TAP-ROOT – ASPECTOS PRACTICOS

Para tener en cuenta antes de empezar cualquier análisis:

 El objetivo de investigar un incidente es evitar que ocurra nuevamente, no buscar el

culpable.
 TapRoot se debe usar para investigar el incidente desde el principio, no sólo para
hacer el reporte.

I. SNAP-CHART
A. CONVENCIONES:

 Incidente (círculo): es el más importante. Es un evento. Normalmente lo que está

escrito en el círculo debe coincidir con el título del reporte.

EJEMPLO:
Cortocircuito en línea XX, disparo de reconectador XX, rotura de cable XX, caída de
trabajador.

 Evento (cuadrado o rectángulo): algo que sucedió en el tiempo y le puedo poner

fecha y hora, hace parte de la secuencia. Preguntarse quién hizo qué?, o qué hizo
qué?.

 Condición: toda información adicional relacionada con un evento y puede describir el

contexto. Decir el porqué?, el cómo?, detalles, números, etc.

EJEMPLO:

El evento es: “Reconectador XX sale a mantenimiento”. En las condiciones

relacionadas deben responderse las preguntas de porqué sale a mantenimiento, si
es por falla, si es preventivo, mencionar la frecuencia, mencionar el último
mantenimiento, etc.

 Líneas de relación: muchas veces estas líneas no se tienen en cuenta, no se trazan

bien o simplemente no se trazan, esto es un error. Las condiciones deben estar
relacionadas con el evento a que correspondan, y se debe tener en cuenta la
jerarquía.

EJEMPLO:

Evento: “Inspección de la estructura eléctrica”

Condición 1: Se encuentra corrosión en la base de la estructura
Condición 2: En medición de espesor se encuentra pérdida de espesor del 50%
Condición 3: La pérdida de espesor admisible es 30%
Condición 4: Se encontraron perfiles doblados

En este caso la condición 1 está relacionada con el evento (deben estar unidos con
una línea). Y debe haber una sucesión con las condiciones 2 y 3 (forman una serie).
 La condición 4 no tiene relación con la condición 1, ni mucho menos con la
condición 2 o la 3. La condición 4 debe ir relacionada con una línea directamente al
evento y no debe haber líneas hacia las otras condiciones.

 Flechas: deben mostrar la secuencia entre los eventos. Dos eventos deben estar
unidos por una flecha, no por una línea corriente.

B. OTROS COMENTARIOS:

 El Snap-Chart tiene varias etapas:

Etapa 1: Aparece poca información porque nos sirve como herramient para pensar
en qué hay que ir a buscar.
Etapa 2: Debe aparecer toda la información disponible.
Etapa 3: Debe organizarse y depurarse antes de identificar los factores causales.
Etapa 4: Se debe dejar solamente la información necesaria para entender el
incidente y los factores causales como reporte definitivo.

 En lo posible cuantificar los hallazgos, confrontarlos con los procedimientos, las

normas o los códigos aplicables.

 El Snap-Chart debe empezar y terminar en condiciones normales. Tener en cuenta

los eventos posteriores al incidente.

“LA IDENTIFICACION DE LOS FACTORES CAUSALES ES LA ULTIMA PARTE DEL

SNAP-CHART, NO SE DEBEN IDENTIFICAR HASTA TANTO LA CARTA NO ESTE
ORGANIZADA Y DEPURADA”.

II. FACTOR CAUSAL

Identificar los factores causales es la etapa más crítica de todo el análisis.

A. DEFINICION

Problema o condición asociada con el incidente que de haber sido

corregida habría prevenido su ocurrencia o habría reducido
significativamente sus consecuencias

Prácticamente esta definición debe ser memorizada para que se identifiquen bien los
factores causales.

B. COMENTARIOS ADICIONALES

 Los factores causales son condiciones, no eventos. Es decir, el triángulo CF no

puede estar sobre un rectángulo, debe estar sobre un óvalo.
 EJEMPLO:

Si el incidente es la caída de un trabajador cuando un andamio falla. Es muy

simplista decir que el factor causal es la falla del andamio. Error!
Ante ese argumento alguien más simplista podría decir: entonces el factor causal es
que se haya subido al andamio: si no se sube no se cae. Error!
Es por esto que los factores causales se deben buscar en las condiciones. Hay que
ir más a fondo en la falla del andamio, probablemente aparezca un óvalo que digaÑ
“Andamio mal ensamblado”, este sí sería un factor causao.

 La frase que está escrita en el óvalo de factor causal es clave, debe ser general y
específica al mismo tiempo, para explicarlo algunos ejemplos:

EJEMPLO A:

Condición 1: No colocó candados

Condición 2: No colocó tarjetas
Condición 3: No bajó el breaker

Todas estas condiciones se deben escribir, pero debe haber una sobre estas (en
jerarquía), que diga “No se siguió procedimiento de aislamiento eléctrico”, y esa se
marca como factor causal.

EJEMPLO B:

Usando las condiciones del ejemplo A, y con algo de evidencia, alguien podría
escribir una condición que diga “Faltó supervisión para hacer el aislamiento
positivo”. Pero sucede que una deficiencia en supervisión es una causa raíz. En el
Snap-Chart no aparecen las causas raíz.

Es por eso muy importante conocer o por lo menos haber leído las causas raíz (es el
listado que está en la parte de atrás de la hoja plastificada), de manera que no se
enuncien causas raíz como factores causales (ver sección de causa raíz).

 Puede haber más de un factor causal. De hecho lo normal es que haya más de uno,
lo extraño es que haya uno solo. Si hay uno solo es muy probable que no se hayan
analizado bien todas las condiciones.

 Cada factor causal es igual de importante y no hay jerarquía. Cada uno

independientemente pudo evitar el incidente o reducir sus consecuencias.

EJEMPLO A:
Si hay una falla a tierra en una línea eléctrica por contacto de un arbol con los
cables, entre los factores causales podría haber dos:

1. La presencia del arbol a una distancia insegura respecto al cable: si el árbol no

está cerca el incidente no ocurre.
2. El aislamiento del cable (suponiendo que deba tener aislamiento): si el cable
está bien aislado, a pesar que el arbol se acerque, muy probablemente la falla
no sucede.
 Los factores causales 1 y 2 pudieron evitar la falla, cada uno independientemente.

EJEMPLO B:
Un andamio falla y el trabajado se cae de una altura de 8m y no tenía arnés. El
trabajador muere. Entre los factores causales pueden estar los siguientes:

1. Algo relacionado con la falla del andamio: cuidado!, el factor causal no es “Falla
del andamio”, eso es un evento. El factor causal debe ser una condición que
llevó a la falla del andamio, por ejemplo “andamio mal ensamblado”.

Sin importar si el trabajador tenía o no arnés. Si el andamio está bien

ensamblado muy probablemente no falla y el incidente no ocurre.

2. El hecho de no usar arnés: eso es una condición clara y es un factor causal. Sin
importar si el andamio falla o no. Si el trabajador tiene el arnés y lo usa
adecuadamente muy seguramente el incidente reduce sus consecuencias, esto
es, el trabajador no muere. En este caso específico las consecuencias se
reducen tanto que incluso el incidente (el círculo) cambaría, no sería “Muerte de
trabajador” sino “caída de trabajador”.

C. ANALISIS DE PROTECCIONES

El análisis de protecciones es una herramienta poderosa para facilitar la identificación

de los factores causales. Para recordar las convenciones:

 Barrera verde: una protección que existe y que actuó bien

 Barrera roja (rota): una protección que existe y que no actuó adecuadamente.
Normalmente una barrera rota es un factor causal o está en un grupo de
condiciones que cuando se organizan es un factor causal

 Barrera azul: una protección que no existe y puede y/o debe implementarse. Si la
protección debe existir y su ausencia provocó el incidente es factor causal. En
ocasiones se asocian a recomendaciones adicionales.

En el análisis de protecciones lo complicado es pensar en aquellas que no son físicas,

es importante recordar que hay protecciones de muchos tipos.

EJEMPLO:
Qué protecciones se pueden tener si la mascota de Caño Limón es un tigre?

Protección física: poner el tigre en una jaula.

Protección natural: proveer espacio abierto alrededor de la jaula.
Protección física: poner una malla alrededor del espacio abierto para mantener las
personas alejadas.
Protección de comportamiento humano: poner un guardia en la malla para evitar el paso
de la gente.
Protección de control administrativo: poner señales de aviso del peligro.
Protección de control administrativo: prohibir el paso de la gente al area.
Protección de control administrativo: entrenar al tigre para que no ataque las personas.

Cada una de estas protecciones mencionadas puede fallar y derivar en la ocurrencia de

un incidente.

III. CAUSA RAIZ

Cuando el Snap-Chart ya esté terminado, depurado y los factores causales estén bien
redactados e identificados, se puede proceder a hacer el análisis de causa raíz.

A. DEFINICION

La causa más básica que pueda identificarse razonablemente y que

pueda solucionarse. Cuando sea solucionada debe prevenir o reducir
considerablemente la recurrencia del problema.

En esta definición es clave que la causa raíz se pueda solucionar. “Si un problema no
tiene solución, entonces deja de ser problema”. Y la solución debe ser efectiva, debe
reducir la posibilidad de recurrencia del incidente.

B. EJEMPLO COMPLETO

Un ejemplo muy simple para diferenciar factor causal de causa raíz y para ver la
diversidad e importancia de los factores causales.

 Eventos:
Una persona va caminando por la calle, pisa una cáscara de banano y se cae (esta
es una descripción de eventos, sin hablar de causas, sin utilizar las palabras “por” o
“porque”).

 Análisis de Factor Causal y Causa Raíz:

Un análisis podría decir: el factor causal es la presencia de la cáscara, y la causa
raíz es averiguar porqué estaba la cáscara ahí. El primer error en un reporte de
incidente es asegurar que existe un único factor causal.

Factor Causal 1: una condición (óvalo) que dice “cáscara de banano en el piso”.
Si se aplica la definición funciona: si la cáscara no está, la persona no se cae.

Causa(s) raíz: averiguar porqué estaba la cáscara ahí. Políticas de limpieza,

mantenimiento deficiente, etc.

Este análisis está muy bien, pero lamentablemente está incompleto.

Qué pasa si la cáscara está ahí pero la persona se da cuenta y la evita?.

En esos términos habría otro factor causal, algo relacionado con el hecho de no
evitar la cáscara. Este nuevo factor causal tendría sus propias causas raíz.
 Factor Causal 2: una condición (óvalo) que diga algo como “La persona no evitó la
cáscara”
Causa(s) raíz: averiguar porqué no evitó la cáscara. Iba corriendo donde no tiene
que correr y no la vió?, el sitio es oscuro?, la persona tiene problemas de visión?, o
efectivamente si vió la cáscara y la pisó sin saber que podía resbalarse?.

En este ejemplo muy sencillo se ve la independencia de los factores causales. Cada

uno por sí solo pudo evitar que la persona se cayera, y cada uno tiene sus causas
raíz. También se ve que un análisis apresurado dejaría factores causales
importantes sin identificar.

C. ANALISIS DE CAUSA RAIZ

Esta parte es un poco más fácil porque es sistemática: se usa la hoja plastificada y la
mayoría (si no todas) las causas raíz están mencionadas ahí.

Lo complicado es ANALIZAR UN FACTOR CAUSAL A LA VEZ.

Esto es tomar una hoja y estudiar porqué estaba la cáscara, sin pensar en el
comportamiento de la persona.

Luego tomar otra hoja y analizar porqué no evitó la cáscara.

IV. ACCIONES CORRECTIVAS Y RECOMENDACIONES

Las acciones correctivas y recomendaciones deben aparecer solamente cuando ya se

han encontrado las causas raíz.

ACCIONES CORRECTIVAS

Una acción correctiva es aquella que ataca una o más causas raíz.

EJEMPLO:

 Implementar un programa de limpieza diaria de la zona evita la presencia de cosas

que puedan hacer que la persona resbale. Aquí se ataca una de las causas raíz del
factor causal 1 del ejemplo anterior.
 Colocar iluminación en la zona ayudaría a que las personas adviertan elementos
inseguros en su camino. Aquí se ataca una de las causas raíz del factor causal 2 del
ejemplo anterior.

Debe haber acción correctiva para cada causa raíz, pero una misma acción correctiva
puede atacar más de una causa raíz.
RECOMENDACIONES ADICIONALES

Este es un concepto aparte, que no está en la teoría de TapRoot pero que salió de la
experiencia en Caño Limón. Una recomendación resultante de una investigación de
incidente es una acción que no ataca ninguna de las causas raíz, pero que es útil para
el mejoramiento. En muchos casos es algo que servirá en un futuro para investigar
incidentes.

EJEMPLOS:
 Colocar cámaras de video en la zona ayudaría a analizar más facilmente la causa
de la caída de la persona.
 Colocar el instrumento X o Y, o la señal en línea X, o la alarma Z, para que sirva de
evidencia en caso de un incidente.
 Entrenar al trabajador X en el tema Y para facilitar el entendimiento en caso de un
incidente.

V. REPORTE FINAL

Cuando el análisis está completo el reporte final debe tener las siguientes
características, y con esta información es suficiente para presentarlo:

 Snap-Chart: depurado y organizado de manera que esté sólo la información

necesaria para contar los eventos y entender los factores causales.
 Ayuda visual: fotografías, esquemas, planos.
 Lista de factores causales. Lo normal es que sea más de uno.
 Lista de causas raíz. Relacionarlas al factor causal que correspondan
 Lista de acciones correctivas. Relacionarlas a la causa raíz que correspondan.

En la gráfica de la siguiente página se resume gráficamente como es la estructura de un

análisis de incidente (muestra la organización de todo el análisis, no es un Snap-Chart).

NOTA FINAL:
 Si los factores causales y causas raíz del incidente están claros y todo el mundo
está de acuerdo, el resto son discusiones de forma. Es decir, lo realmente
importante es que el círculo el Snap-Chart, los óvalos marcados como factor causal
(CF) y las causas raíz para cada uno estén claros y sin objeción.

 Si se tienen las definiciones claras y la metodología se aplica bien, los reportes al

final tendrán sólo objeciones de forma.
 INCIDENTE

CF CF CF
FACTOR CAUSAL 1 FACTOR CAUSAL 2 … FACTOR CAUSAL N

CAUSA
RAIZ 1.1
CAUSA
RAIZ 1.2
… CAUSA
RAIZ 1.N
CAUSA CAUSA
… CAUSA
RAIZ N.1 RAIZ N.1 RAIZ N.N

CAUSA
RAIZ 2.1
CAUSA
RAIZ 2.2
… CAUSA
RAIZ 2.N

ACCION
CORRECTIVA 1
ACCION
CORRECTIVA 2
ACCION
CORRECTIVA 3 … ACCION
CORRECTIVA N

RECOMENDACIONES ADICIONALES