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Aragón-Hernández JP y col. Protocolo clínico para inducción del trabajo del parto
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cionales existentes en el tema de inducción dividen en tres capas: una que se acomoda en
del trabajo de parto. Se aplicaron varios cues- forma circular y transversa en relación con el eje
tionarios a cada especialista en forma cerrada, mayor del cérvix y las otras dos que corren en
que fueron revisados por los coordinadores. forma perpendicular al mismo eje, aunque con
Los temas correspondientes a las preguntas de frecuencia se entrelazan.5 La complejidad de esta
los cuestionarios fueron expuestos por los inte- estructura permite entender la enorme resistencia
grantes del consenso y abiertos a discusión para mecánica del cuello uterino y del fenómeno
establecer las coincidencias con las respuestas que permite el reblandecimiento del tejido para
obtenidas. La información integrada y analizada conformar el canal del parto. Se desconocen los
fue enviada por correo electrónico a todos los mecanismos moleculares asociados con este pro-
participantes, quienes avalaron las conclusiones ceso; sin embargo, la degradación del colágeno
es un fenómeno necesario para que el cuello se
que se exponen en seguida:
dilate y se borre.6 De acuerdo con lo anterior,
el sustrato primario de la fase de inducción es
Trabajo de parto normal
el tejido cervical, donde las prostaglandinas
y sus análogos ejercen un efecto fisiológico.
La inducción del trabajo de parto pretende emu- Además, las prostaglandinas generan un efecto
lar el proceso del trabajo de parto espontáneo, uterotónico, es decir, estimulan la contracción
que en condiciones normales inicia después del útero y, de esta forma, estimulan la inducción
de la semana 40 de la gestación, con actividad del trabajo de parto. Para evaluar el avance del
progresiva del miometrio, seguido de cambios trabajo de parto no existe aún mejor indicador
en el cérvix y, al final, ruptura de las membra- pronóstico que la escala de Bishop; por tanto,
nas corioamnióticas, eventos que preceden a la representa una herramienta fundamental para
expulsión del feto. Los mecanismos que con- la indicación y seguimiento de la inducción del
trolan esta secuencia de eventos naturales son trabajo de parto.
poco comprendidos; sin embargo, la inducción
del trabajo de parto contempla la estimulación Condiciones generales para la inducción del
secuencial o simultánea de dos etapas: 1) di- trabajo de parto
latación y borramiento del cuello uterino y 2)
contracciones uterinas. La inducción del trabajo de parto requiere la
consideración de los siguientes criterios:
Los protocolos utilizados anteriormente contem-
plaban la preparación del cérvix como un evento 1. Establecer con certeza que el procedi-
independiente, que era la lógica detrás del uso miento ofrece el mejor desenlace para la
de dilatadores mecánicos como la laminaria madre y el feto.
o los catéteres inflables. Estas maniobras eran
2. Confirmar la edad gestacional mediante
seguidas de la administración de oxitocina para
ultrasonido del primer trimestre.
estimular la actividad uterina. En la actualidad
contamos con métodos farmacológicos efectivos 3. Evaluación obstétrica completa. Es necesa-
para estimular ambos procesos. rio contar con los antecedentes maternos
y realizar exploración física, incluida la
La biología de la maduración cervical consiste evaluación de las condiciones cervicales
en la modificación de la estructura de este tejido, mediante la escala de Bishop, evaluación
compuesto de tejido conectivo en un arreglo de la pelvis ósea materna y evolución de
muy peculiar de los haces de colágeno, que se la inducción del trabajo de parto.
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en gel de 500 mg/3 g (Prepidil®, Pfizer) y en forma of Canada.11 En términos generales, estas guías
de óvulos de liberación controlada de 10 mg utilizan la información disponible de revisiones
(Propess®, Ferring Pharmaceuticals). Cytotec es sistematizadas de la bibliografía mundial y con
la presentación original indicada en pacientes base en la fuerza de las evidencias sugieren la
con enfermedad ulcerosa péptica provocada por estructura de las guías de uso clínico. En este
antiinflamatorios no esteroides (AINES). Entre sentido, la guía del NICE (Reino Unido) es la
las contraindicaciones, los fabricantes no reco- más restrictiva en sus recomendaciones y las
miendan su prescripción para fines obstétricos. basa estrictamente en la evidencia disponible.
En las otras se incorporan algunas experiencias
La guía clínica del National Institute for Health locales, que enriquecen los aspectos prácticos
and Clinical Excelence (NICE) del Reino Unido9 de cada una. En México existe poca evidencia
es la única que revisa de manera explícita los dirigida a evaluar aspectos de la práctica clínica
procedimientos que carecen de evidencia útiles en los diferentes centros hospitalarios y por ello
en la inducción del trabajo de parto o, bien, que se adaptan las experiencias en otros entornos a
pueden ser peligrosos; entre estos se incluyen: la guía de CENETEC, lo que constituye una limi-
PGE2 por vía oral, PGE2 por vía intravenosa, tante importante, pero al mismo tiempo marca
PGE2 intracervical, oxitocina en monoterapia, las necesidades no cubiertas por la comunidad
hialuronidasa, estrógenos, corticoesteroides, académica mexicana.
donadores de óxido nítrico; herbolaria, acu-
puntura, homeopatía, aceite de castor, baños Indicaciones para la inducción del trabajo de
calientes, enemas, relaciones sexuales, consumo parto
de laminaria y aplicación de catéteres. La guía
de la OMS tampoco recomienda la estimulación Cualquier indicación de inducción del trabajo
de los pezones ni relaciones sexuales como in- de parto debe evaluarla el médico especialista y,
ductores del trabajo de parto. La guía clínica de de preferencia, contar con una segunda opinión
México no recomienda las relaciones sexuales, coincidente. Existen casos en que la inducción
el consumo de laminaria ni la aplicación de del trabajo de parto es poco controvertida, por
catéteres. ejemplo, en pacientes con finalización del
embarazo postérmino, de más de 41 semanas
Guías clínicas disponibles de gestación, que representa la indicación más
frecuente del procedimiento en México y otros
Existen diferentes guías en todo el mundo rela- países. En estos casos, la inducción del trabajo
cionadas con la inducción del trabajo de parto, de parto disminuye el riesgo de muerte perinatal,
que reflejan características y posturas de los la tasa de cesáreas y el síndrome de aspiración
especialistas de diversos países en torno a este de meconio.12 En lo que a ruptura prematura de
procedimiento obstétrico. En México, el Centro membranas respecta, debe considerarse la eva-
Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud ac- luación del bienestar fetal y la edad gestacional
tualizó la Guía de Práctica Clínica de 2012, que para la toma de decisiones. Las pacientes con
es la versión vigente.2 Además de la anterior y por preeclampsia severa requieren un acceso más
sus aportaciones al tema es posible destacar las complejo, con interconsultantes que contribu-
guías de Reino Unido,9 del American College of yan a la estabilización médica antes de tomar la
Obstetricians and Gynecologysts de Estados Uni- decisión de inducción del trabajo de parto. Las
dos,7 de la Organización Mundial de la Salud10 y indicaciones de este procedimiento se describen
de la Society of Obstetricians and Gynaecologists en el Cuadro 2.
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Cuadro 2. Indicaciones para la inducción del trabajo de parto Cuando se prescribe misoprostol para inducción
del trabajo de parto se prefiere la vía vaginal, a
• Corioamnioitis.
• Óbito.
dosis de 50 mg, con intervalos de 6 horas, pues
• Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo bajo las dosis mayores o los intervalos menores de
control. administración se asocian con elevado riesgo
• Ruptura prematura de membranas.
de taquisistolia.14
• Embarazo postérmino con al menos 41 semanas de
gestación.
• Electiva. Cuando se administra la tableta de 200 mg por
• Enfermedad autoinmune.
vía vaginal, habitualmente debe fragmentarse en
• Oligohidramnios leve.
• Riesgo de parto acelerado. dosis de 25-50 mg cada 3 a 6 horas, con una dosis
• Hemorragia anteparto controlada. total de 400 mg en 24 horas. Sin embargo, la dosis
• Retraso en el crecimiento intrauterino con Doppler de los fragmentos de la tableta suele ser inexacta,
normal.
• Embarazo gemelar no complicado. ya que es difícil dividirla en 8 partes y que cada
• Isoinmunización. una contenga exactamente 25-50 mg. Además,
• Insuficiencia útero placentaria. la dosis de cada fragmento de la tableta es igual
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Requisitos:
Sí Cérvix favorable No
(Bishop>6)
Cuadro 4. Efectos secundarios de las prostaglandinas o sus Cuadro 5. Medidas de rescate por hiperestimulación con
análogos taquisistolia
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Por estas razones, las instituciones médicas apego a la NOM de acuerdo con la vigilancia
deben estar preparadas para la atención de las del trabajo de parto. Es importante que cada
complicaciones que ponen en riesgo la vida de institución realice sus propias normas de tra-
la madre y el feto; además, es importante que la tamiento ante la posibilidad de inducción del
paciente permanezca internada desde el inicio de trabajo de parto, con apego a las Normas del
la inducción del trabajo de parto, se establezca la Sector Salud, y generar variantes del esquema
monitorización fetal continua y registro cardio- sugerido en el estudio aquí realizado, con la
tocográfico, contar con algún tocolítico y tener finalidad de definir los que se adapten mejor
disponible la sala de operaciones para realizar a cada población.17
una cesárea de urgencia.
Hace poco se publicó un metanálisis de los estu-
Perspectivas dios clínicos relacionados con la inducción del
trabajo de parto,18 que utilizan una metodología
La bibliografía internacional es numerosa en estadística novedosa y permite mezclar los dife-
cuanto a la inducción del trabajo de parto y con- rentes esquemas de tratamiento implementados
trasta con la ausencia práctica de publicaciones en los últimos años. Las conclusiones de un
que describan estas metodologías en diferentes estudio de esta naturaleza cuestionan muchos
entornos hospitalarios de México. de los conceptos que se recomiendan en las
diferentes guías de práctica clínica y apuntan a
El tema de la inducción del trabajo de parto se en- definir las necesidades y resultados de acuerdo
cuentra “contaminado” por gran heterogeneidad con cada región.
de las definiciones expuestas en distintas partes
del mundo, como la selección de pacientes o la REFERENCIAS
forma en que se califica el éxito de las maniobras;
por tanto, es importante adaptar los protocolos 1. Souza J, Tuncalp O, Vogel J, Bohren M, Widmer M, Ola-
dapo O, et al. Obstetric transition: the pathway towards
recomendados existentes y que se basan en la
ending preventable maternal deaths. Br J Gynecol Obstet.
evidencia científica obtenida en otras regiones, 2014;121(1):1-4.
en las que las condiciones pueden ser diferentes. 2. CENETEC. Inducción del trabajo de parto en el segundo
El advenimiento de los esquemas de misopros- nivel de atención México, 2013. [En línea]. Dirección URL:
tol constituye una oportunidad para evaluar de <http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/Cata-
logoMaestro/218_SSA_09_TDP/GRR_SSA_218_09.pdf.>.
manera sistematizada las diferentes opciones de
[Consulta: 25 de septiembre 2015].
inducción del trabajo de parto en México.
3. Souza J, Gulmezoglu A, Vogel J, Carroli G, Lumbiganon P,
Qureshi Z, et al. Moving beyond essential interventions for
La bibliografía recalca, en la medida de lo po- reduction of maternal mortality (the WHO Multicountry
sible, restringir la administración de oxitocina Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional
study. Lancet 2013;381:1747-55.
y promover procedimientos más eficaces (me-
4. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los
dido como el éxito en la inducción del trabajo Reyes. Evaluación Anual del Cumplimiento de Código de
de parto)8,16 y efectivos (con menor número Conducta y Ética 2015.Secretaría de Salud.
de complicaciones secundarias). En México 5. Reusch L, Feltovich H, Carlson L, Hall G, Campagnola P,
es necesario definir estos parámetros en dife- Eliceiri K, et al. Nonlinear optical microscopy and ultra-
rentes niveles de atención y sitios geográficos. sound imaging of human cervical structure. J Biomed Optics
2013;18(3):031110.
La inducción del trabajo de parto debe indi-
6. Gonzalez J, Romero R, Girardi G. Comparison of the mecha-
vidualizarse en cada institución hospitalaria, nisms responsible for cervical remodeling in preterm and
privada o del Sector Salud, en atención y term labor. J Reprod Immunol 2013;97(1):112-9.
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7. Committee Opinion. ACOG Practice Bulletin. Induction of el Proceso de Parto y Puerperio. Montevideo, Uruguay:
labor. Obstet Gynecol 2009;114(2):386-97. Ministerio de Salud Pública; 2008.
8. Hofmeyr G, Gülmezoglu A, Pileggi C. Vaginal misoprostol for 14. Yap-Seng C, Lin-Lin S, Sabaratnam A. Misoprostol: A quarter
cervical ripening and induction of labor. Cochrane Database century use, abuse, and creative misuse. Obstet Gynecol
System Rev 2010;10:CD000941. Surv 2004;59(2):128-40.
9. NICE. Induction of labour London,UK: NICE; 2012. [En lí- 15. Powers B, Wing D, Carr D, Ewert K, Spirito M. Pharmacokinetic
nea]. Dirección URL: <https://nice.org.uk/guidance/cg70>. profiles of controlled-release hydrogel polymer vaginal inserts
[Consulta: septiembre 2015]. containing Misoprostol. J Clin Pharmacol 2008;48:26-34.
10. WHO. WHO recommendations for induction of labour Gene- 16. Gregory S, Anthopolos R, Osgood C, Grotegut C, Miranda
va, Switzerland: WHO; 2011. [En línea]. Dirección URL: <apps. M. Association of autism with induced or augmented
who.int/iris/bitstream/10665/44531/1/9789241501156_ childbirth in North Carolina Birth Record (1990-1998) and
eng.pdf>. [Consulta septiembre 2015]. Education Research (1997-2007) databases. JAMA Pedia-
11. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. SOGC Clinical Parctice trics 2013;167(10):959-66.
Guideline. Induction of labour. J Obstet Gynecol Canada 17. Budden A, Chen L, Henry A. High-dose versus low-dose
2013;35(9):S1-S18. oxytocin infusion regimens for induction of labour at term.
12. Lalor J, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Biophysical profile Cochrane Database System Rev 2014;2014(10):CD009701.
for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrabe 18. Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, Welton N, Dias S,
Database System Rev 2012;2008(1):CD000038. Jones L, et al. Labour induction with prostaglandins: a
13. Ministerio de Salud Pública. Guías en Salud Sexual y Re- systematic review and network meta-analysis. Br Med J
productiva. Capítulo: Normas de Atención a la Mujer en 2015;350(h217):1-12.
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