aspecto discontinuo y rugoso de la línea pleural, con consolidación subpleural.
 Focos de enfermedad localizados predominantemente en los campos pulmonares posteriores,
particularmente en los campos pulmonares inferiores.
3. Inhaloterapia: No utilizar de forma rutinaria broncodilatadores ni corticoides inhalados, salvo en caso de que
sea tratamiento de base, de control de enfermedad o en exacerbación de Asma, EPOC o hiperreactividad
bronquial.
 Usar dispositivos en MDI con espaciadores adecuados según el sistema de soporte ventilatorio u
oxigenoterapia que use el paciente.
4. Anticoagulación profiláctica: valorar de inicio en todos los casos.
5. Posición Prono en pacientes despiertos no ventilados: se debe valorar individualmente debido a que no
existen protocolos claros ni evidencia suficiente sobre su eficacia real, este procedimiento no debe retrasar la
intubación del paciente ni el inicio de la VM.
11
DOCUMENTO

6. Nebulizaciones: No realizar para evitar la diseminación de aerosoles.

7. Esputo Inducido: No realizar para evitar la diseminación de aerosoles.
8. Pruebas de Función Pulmonar: No realizar para evitar la diseminación de aerosoles.
9. Rehabilitación Respiratoria: Retrasar el inicio hasta la eliminación de la carga viral en secreciones
respiratorias.
12
DOCUMENTO

G. SEGUIMIENTO HOSPITALARIO Y VALORACIÓN DE ALTA:

Evaluar resultados de hisopado nasofaríngeo:
1. Resultado positivo: mantener hospitalización y manejo de COVID-19 establecido.
2. Resultado negativo: evaluar según sospecha clínica de infección COVID-19:
 Sospecha clínica alta: repetir hisopado nasofaríngeo.
 Sospecha clínica baja: suspender terapia para COVID-19 y valorar posibilidad de alta precoz.
3. Segundo resultado negativo: ampliar evaluación sobre todo en pacientes ingresados en cuidados críticos
 Repetir tomografía de tórax.
 Evaluar la posibilidad de toma de tercera muestra por aspirado bronquial o lavado broncoalveolar de ser
necesaria la confirmación diagnóstica para cambio de conducta terapéutica.
Valorar respuesta clínica:
Predictores de mal pronóstico: en el momento de la evaluación inicial.
 La edad avanzada.
 La puntuación SOFA alta.
 El dímero D superior a 1 μg / ml basales.
 Ferritina sérica alta.
Valorar Alta hospitalaria:
Considerar los siguientes parámetros previos al Alta:
1. Mejora clínica evidente.
2. Ausencia de fiebre por más de 72 horas.
3. Retiro completo de soporte ventilatorio.
4. Baja o ninguna necesidad de soporte oxigenatorio.
5. Ausencia de necesidad de control de comorbilidades.
En casos con Factores de Riesgo que no ingresaron a Cuidados Críticos se recomienda que haya pasado más de 7
días desde el inicio de síntomas para indicar el alta y haber completado las dosis de Hidroxicloroquina.
Luego del alta, debe continuar su manejo en domicilio o centro de aislamiento y se debe entregar una cartilla
informativa de signos de alarma y contacto con el sistema de salud en caso de urgencias o emergencia.
13
DOCUMENTO

BIBLIOGRAFÍA:
1. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected

Pneumonia. N Engl JMed 2020.
2. Chan Jasper FW, Yuan S, Kok KH, To Kelvin KW, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia
associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family
cluster. Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9.
3. Wu JT, Leung K, Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of
the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet 2020 Jan 31. pii: S0140-
6736(20)30260-9. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30260-9. [Epub ahead of print]
4. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of coronavirus
2019... Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. Epub 2020 Jan
30. PMID:32007143
5. Luna CM, Palma I, Niederman MS, et al. The Impact of Age and Comorbidities on the Mortality of Patients
of Different Age Groups Admitted with Community-acquired Pneumonia. Ann Am Thorac Soc
2016;13:1519-26. doi: 10.1513/AnnalsATS.201512-848OC.
6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for
Disease Control and Prevention. JAMA 2020. Published online February 24, 2020.
7. Farina J, Balasini C, Blanco M, et al. Brote por Coronavirus -2019- nVoV. Descripción Epidemiológica y del
Abordaje de los Pacientes Críticos. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Enero 2020.
8. Guan, W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med;
February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
9. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for
novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth. 2020 Feb 12. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x.
[Epub ahead of print] Review.
10. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan,
China. Lancet 2020; online. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
11. Du Z, Wang L, Cauchemez S, et al. Risk for Transportation of 2019 Novel Coronavirus Disease from
Wuhan to Other Cities in China. Emerg Infect Dis 2020; 26(5); online.
https://doi.org/10.3201/eid2605.200146
12. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in
Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4326
14
DOCUMENTO

13. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19
pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis [Internet]. 2020;3099(20):1–10.
14. Feng P, Tianhe Y, Peng S, Shan G, Bo L, Lingli L, Dandan Z, Jiazheng W, Richard L. H, Lian
Y, Chuansheng Z. The course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus
(COVID-19) Pneumonia. Radiology 2020. doi: 10.1148/radiol.2020200370 Google Scholar
15. Chung M, Bernheim A, Mei X, Zhang N, Huang M, Zeng X, Cui J, Xu W, Yang Y, Fayad ZA, Jacobi A, Li
K, Li S, Shan H. CT Imaging Features of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). Radiology 2020. doi:
10.1148/radiol.2020200230 Link, Google Scholar
16. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L. Correlation of Chest CT and RT-PCR
Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020. doi:
10.1148/radiol.2020200642 Link, Google Scholar
17. Grupo de trabajo COVID-19 Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Pandemia covid-19,
información y recomendaciones para el neumonólogo. Update 1, Sección Infecciones, AAMR 15/3/2020.
Disponible en: https://www.aamr.org.ar/secciones/coronavirus/covid_informe_15_de_marzo.pdf
18. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV)
infection is suspected. Disponible en: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-
management-of-novel-cov.pdf
19. Liang T (ed). Handbook of COVID-19: Prevention and Treatment. Zhejiang University School of Medicine.
Jack Ma Foundation. China. 2020.
20. Tinku J and Ashkan M (ed). International Pulmonologist´s Consensus Group on COVID-19. Amrita Institute
of Medical Sciences, Kochi, Kerala, India. 2020.
21. Wang, M, Ruiyuan C, Leike Z et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged
novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Research 30 (3), 269-271. Mar 2020.
22. Yao X, Fei Y, Miao Z, et al. In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of
hydroxychloroquine for the treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
Clin Infect Dis 2020 [Online ahead of print].
23. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of
COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends, 14 (1), 72-73. Mar 2020.
24. Colson P, Rolain JM, Lagier JC et al. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight
COVID-19. Int J of Antimicrob Agents, 105932. 2020 Mar 4 [Online ahead of print].
25. Chu CM et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings.
Thorax. 59 (3), 252-6. Mar 2004.
26. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID_19:
results of an open-label non-randomized clinical trial. IJAA. 2020 Mar 20. [Online ahead of print].
15
DOCUMENTO

27. Asociación Médica Peruana de Patología Clínica. Pronunciamiento sobre el uso de las pruebas
diagnósticas disponibles, para la detección del SARS-COV-2. Lima, marzo 2020.
28. Sociedad Peruana de Medicina Intensiva. Plan de contingencia para el manejo de la infección grave por
2019-nCOV en los departamentos o servicios de cuidados críticos. Lima, marzo 2020.
29. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Manejo de COVID-19 – Pronunciamiento.
Lima, marzo 2020.
30. Sociedad Peruana de Cardiología. Consejo de Electrofisiología y Arritmias. Nota informativa a la
comunidad médica sobre el de Hidroxicloroquina y Azitromicina. Lima, marzo 2020.
31. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Recomendaciones en gestantes durante la pandemia
COVID-19. Lima, marzo 2020.
32. Cao, Bin, Yeming Wang, Danning Wen, Wen Liu, Jingli Wang, Guohui Fan, Lianguo Ruan, et al. 2020. A
Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. NEJM. 2020 Mar 18 [Online ahead
of print].
33. Wu Z et al. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Outbreak in China Summare Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and
Prevention. JAMA. 2020 Feb 24 [Online ahead of print].
34. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. 2020 Mar 17 [Online ahead
of print].
35. Gonzalez J, Maisonobe J, Oranger M, Mendoza-Ruiz A. Appareillages respiratoires de domicile d’un
malade suspect ou porteur du de virus respiratoire. Groupe assitance ventilatoire et oxigene. Socite de
Pulmonologie de Langue Francaise. Disponible en: http://splf.fr/wp-content/uploads/2020/03/LES-
PROCEDURES-DU-GAVO2-ProtectionVirale2020-MAJ14mars2020-2.pdf
36. SEPAR. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto
con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2. Disponible en:
https://drive.google.com/file/d/1a41PuZ4TDmWMBgMIGPDX8m8QQ7pRVsJK/view
37. Grupo Multidisciplinario Español de Expertos en Terapias Respiratorias no Invasivas. Recomendaciones
para el uso de ventilación mecánica no invasiva, sistemas de CPAP no mecánicos y terapia de alto flujo en
pacientes con infección respiratoria por COVID-19. Disponible en:
http://www.areavmni.es/images/Actualizados%2021%20Marzo/Recomendaciones%20VMNI-
CR%20Covid%2019%20Marzo%202020.pdf
38. SEMES. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de VMNI de la Sociedad Española de Urgencias y
Emergencias respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria
aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2. Disponible en: https://www.semes.org/wp-
content/uploads/2020/03/Recomendaciones-SRNI-SEMES-Biblio.pdf
16
DOCUMENTO

39. Wahidi MM, Lamb C, Murgu S, et al. American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology
(AABIP) Statement on the Use of Bronchoscopy and Respiratory Specimen Collection in Patients with
Suspected or Confirmed COVID-19 Infection. J Bronchology Interv Pulmonol. Published online March 17,
2020. doi: 10.1097/LBR.0000000000000681
40. SEPAR, AEER. Recomendaciones de consenso SEPAR y AEER sobre el uso de la broncoscopia y la
toma de muestras de la vía respiratoria en pacientes con sospecha o con infección confirmada por COVID-
19. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1xv8KSt6YNIT-CCZWDap4L1OP7zRUWhHA/view
41. Sección Endoscopia Respiratoria de la AAMR. Normativa para la toma de muestra para el manejo del
COVID 19. Disponible en:
https://www.aamr.org.ar/secciones/coronavirus/normativa_seccion_endoscopia_covid_19_3_2020.pdf
42. Bouadma L, Lescure F-X, Lucet J-C, Yazdanpanah Y, Timsit J-F. Severe SARS-CoV-2 infections: practical
considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med [Internet]. 2020 [citado 3 de
marzo de 2020]; Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-05967-x
43. Peng, Q., Wang, X. & Zhang, L. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during
the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
44. Huang, Yi and Wang, Sihan and Liu, Yue and Zhang, Yaohui and Zheng, Chuyun and Zheng, Yu and
Zhang, Chaoyang and Min, Weili and Zhou, Huihui and Yu, Ming and Hu, Mingjun, A Preliminary Study on
the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia
(COVID-19) (February 26, 2020). Available at
SSRN: https://ssrn.com/abstract=3544750 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3544750
45. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death
in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. Published
online March 13, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0994
17
DOCUMENTO

ANEXOS
ANEXO 1. Definiciones de Síndromes Clínicos
Síntomas inespecíficos como fiebre, tos (puede ser seca (más frecuente) o productiva),
fatiga, dolor de garganta, dolor de cabeza, malestar general asociado a mialgias y
Infección respiratoria no artralgias, náuseas o vómitos, congestión nasal. Los adultos mayores y las personas con
complicada inmunosupresión pueden presentar síntomas atípicos y tienen mayor riesgo de evolucionar
a formas graves. Estos pacientes pueden no evidenciar signos de deshidratación, sepsis o
dificultad respiratoria.
Paciente con neumonía sin criterios de severidad. Los niños con neumonía no severa
Neumonía no severa
tienen tos o dificultad respiratoria con respiración rápida (respiraciones/minuto):
Adulto o adolescente: fiebre o sospecha de infección respiratoria más frecuencia
respiratoria ≥ 30 por minuto, distrés respiratorio severo o saturación de oxígeno SpO2<
90%; distrés respiratorio severo; signos de neumonía con un signo de alarma:
Neumonía severa
imposibilidad para lactar o beber, letargia, alteración de la conciencia o convulsiones.
Pueden estar presentes otros signos de neumonía: hundimiento torácico, respiración
rápida (respiraciones/minuto)
Inicio: agudo o empeoramiento de los síntomas respiratorios dentro de la semana de la
injuria clínica.
Imágenes: (radiografía, tomografía o ecografía pulmonar): opacidades bilaterales no
completamente explicadas por efusiones, colapso pulmonar, lobar o nódulos.
Origen del edema: falla respiratoria no explicada completamente por falla cardiaca o
Síndrome de distrés respiratorio
sobrecarga de fluidos. Necesita evaluación objetiva (p.ej. ecocardiografía) para excluir
agudo (SDRA):
causas hidrostáticas del edema si no hay factores de riesgo presentes.
Oxigenación (adultos, con o sin ventilación, PEEP/CPAP ≥ 5):
• SDRA leve: 200 mmHg < 8 o 5 ≤ OSI < 7.5
• SDRA moderado (ventilación invasiva): 8 ≤ OI < 12.3
• SDRA severa (ventilación invasiva): OI ≥ 16 o OSI ≥ 12.3
Adultos: sospecha o infección comprobada y en caso de progresión, disfunción de órgano
blanco (VALORACIÓN POR SCORE SOFA), potencialmente mortal, que es producida por
una alteración de la regulación causada por una infección sospechosa o confirmada.
Los signos de disfunción orgánica incluyen alteración del estado mental, disnea o
respiración rápida, baja saturación de oxígeno, reducción del volumen urinario, taquicardia,
Sepsis
pulso débil, extremidades frías o hipotensión, manchas en la piel o evidencia de laboratorio
de coagulopatía, trombocitopenia, acidosis, lactato alto o hiperbilirrubinemia.
Niños: Sospecha o infección comprobada y criterios ≥ 2 SIRS (Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica), de los cuales uno debe ser temperatura o recuento de leucocitos
anormal.
Adultos: Hipotensión persistente a pesar de la reanimación volumétrica, que requiere que
los vasopresores mantengan PAM ≥ 65 mmHg y lactato sérico > 2 mmol/L 16 Niños:
Cualquier hipotensión (SBP 2 SD por debajo de lo normal para la edad) ó 2-3 de los
Shock séptico siguientes: alteración del estado mental; taquicardia o bradicardia (FC 160 lpm en
lactantes y FC 150 lpm en niños); recarga capilar prolongada (> 2 segundos) o
vasodilatación caliente con pulsos delimitadores; taquipnea; piel moteada o erupción
petequial o purpúrica; aumento de lactato; oliguria; hipertermia o hipotermia.
18
DOCUMENTO

ANEXO 2. Escenarios de Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados de COVID-19
ESCENARIO 01 ESCENARIO 02 ESCENARIO 03

Sin Enfermedad Sin Enfermedad Enfermedad Clínicamente
Enfermedad Crítica
Clínicamente Severa Clínicamente Severa Severa
Sin Factores de Riesgo Con Factores de Riesgo Con o sin Factores de Riesgo Con o sin Factores de Riesgo
Sin Daño Pulmonar Sin Daño Pulmonar Con o sin Daño Pulmonar Con o sin Daño Pulmonar
Significativo* Significativo Significativo o Neumonía Significativo o Neumonía
Referir a Consulta Se indica manejo hospitalario
Se indica observación Se indica manejo hospitalario
Diferenciada para manejo en la unidad de cuidados
hospitalaria no UCI.
ambulatorio intensivos.
Monitoreo de deterioro
Vigilar Signos de Alarma Oxígenoterapia Intubar y VM inmediata
clínico y radiológico
Manejo Sintomático Iniciar Antibióticoterapia**
No iniciar Tratamiento para
Iniciar Tratamiento para COVID-19
COVID-19
* No es necesario hacer estudio de imágenes todos pacientes de este grupo, sólo bajo juicio clínico.
** Si hay evidencia de Neumonía bacteriana asociada.
19

COVID19 - SPN - Version 2020 Final Publicar

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

COVID19 - SPN - Version 2020 Final Publicar

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DOCUMENTO

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Comité de Trabajo COVID-19

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

A. IDENTIFICACIÓN DEL CASO EN EMERGENCIA / TRIAJE: ................................................................. 2

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

LINEAMIENTOS DE MANEJO HOSPITALARIO

A. IDENTIFICACIÓN DEL CASO EN EMERGENCIA / TRIAJE:

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

C. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD Y FACTORES DE RIESGO INICIALES EN EMERGENCIA / TRIAJE:

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

D. TRATAMIENTO DEL COMPROMISO RESPIRATORIO:

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

4. Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados con Enfermedad Crítica:

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Valorar inicio de Hidroxicloroquina:

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

F. OTRAS TERAPIAS E INTERVENCIONES ASOCIADAS:

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

6. Nebulizaciones: No realizar para evitar la diseminación de aerosoles.

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

G. SEGUIMIENTO HOSPITALARIO Y VALORACIÓN DE ALTA:

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

1. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

ANEXO 1. Definiciones de Síndromes Clínicos

Lineamientos de manejo hospitalario del Código: COVID-19.doc

ANEXO 2. Escenarios de Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados de COVID-19

ESCENARIO 01 ESCENARIO 02 ESCENARIO 03

También podría gustarte