CONTROL'GLUCEMICO'Y'VARIABILIDAD'

GLUCEMICA'EN'EL'ENFERMO'CRITICO'
Ramón&Mata&López&
22&de&Noviembre&2018&
¿Es'importante'el'control'de'glucemia'en'paciente'
criCco?'
FACTORES)HIPERGLUCEMIA:)
Liberación)Hormonas)por)estrés)
Medicación)concomitante)
Sueroterapia/NET)
Sobrealimentación)
Encamamiento)prolongado)
Resistencia)Insulínica)/)Déficit)de)secreción)

FACTORES)HIPOGLUCEMIA:)
Shock)SépKco)/)SDMO)
Trauma)
Tratamiento)previo)con)insulina)
Fracaso)cardiovascular)
 ¿Porqué'evitar'la'Hiperglucémia?'

PACIENTE)CRÍTICO)
>)180mg/dl))

CAUSAS:) EFECTOS:)
R Incremento)de)glucosa)hepáKca) AUMENTO)DE)MORBILIDAD)
R Resistencia)a)insulina) R SuscepKbilidad)a)sepsis)
R Hormonas)contrareguladoras)(corKsol,) R Desarrollo)polineuropaZa)
catecolaminas,)glucagón)) R Tiempo)de)VenKlación)Mecánica)
R Administración)de)fármacos) R Incremento)estancia)en)UCI)
(corKcoesteroides,) )
simpaKcomimeKcos…)) AUMENTO)MORTALIDAD)
R NET,)NPT)
R Obesidad,)ancianos)

Leite)SA,)Locatelli)SB,)Niece)SP,)Oliveira)AR,)Tockus)D,)Tosin)T.)Impact)of)hyperglycemia)on)morbidity)and)mortality,)length)of)hospitalizaKon)and)rates)of)reR
hospitalizaKon)in)a)general)hospital)se_ng)in)Brazil.)Diabetol)Metab)Syndr.)2010;)2:49.))
Morbilidad)perioperatoria:))
Ramos)M,)Khalpey)Z,)Lipsitz)S,)Steinberg)J,)Panizales)MT,)Zinner)M,)Rogers)SO.)RelaKonship)of)perioperaKve)hyperglycemia)and)postoperaKve)infecKons)in)paKents)
who)undergo)general)and)vascular)surgery.)Ann)Surg.)2008;)248(4):585R91.))
Mortalidad:))
Falciglia)M,)Freyberg)R,)Almenoff)PL,)D’Allesio)D,)Rener)M.)HyperglycemiaRrelated)mortality)in)criKcally)ill)paKents)varies)with)admission)diagnosis.)Crit)Care)Med.)
2009;)37(12):3001R9.))
 GLUCOGENOLISIS)
LIPOLISIS)

PROTEOLISIS)

NEOGLUCOGENESIS) NUTRICIÓN)
CONTROL)
GLUCEMIA) ADECUADA)

HIPERGLUCEMIA)

ADMINISTRACIÓN)
INSULINA)

RESISTENCIA)
iNSULÍNICA)
 • Tratamiento)con)insulina)
• Diabetes)Mellitus)
CAUSAS) • Sepsis)Grave)
• Aporte)alimenKcio)(SG,)NET))
• IRA/TRRC)
• Parestesias)
• Temblor)
• Palidez)
CLINICA) • Sudoración)
• Nauseas)
• Visión)Borrosa)
• Coma/Muerte)
HIPOGLUCEMIA)
Leve:<80mg/dl)capilar)
Severa:<50mg/dl)capilar)
NIVEL'DE'
CONCIENCIA'

• Prevención)por)monitorización)
• Consciente)<80mg/dl:))HC)de)
absorción)rápida)
TRATAMIENTO) • Nivel)CogniKvo)Bajo:)
Glucosmón)ev.)
• Revalorar)y)considerar)
tratamiento)y)aporte)de)
glucosa))
 ¿Cuáles'son'los'valores'correctos?'
Disparidad)entre)las)diferentes)sociedades)cienZficas:))

•  Society)of)CriKcal)Care)Medicine)(SCCM))American)Society)for)
Parental)and)Enteral)NutriKon)(ASPEN))Surviving)Sepsis)Guidelines)
recomiendan)valores:)110R140)mg/dl)

•  American)College)of)Physicians,)American)AssociaKon)of)Clinical)
Endocrinologists)y)American)Diabetes)AssociaKon)(ADA))
recomiendan)valores:)140)R180)mg/dl)

•  American)Diabetes)AssociaKon)(ADA))posteriormente)asegura)que)
valores)por)debajo)de)140)mg/dl)es)beneficioso)

•  Se)aconsejan)valores)superiores)a)110)mg/dl)aunque)no)hay)un)
mínimo)establecido.)
RECOMENDACIONES'SEGÚN'TIPO'DE'ENFERMOS'

SépKco) • Valores))glucémicos)entre)140R180)mg/dl)

• GLUCEMIA<200MG/DL)en)el)postRIAM)reduce)mortalidad)en)
IAM) 50%)

Postoperado) • Control)estricto)80R110)mg/dl)
Cirugía) • Asociado)menor)mediasKniKs)60%)
• Asociado)menor)infección)de)esternotomia)
Cardiaca)
•  ACV)isquémico)
•  Hiperglucemia)>morbimortalidad)(mayor)isquemia))
Enfermedad) •  HSA)

Neurológica) •  Hiperglucemia)asociada)a)mayor)estancia)en)UCI)
•  Hiperglucemia)mayores)complicaciones)neurológicas)(hidrocefalia)o)
Aguda)Grave) infarto,)vasoespasmo))
•  Hiperglucemia)may.)Compl.)Extraneurologicas)(infecciosas)o)insf.)
Cardíaca))
Surgen) dos) tendencias) generalizadas)
en) el) control) de) glucemia) en) el)
paciente)críKco:)
)
!  Escuela) de) control) estricto) glucémico)
Intensive) insuline) Terapy) (IIT):) niveles)
entre)80)R)110)mg/dl)

!  )Control)glucémico)más)amplio:)niveles))no)
superiores)180)mg/dl)
)
 ¿Qué'rango'establecemos'nosotros?'

Hiperglucemia)>150)mg/dl)
Hiperglucemia)severa)>180)mg/dl)

Rango)ópKmo:)80)–)150)mg/dl)

Hipoglucemia)leve)<)80)mg/dl)
Hipoglucemia)severa)<50)mg/dl)
 Variabilidad'Glucémica'
Definición:) variación) de) glucemia) diaria) teniendo) en) cuenta) los) episodios)
hiperglucemia)y)de)hipoglucemia.)

- Un paciente sano, la variabilidad es

mínima (cambios fisiológicos relacionados
con el ritmo circadiano y la ingesta).

-  En paciente diabético y con alteración de

la regulación de la glicemia, la variabilidad
glucémica (VG) es mayor.
 Relación'con'el'paciente'críCco'
Los) cambios) bruscos) de) glucemia) provocan) cambios) rápidos) en) la)
osmolaridad) del) suero,) situación) que) puede) implicar) daño) celular) y) a)
diferentes)órganos.)

Una)VG)menor)puede)significar:)
)R)Mayores)cuidados)médicos)y)enfermeros)
)R)Menor)gravedad)de)enfermedad)
)R)Menor)efecto)biológico)dañino)en)el)paciente)

Una)VG)mayor)se)traduce)en:)
)R)Aumento)de)estancia)hospitalaria)
)R)Mayor)número)de)infecciones)nosocomiales)
)R)Incremento)mortalidad)(intraRUCI)e)intraRhospitalaria))
 ¿Como'calculamos'la'VG?'
Indice'de'VG:)Media)de)la)diferencia)
absoluta)de)glucosa)de)consecuKvas) GLI'(Glycemic'Lability'Index):'Cuadrado)
glicemias)dividida)por)la)diferencia)de)Kempo) de)la)diferencia)entre)consecuKvas)
en)la)medición)de)la)glicemia) glicemias)por)unidad)de)Kempo)entre)
mediciones'

SD:)Desviación)estándar)de)cada)valor)
de)glicemia)por)cada)paciente)durante)la)
estancia)total)en)UCI)o)las)primeras)24h)
No)hay)consenso)en)relación)a)cual)es)la)mejor)fórmula)para)
MAG'(mean'absolute'glucose):'Media)absoluta)del)
calcular)la)VG)aunque)la)SD)es)la)más)uKlizada)hasta)ahora.)
cambio)por)paciente)y)por)hora'
MAGE'(Mean'Amplitud'of'Glycemic'Excursion):'
Media)absoluta)por)el)delta)de)consecuKvas)
glicemias)que)son)>1)SD)del)total)de)las)glicemias'
¿Con'cual'nos'quedamos?'
 En'relación'a'la'Mortalidad'

Figure'1.'Each'of'the'increments'of'mean'glucose'level'is'
subdivided'into'four'quarCles'of'glycemic'
variability.)Q1)represents)the)lowest)quarKle;)Q4)represents)the)
highest)quarKle.)ICU,&intensive&care)

Mortalidad)DM/)No)DM)en)relación)a)la)glucemia)
Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37
Mortalidad'entre'DiabéCcos'y'no'DiabéCcos'

En)relación)a)la)hipoglucemia) En)relación)al)percenKl)VG)
Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37
 NUEVAS'TENDENCIAS'DE'CONTROL'DE'
DISGLUCEMIA'

1.)Tiempo)de)rango)objeKvo)

Considerado)como)4)dominio)

%)Kempo)con)glucemia)en)rango)objeKvo)
TERO' (70mg/dl)–)140mg/dl))

TERO)>)80%)disminución)mortalidad)

POCO)ESTUDIADO)

Rev)Bras)Ter)Intensiva.)2017;29(3):364R372)
2.)Hemoglobina)glucosilada)(HbA1c))

Los)pacientes)DM)previa)presentan)menor)
mortalidad)

Detectar)pacientes)con)DM)no)diagnosKcada)

HbA1c' )Mortalidad)en)los)pacientes)no)DM)y)DM)
bien)controlados)(HbA1c)6)–)7%))con)la)
<7%' Hiperglucemia)de)estrés)(primeras)48h)))

Sugieren)protocolos)de)control)glucemia)
segun)HbA1c)y)patología)
 ¿Y'en'nuestro'centro?)
OBJETIVO)GLUCEMIA)<)150MG/DL)

•  A))Medidas)iniciales:)
DiabéKco)
)
No)diabéKco)

•  )B))Hiperglucemias)Mantenidas:))
*)Rescate)puntual)insulina)rápida)en)bolus)ev)o)añadir))unas)unidades)sc.)a)las)dosis))
máximas.)Siempre&un&tratamiento&individualizado&según&indicación&médica&
)
*)Inicio)perfusión)insulina)si)glucemias)>)180)mg/dL.)))
! Concentración&[1UI/mL].&Preparación&estable&durante&24&horas.&
! Administración&por&vía&única&
! Después&de&obtener&3&valores&<150mg/dl&y&teniendo&la&perfusión&a&velocidades&
bajas&(<2ml/h),&administrar&la&insulina&sc&según&pauta&y&reVrar&bic&a&las&2h.&
 PROTOCOL
MODIFICAT DE
GOLDBERG
 ¿De'donde'obtendremos'la'muestra?)
•  Intentar)variar)la)zona)de)punción:)capilar,)lóbulos,)etc.)
•  La)zona)de)punción)debe)estar)limpia)y)la)canKdad)debe)ser)correcta)
•  Evitar)zonas)con)mala)perfusión)
•  Obtendremos)la)muestra)periférica)c/)1h,)cuando)este)en)rango)c/2h)o)c/4h)
•  En)el)caso)que)el)paciente)esté)en)niveles)de)glucosa)entre)80)–)110)mg/dl)y)sea)
portador)de)bic)de)insulina,)realizar)muestras)horarias)para)evitar)hipoglucemias.)
•  La) muestra) de) sangre) arterial,) sangre) venosa) y) sangre) capilar) no) son) iguales)
(glucemia)plasmáKca)10mg/dl)>)glucemia)capilar))
Se)manKene)la)relación)de)hiperglucemia:)
" )Aumento)de)morbilidad)y)estancia)
" )Aumento)de)Mortalidad)
)
 VARIABILIDAD)
GLUCEMICA)

HIPOGLUCEMIA) HIPERGLUCEMIA)

NutriCon'28'(2012)'1008–1011'
 CONCLUSIONES:)
•  La)importancia)de)un)buen)control)glucémico)en)el)paciente)criKco,)inferior)
a)180mg/dl)y,)a)ser)posible,)inferior)a)150mg/dl.)
•  En)pacientes)quirúrgicos)(sobretodo)C.)Cardíaca))se)recomienda)un)control)
más)estricto.)
•  La) variabilidad) glucemia) como) herramienta) de) trabajo) para) evitar) la)
oscilación)glucémica)(a)mayor)VG)mayor)riesgo)de)mortalidad).)
•  Es) importante) el) uso) de) bic) insulina) para) una) menor) VG) y) un) correcto)
monitoraje)glucémico.)
•  El) soporte) nutricional) con) dietas) específicas) mejoran) el) control) de) la)
hiperglucemia,)la)necesidad)insulínica)y)disminuyen)la)VG.)
•  Enfermería)Kene)un)papel)importanZsimo)en)el)control)glucémico)
•  Una) obtención) de) muestra) correcta) para) una) correcta) monitorización)
glucémica.)
MUCHAS GRACIAS
 ANEXO'1:'MECANISMO'DE'ESTRÉS'METABOLICO'

Catecolaminas) CorKsol)

Pancreas)

Insulina) Glucagon)

Lipólisis' Glucogenólisis' Proteolisis''

Glicerol) Neoglucogénesis' Aminoácidos/Glutamina)Alanina)

Resistencia) Lactato/piruvato)
Insulínica) HIPERGLUCEMIA)
ANEXO'2:'HIPOGLUCEMIA'
ANEXO'3:'GUIA'GENCAT'PARA'HIPOGLUCEMIA'INCONSCIENTE'