ENCUESTA CERCO EPIDEMIOLÓGICO

CASO CONFIRMADO O SOSPECHOSO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: 2021 5 CONFIRMADO SOSPECHOSO

NOMBRE: IDENTIFICACIÓN:
CARGO: SEDE:
EDAD: EPS:

Relacione personas/compañeros de trabajo con quien estuvo desde el 2021 5 6 y el tiempo apróximado que estuvo en
contactos con ellas.

Fecha Nombre y Apellidos Lugar Tiempo apóximado

5/6/2021 Evaristo Laboratorio / Oficina / Vehiculo 15 min, 80 cm (vehiculo)

5/6/2021 Armando Laboratorio 2 horas, 2 metros y medio.

5/6/2021 Ligia Oficina 3 horas, 2 metros.

5/7/2021 Evaristo Laboratorio / Oficina 5 min, 2 metros y medio.

5/7/2021 Armando Laboratorio 2 horas, 2 metros y medio.

5/10/2921 Juliana Oficina 30 min, 1 metro y medio.

5/10/2921 Evaristo Laboratorio / Oficina 10 min, 2 metros y medio.

5/10/2921 Armando Laboratorio 3 horas, 2 metros y medio.

5/10/2921 Ligia Oficina 3 horas, 1 metro.

¿Utilizo sus Elementos de protección personal y Bioseguridad? SI Cuáles? NO

Ítem TIPO DE EPP Y/ BIOSEGURIDAD

1 Vehiculo: distancia 80 cm, ventanas abiertas, tapabocas.

2 Oficina: Tapabocas.

3 Laboratorio: Mascara media cara vapores, tapabocas, bata, guantes.

Indique el nombre de las personas de la oficina con las que tuvo contacto por mas de 15 minutos a una distancia inferior a 2 m

Ítem Nombre y Apellidos Lugar Tiempo apóximado

1 Evaristo Laboratorio / Oficina / Vehiculo 15 min, 80 cm (vehiculo)

2 Ligia Oficina 3 horas, 1 metro.

10

REV 2; 2021-01-13 1de3 HSE-117-CO

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CASO CONFIRMADO O SOSPECHOSO

Hizo intercambio de objetos o elementos con otras personas? SI X Quiénes? NO

Ítem Nombre y Apellidos Lugar Objeto o elemento

1 Armando Laboratorio Lapicero

2 Ligia Oficina Papel

10

Consumio alimentos o bebidas dentro de las instalaciones? SI X NO

Ítem Lugar

1 Cafeteria

Mencione las áreas de la oficina donde estuvo por mas de 15 minutos

Ítem Lugar

1 Laboratorio

2 Oficina

Nota: Declaro que la información suministrada en este documento es veraz. En consecuencia cualquier omisión o falsedad que se comprobare al
respecto, será considerada como un riesgo para nuestra salud y acepto las consecuencias jurídicas que se deriven en dicha omisión y autorizo
expresamente a Intertek Colombia S.A. a través de su personal de HSEQ para solicitar y obtener en cualquier momento y de cualquier profesional
de salud y/o centro hospitalario o similar copia de la historia clínica.

Firma del Trabajador:

C.C.:

Teléfono:

REV 2; 2021-01-13 2de3 HSE-117-CO

 HISTORIAL DE CAMBIOS

ENCUESTA CERCO EPIDEMIOLÓGICO CASO CONFIRMADO

FECHA
REVISIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO ELABORADO REVISADO APROBADO
EFECTIVA
00 Emisión del formato 2020-12-23 M. Perico A. Vargas J. Oropeza

Cambio de nombre de formato de

"ENCUESTA CERCO EPIDEMIOLÓGICO
01 CASO CONFIRMADO" a ENCUESTA 2021-01-06 M. Perico J.Oropeza J. Oropeza
CERCO EPIDEMIOLÓGICO
CASO CONFIRMADO O SOSPECHOSO

Se cambia el nombre de la columna

02 2021-01-13 M. Perico J.Oropeza J. Oropeza
Item de la primera sección, por fecha.
03