Sistema de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo Codigo:

Estanda
RECOMENDACIONES MEDICAS OCUPACIONALES - EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL Fecha: D
Version:

Ciudad:

Fecha de entrega de las recomendaciones al trabajador:

1. Datos de identificación:
Nombres:
________________________ Apellidos
________ :

Cédula de ciudadanía N°: de

Sexo: Femenino Masculino Edad: años

Cargo que desempeña actualmente:

2. Recomendaciones Médicas Ocupacionales:

3. Restricciones Médicas Ocupacionales:

Las presentes recomendaciones se expiden con base en el certificado de aptitud laboral expedido por parte de la IPS, la cual tiene un carácter confid

Declaro que me han sido Comunicadas por escrito los resultados de las Nombres y Apellido:
evaluaciones médicas ocupacionales los cuales reposarán en mi historia
médica, Me comprometo a realizar el seguimiento adecuado por EPS a las
recomendaciones y acatar las recomendaciones brindadas por el medico
Cedula:
laboral.
Firma:

Código: F-AGS-28 Versión: 00 Pág. 1 de 2

 Codigo: FT - SST - 040
Estandar: E3.1.4
Fecha: Diciembre 19 del 2019
Version: 001

l expedido por parte de la IPS, la cual tiene un carácter confidencial.

Nombres y Apellido:

Cedula:

Firma:

Código: F-AGS-28 Versión: 00 Pág. 2 de 2