Mastocitosis Histiocitosis Xantomas

TEMA 18. HISTIOCITOSIS. MASTOCITOSIS. XANTOMAS

MASTOCITOSIS

Definición
Grupo de enfermedades caracterizadas por aumento en el número de mastocitos en diversos
tejidos, especialmente en la piel, cuya sintomatología depende de la liberación local y al torrente
circulatorio de sus mediadores.
Afecta por igual a ambos sexos. El 50% se diagnostican antes de los 6 meses de edad, existiendo
otro pico de incidencia en adultos jóvenes. La enfermedad suele ser transitoria en los niños y persistente
en los adultos. Cuando afecta otro órgano con o sin afectación cutánea se llama mastocitosis sistémica. El
curso de las mastocitosis suele ser indolente, raramente agresivo y excepcionalmente asociado a expresión
leucémica o a otras alteraciones hematológicas.

1.Mastocitosis cutáneas:

Las lesiones clínicas, dependiendo del infitrado dérmico, pueden ser máculas, pápulas, nódulos o placas
infiltradas. Las lesiones tras la fricción o pequeños traumas se urtican y desarrollan una reacción
eritematosa (Signo de Darier). Este fenómeno es debido a la degranulación de las mastocitos y
liberación de sustancias vasoactivas. En personas mayores el signo de Darier puede ser negativo.
Las lesiones cutáneas de la mastocitosis pueden ser hiperpigmentadas debido a un aumento de melanina
epidérmica. A veces existe un demografismo prolongado, flushing o prurito generalizado sin existir
lesiones cutáneas. En los niños ocasionalmente las lesiones pueden formar ampollas tensas generalmente
no hemorrágicas que curan sin dejar cicatriz. Complicaciones poco frecuentes en niños son la hipotensión
y shock, diarrea y deshidratacion y diátesis hemorrágica.
Se describen las siguientes formas clínicas cutáneas:

Mastocitoma: Lesiones nodulares únicas o formando parte de mastocitosis cutáneas más generalizadas.
Los mastocitomas solitarios suelen aparecer casi exclusivamente en los 2 primeros años de la vida, a
veces desde el nacimiento. Suelen localizarse en tronco y extremidades y miden entre 5 y 60 mm.
Presentan signo positivo de Darier, pigmentación epidérmica y a veces formación de vesículas y ampollas
superficiales. Las lesiones solitarias únicas suelen desaparecer de forma espontánea al cabo de dos o tres
años y ser asintomáticas. Cuando se acompañan de otras manifestaciones cutáneas éstas suelen aparecer a
los pocos meses.

Urticaria pigmentosa: Es la forma más frecuente de mastocitosis cutánea. Se caracteriza por lesiones
maculosas, papulosas ovaladas o redondeadas rojo marrones localizadas en tronco y extremidades.
Ocasionalmente puede haber lesiones nodulares individuales, placas localizadas o lesiones generalizadas
en empedrado que dan un aspecto de piel normal con exageración de las marcas cutáneas. Las lesiones
tienden a hacerse más aplanadas y pequeñas en los adultos. Puede existir dermografismo, flushing,
telangiectasias, petequias o equimosis en las lesiones o piel normal 2ª a la liberación de los mediadores de
los mastocitos. El pronóstico en general es bueno, desapareciendo más del 50% de las lesiones en la
adolescencia y las que persisten quedan como máculas asintomáticas. Cuando el inicio de las lesiones
ocurre en la adolescencia o posteriormente el pronóstico es peor pudiendo progresar o persistir como
lesiones sintomáticas. Un 25% de estos casos de inicio en el adulto desarrollan una mastocitosis sistémica

Mastocitosis eritrodérmica y difusa: Es una forma poco frecuente que aparece casi exclusivamente en
la infancia. A veces debuta como lesiones ampollosas en neonatos que posteriormente desarrollan un
engrosamiento difuso cutáneo. Puede afectar a zonas limitadas o a toda la superficie cutánea. La piel
puede estar lisa o cubierta por pápulas de pequeño tamaño que dan un aspecto en cuero granulado (peau

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chagriné). No son infrecuentes la existencia de nódulos y grandes pápulas. El color de la piel puede ser
normal, hiperpigmentado o rojo brillante. Cuando el infiltrado dérmico es muy intenso la piel adquiere
una tonalidad amarillenta similar a la del pseudoxantoma elástico.
Aunque a veces este cuadro regresa de forma espontánea, existe un mayor riesgo de afectación sistémica,
complicacones importantes y de persistencia de las lesiones en la edad adulta.

Telangiectasia macularis eruptiva perstans (telangiectasia macular eruptiva persistente)

Forma poco frecuente que aparece sólo en adultos. Las lesiones son diseminadas y de predominio en
tronco. Las lesiones consisten en telangiectasias sobre una base eritematosa o hiperpigmentada. El signo
de Darier puede ser positivo. Rara vez aparecen también lesiones papulosas como las de la urticaria
pigmentosa.

2.Mastocitosis Sistémicas
La mayoría de pacientes con mastocitosis cutánea no presentan afectación sistémica. Sin
embargo, hasta en un 10% de los casos de urticaria pigmentosa se detecta afectación ósea cuando se
realiza una serie ósea radiológica. La mayoría de los casos de mastocitosis sistémica cursan de forma
indolente presentando un buen pronóstico.
Después de la piel, los órganos que se afectan con mayor frecuencia son el sistema esquelético y
hematopoyético. Muy raramente se afecta el sistema reticuloendotelial, incluido el hígado, aparato
gastrointestinal, cardiovascular y sistema nervioso central.
La sintomatología con la que pueden presentarse estos pacientes incluye náuseas, vómitos, diarrea,
dolores episódicos abdominales, pérdida de peso, cefalea, astenia, flushing, dolor torácico, taquicardia,
hipotensión, síncope o mareo. Todos estos síntomas pueden ser desencadenados por la liberación al
torrente circulatorio de las sustancias mediadoras de los mastocitos o por el cúmulo en ciertos órganos. Sd
de malabsorción, gastritis y úlcera péptica con perforación o hemorragía pueden ocurrir asociados a
hiperclorhidria secundaria a niveles altos de histamina. Esteatorrea, hepatoesplenomegalia, anemia, sd
mielodisplásicos y mieloproliferativos, linfomas y leucemias pueden aparecer fundamentalmente en
pacientes adultos con mastocitosis sistémicas. En estos casos con alteraciones hematológicas el
pronóstico es peor y depende de la respuesta de estas enfermedades al tratamiento. Las leucemias puras de
mastocitos son muy raras, siendo su pronóstico muy malo.

Histología
Exite un aumento en el número de mastocitos localizándose de forma perivascular, perineural y cerca de
las superficies epiteliales. El grado de infiltración varía de pequeños infiltrados perivaculares de
mastocitos en la telangiectasis macularis perstans hasta densos infiltrados superficiales y profundos en
los casos de mastocitomas y lesiones nodulares.

Etiopatogenia
Las mastocitosis se cree que representan hiperplasias de mastocitos. La mayoría de los síntomas son
producidos por la liberación de los mediadores del mastocito por desencadenantes específicos
inmunológicos, por el complemento o por estímulos no inmunológicos. Hay que tener precaución con
los fármacos degranuladores de mastocitos como el AAS, AINEs, alcohol, opiáceos, contrastes
radiológicos y anestésicos. Los mediadores de los mastocitos que ocasionan toda la sintomatología son la
histamina, el ácido araquidonico y sus metabolitos (prostaglandinas y leucotrienos), citoquinas (factor de
necrosis tumoral alfa) y proteasas neutras.

Diagnóstico
Cuando la lesiones clínicas son de morfología clásica y presentan un signo positivo de Darier no se
plantean problemas diagnósticos, confirmándose el diagnóstico mediante biopsia. Ésta debe realizarse con
anestesia sin epinefrina para evitar la degranulación de los mastocitos.
En adolescentes o adultos con mastocitosis sintomáticas, extensas, progresivas o persistentes debe
considerarse la realización de hemograma con triptasa sérica, Si los niveles de triptasa sérica son > 20

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ng/ml, o existen alteraciones hematológicas se debe realizar una biopsia de médula ósea para descartar
mastocitosis sistémica.. En ausencia de lesiones cutáneas la presencia de síntomas diversos o flushing
debe diferenciarse de los que ocurren en el sd carcinoide. En esta enfermedad el flushing típicamente es
evanescente, dura unos 10 minutos o menos mientras que el de la mastocitosis dura 30 minutos o más.
Además en el sd carcinoide en orina se encuentra elevado el ácido 5-hidroxiindolacético mientras que en
las mastocitosis es la N-metilhistamina.

Tratamiento
En la mayoría de los casos no es necesario ningún tto, salvo evitar los factores desencadenantes de la
degranulación de los mastocitos (AINEs).
Las medidas terapéuticas se encaminan a disminuir la sintomatología. Con corticoides tópicos de alta
potencia en oclusión es posible conseguir buenos resultados estéticos de las lesiones cutáneas. Se utilizan
antihistamínicos para el control de la sintomatología cutánea, gastrointestinal o cardiovascular. Se
utilizan anti-H1. En casos de hiperclorhidria es necesario el uso de anti-H2. El cromoglicato sódico
puede prevenir la liberación de histamina y otros mediadores evitando diarreas.
La PUVAterapia disminuye temporalmente el prurito y las lesiones cutáneas. Muy excepcionalmente se
emplean los corticoides sistémicos en pacientes con afectación cutánea importante, malabsorción o
ascitis no controladas. El interferón alfa2b se ha descrito eficaz en formas graves de mastocitosis. En los
casos con mastocitosis sistémicas severas o con alteraciones hematológicas malignas asociadas la causa
de muerte suelen ser hemorragias secundarias a trombocitopenia. La esplecnectomía, aunque
controvertida, puede ser útil en pacientes seleccionados con intensa trombocitopenia.

HISTIOCITOSIS
El término histiocitosis define un grupo de enfermedades muy variadas que se caracterizan por
una acumulación de histiocitos en diferentes tejidos. Estas proliferaciones histiocitarias pueden ser
neoplásicas o reactivas. Por lo tanto, las histiocitosis incluyen entidades benignas y de pronóstico
excelente, así como entidades malignas de elevada mortalidad.
Los histiocitos son las células constituyentes del sistema mononuclear fagocítico y del sistema de
células dendríticas. Son, por lo tanto las células que intervienen en los procesos de fagocitosis y en los de
reconocimiento y presentación de antígenos al sistema inmunológico, formando parte del denominado
sistema M-PIRE (“mononuclear phagocyte and immunoregulatory effector system”).

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Fig.1 SISTEMA HISTIOCITARIO UFC-GM
ORIGEN Y MADURACIÓN

MÉDULA ÓSEA
Estirpe
monocito-macrofágica Estirpe de
células dendríticas

Céls. Precursoras
(monoblasto,promonocito) Cél. dendrítica circulante
SANGRE (célula “velo”)
PERIFÉRICA

Monocito

MACRÓFAGOS CÉLULAS DENDRÍTICAS

Macrófagos dérmicos
Macrófagos pulmonares
TEJIDOS
Macrófagos sinoviales
Macrófagos ganglionares
Cél de Kupffer
Microglia del SNC
Macrófagos de otros tejidos
Céls. Indeterminadas
S-100 +
Cél.reticular interdigitante CD1 +
Cél. de Langerhans
Cél. dendrítica folicular
Céls. dendríticas otros tejidos
Dendrocito dérmico

Ambos grupos de células se originan en la médula ósea a partir de las unidades formadoras de colonias de
granulocitos-macrófagos (UFC-GM) (ver figura 1). Las células de la estirpe mononuclear-fagocítica
pasan a la circulación periférica como monocitos y, desde aquí, a los tejidos como histiocitos o
macrófagos. Su misión fundamental es la fagocitosis aunque también pueden funcionar como células
presentadoras de antígenos a los linfocitos previamente sensibilizados. El sistema de células dendríticas
tiene como función fundamental la presentación de antígenos al sistema inmunológico, estando
representada en la piel por la célula de Langerhans. Sus precursores en la médula ósea pasan a la
circulación periférica como células dendríticas circulantes o células “velo”; éstas pasan a los tejidos
originando las células indeterminadas, las cuales, en la piel, migran a la epidermis formando la célula de
Langerhans.
La célula de Langerhans reside en la
epidermis y representa el 2-5% de todas las células epidérmicas. Presenta un citoplasma amplio, un
núcleo arriñonado y expresa los marcadores S-100 y CD-1. La microscopía electrónica permite observar
unas estructuras específicas "en raqueta", los gránulos de Birbeck. Capta por endocitosis el antígeno y,
tras procesarlo, lo reexpresa en la membrana asociándolo a moléculas HLA de clase II (HLA-DR).

CLASIFICACIÓN DE LAS HISTIOCITOSIS

La similitud morfológica de estas células utilizando técnicas de microscopía óptica convencional,
su dinamismo y la estrecha relación funcional que mantienen entre ellas y con otras células, han
dificultado los intentos de sistematización de las histiocitosis. La clasificación más utilizada en la
actualidad, es la propuesta en 1987 por la Histiocyte society, que divide las histiocitosis tres clases:

CLASE I: Histiocitosis de células de Langerhans o histiocitosis X

CLASE II: Histiocitosis de células no de Langerhans o histiocitosis no-X
CLASE III: Histiocitosis malignas

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TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS HISTIOCITOSIS (HISTIOCYTE SOCIETY,1987)

CLASE I CLASE II CLASE III

Histiocitosis de Histiocitosis de células Histiocitosis malignas
células de Langerhans no Langerhans
( Histiocitosis X ) (Histiocitocis no X)

S-100 + Proliferaciones reactivas de fagocitos

CD1 + mononucleares distintos de las c. de Proliferaciones malignas
Gránulos de Birbeck Langerhans de histiocitos
   Leucemia monocítica
 Xantogranuloma juvenil* aguda (FAB M5)
 Reticulohistiocitosis multicéntrica*
 Histiocitosis cefálica benigna*  Histiocitosis maligna
 Histiocitoma eruptivo gralizado*
 Histiocitoma nodular progresivo*  Linfoma histiocítico
 Xantoma disseminatum* verdadero
 Xantogranuloma necrobiótico*

 Sd. Hemofagocítico familiar

 Sd. Hemofagocítico postinfeccioso

 Histiocitosis sinusal con linfadenopatía

masiva ( Enf. de Rosai-Dorfmann)

CLASE I: HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS (HCL) ó

HISTIOCITOSIS X

Son consideradas procesos proliferativos reactivos de histiocitos en los que la célula

predominante muestra un fenotipo de células de Langerhans (núcleo arriñonado, citoplasma amplio,
positivas con los marcadores S100 y CD1 y presencia al microscopio electrónico de gránulos de Birbeck
en el citoplasma).
La etiología es desconocida. Se ha demostrado monoclonalidad pero no otros datos que apoyen el
caracter neoplásico de estos procesos. La hipótesis de una respuesta inmunológica alterada a un estímulo
viral, no se ha probado. Existen raros casos familiares.
La incidencia se estima en 4-6 casos/millón hab/año. Afecta a ambos sexos y a cualquier edad con
un pico de incidencia entre los 1-3 años. Las formas más graves de la enfermedad aparecen a edades
tempranas (< 2 años).
Las HCL pueden afectar a cualquier órgano de forma aislada o multisistémica, con o sin
compromiso funcional. Por lo tanto, lo cuadros clínicos, la evolución y el pronóstico son muy variables e
impredecibles.
Las clasificaciones clásicas de la enfermedad incluyen una serie de cuadros estereotipados, que en
muchas ocasiones no aparecen de forma completa en la clínica, por lo que suelen resultar de poca utilidad
en la práctica:
Enfermedad de Abt-Letterer-Siwe: forma agresiva multisistémica y de mal pronóstico,
con marcada afectación cutánea, que tiende a aparecer en el primer año de vida.
Enfermedad de Hand-Schüler-Christian: tiene curso crónico y afectación
multisistémica caracterizada por la triada de lesiones líticas óseas, exoftalmos y diabetes insípida.
Granuloma eosinófilo: forma localizada con lesiones únicas o escasas en el hueso pero
raro en la piel, localizándose principalmente en mucosas y zonas periorificiales., De aparición en
niños mayores y adultos.

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Histiocitosis congénita autoinvolutiva o enfermedad de Hashimoto–Pritzker: es una
variante de HCL de localización exclusiva cutánea caracterizada por la aparición desde el nacimiento o
periodo perinatal de lesiones cutáneas, únicas (25%) o numerosas, papulosas o tuberosas que se resuelven
espontáneamente en los seis primeros meses de vida.

Clínica cutánea:
La piel es el órgano que se afecta con más frecuencia en la HCL aguda diseminada, que
típicamente se manifiesta en forma de pápulas de 1-2 mm de tamaño, de color rosado-parduzco y
frecuentemente purpúricas, que tienden a distribuirse en las regiones flexurales, donde se erosionan; en
cuero cabelludo, donde aparecen descamación y costras semejando una dermatitis seborreica; y en el
tronco. Es típica la afectación periorificial y de los pabellones auriculares y oído medio, que puede
simular una otitis supurativa. Es frecuente así mismo la periodontitis y la afectación de mucosa oral o
vulvar en forma de nódulos ulcerados.
En otros casos las lesiones cursan en forma de pápulas xantomatosas o nódulos, aislados o en
número variable, que ocasionalmente sufren involución espontánea.

Clínica extracutánea
En las formas multiorgánicas puede cursar desde una forma asintomática hasta con signos de
fallo orgánico. El órgano extracutáneo más frecuentemente afectado es el esqueleto, con lesiones líticas
de localización preferente en cráneo (calota, mastoides, órbita y mandíbula), costillas, vértebras y pelvis.
Cursa con dolor, tumefacción y manifestaciones derivadas del compromiso de estructuras vecinas por
contigüidad. Además del hueso, puede producirse afectación de la médula ósea (pancitopenia), del bazo
e hígado (esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia, fallo hepático), del pulmón (infiltrados nódulo-
intersticiales, tos, disnea, neumotorax, derrame pleural), del tracto gastrointestinal (diarrea), de los
ganglios (adenopatias), del sistema nervioso central (diabetes insípida en el 50% pacientes, ataxia), del
hipotálamo, tallo pituitario (diabetes insípida, alteraciones hormona crecimiento, tiroideas o gonadales).

Histopatología
En las lesiones tempranas hay un infiltrado de histiocitos con núcleo arriñonado y citoplasma homogéneo,
tendencia a la exocitosis y al epidermotropismo, acompañado de una proporción variable de eosinófilos y
linfocitos. Con el tiempo, las células aparecen xantomizadas y pueden verse células gigantes. Las células
expresan tinción positiva para S100, CD1 y presencia de gránulos de Birbeck al microscopio electrónico.

Pronóstico
Dependerá de la edad del paciente (peor en menores de 2 años), de la extensión de la enfermedad (peor
multiorgánica que limitada), y fundamentalmente de la presencia de signos de compromiso funcional
(mortalidad restringida a los casos con fallo orgánico, superando el 50% en los casos con disfunción de
órganos vitales).

Tratamiento
Estará condicionado por la extensión de la enfermedad y el compromiso multiorgánico resultante.
La afectación exclusiva cutánea u ósea a veces no requiere tratamiento o éste es local con
curetaje, radioterapia o corticoides intralesionales. Para la afectación cutánea generalizada se ha empleado
PUVA, mostaza nitrogenada tópica, talidomida e isotretinoína.
En las formas sistémicas con evidencia de compromiso funcional se utiliza monoquimioterapia
con vinblastina o etopósido asociado o no a prednisona . La respuesta al tratamiento es en general mucho
más efectiva en pacientes mayores de 2 años.

CLASE II: HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS NO DE LANGERHANS (HCNL).

HISTIOCITOSIS NO X

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Se trata de proliferaciones reactivas de células del sistema mononuclear fagocítico, distintas de la
célula de Langerhans, S-100 y CD1-negativo y carecen de gránulos de Birbeck. En cambio, tiñen
positivamente con los marcadores macrofágicos (CD68, MAC387, entre otros), y a veces con el factor
XIIIa , marcador del dendrocito dérmico..
Dentro de este grupo destacaremos diversas entidades (las señaladas con asterisco en la tabla 1),
la mayoría de ellas poco frecuentes y con hallazgos clínicos e histológicos superponibles, sugiriendo
que pudiera tratarse de diferentes expresiones de una misma entidad. Por lo general se trata de
enfermedades con manifestaciones cutáneas marcadas y que pueden asociar en ocasiones repercusiones
sistémicas. Morfológicamente, en la mayoría de ellas, las lesiones son papulosas o papulotuberosas, con
una tonalidad pardo-rojiza o pardo-amarillenta (según el grado de xantomización- depósito de lípidos en
el citoplasma de los histiocitos-). Histológicamente muestran células de aspecto histiocitario, de
citoplasma eosinófilo amplio, asociado a un infiltrado inflamatorio linfocítico. Además hay tendencia a la
xantomización con formación de células espumosas y de células gigantes tipo Touton en muchas
enfermedades de este grupo. El metabolismo lipídico es normal. El curso es autolimitado y las lesiones
cutáneas tienden a regresar en varios años.
Las histiocitosis no-X incluyen además otras entidades en las que la afectación cutánea no es el
rasgo predominante, destacando en ellas la presencia de hemofagocitosis en grado variable. Este grupo
incluye los síndromes hemofagocíticos primarios (familiar y esporádico) y secundarios (postinfecciosos)
y la enfermedad de Rosai-Dorfmann (histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva).

XANTOGRANULOMA JUVENIL (XGJ)

Es la más frecuente de las histiocitosis cutáneas no X. Afecta sobre todo a niños, pero no es
rara en adultos. Se distinguen dos formas clínicas, una micronodular caracterizada por múltiples lesiones
pequeñas de 2-5 mm, y otra forma macronodular, que es más frecuente y cursa con lesiones de mayor
tamaño que suelen ser únicas o escasas. Al principio son pápulas eritematosas, pero con el tiempo tienden
a xantomizarse, haciéndose amarillentas.
Ocasionalmente se produce afectación extracutánea. La más frecuente es la ocular (iris),
causando glaucoma y hemorragias. Pueden afectarse además tejidos blandos, hígado, bazo, pulmones,
gónadas, cerebro, huesos,…
El pronóstico es bueno, con tendencia a la resolución espontánea y desaparición de las lesiones
cutáneas.

HISTIOCITOSIS SINUSAL CON LINFADENOPATIA MASIVA O ENFERMEDAD DE

ROSAI-DORFMAN (HSLM)
La HSLM afecta a adultos jóvenes y se caracteriza por la presencia de adenopatias masivas,
bilaterales, dolorosas. Las linfadenopatía generalmente es cervical, pero puede afectarse cualquier otro
territorio linfático. Normalmente se acompaña de fiebre, leucocitosis con neutrofilia y
gammaglobulinemia policlonal.
En cerca de la mitad de los casos hay afectación extraganglionar, siendo la cutánea la más
frecuente, a veces como única manifestación. Las células histiocitarias muestran marcajes positivos para
S100, factor XIIIa, CD68 y MAC387 con ausencia de gránulos de Birbeck y marcaje negativo para CD1a.
La HSLM es la única histiocitosis no-X que muestra marcaje positivo para S-100. El pronóstico es
bueno.

GRUPO III HISTIOCITOSIS MALIGNAS

El desarrollo de las técnicas de inmunohistoquímica ha evidenciado que la mayoría de los casos
previamente descritos como Histiocitosis maligna son en realidad linfomas, la mayoría linfomas
anaplásicos de células grandes. Las neoplasias malignas genuinas del sistema mononuclear fagocítico e
inmunoregulador (M-PIRE) son extraordinariamente raras, con excepción de la leucemia monocítica y
mielomonocítica .

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El diagnóstico de una enfermedad histiocitaria maligna exige el cumplimiento de unos criterios
estrictos:
o Las células deben expresar antígenos relacionados con su origen monocito-macrofágico
o Deben ser negativos los marcadores de células T y B
o Cuando sea posible realizarlos, los estudios de reordenamiento genético del receptor de las células
T, así como de las inmunoglobulinas de las células B, deben ser negativos.

A pesar de su rareza estos procesos deben clasificarse de acuerdo al fenotipo de la célula

proliferante:
o Leucemia monocítica aguda y mielomonocítica aguda (variante M5 y M4 de la
clasificación FAB)
o Sarcoma histiocítico de estirpe monocito-macrofágica:
 Diseminado(“histiocitosis maligna”)
 Localizado (“linfoma histiocítico verdadero”).
o Sarcoma histiocítico de estirpe dendrítica:
 Diseminado (“histiocitosis maligna”)
 Localizado (“linfoma histiocítico verdadero”).

Pueden desarrollar lesiones cutáneas consistentes en pápulas o placas eritematoviolaceas

infiltradas que pueden ulcerarse. En ocasiones aparecen lesiones muy extensas y excepcionalmente
lesiones subcutáneas. Las formas localizadas pueden presentarse como una lesión única de crecimiento
rápido, apareciendo ulceración central.
Las formas diseminadas requieren tratamiento con quimioterapia, mientras que en las localizadas
puede ser suficiente tratamiento local.

XANTOMATOSIS ( XANTOMAS)
Concepto: Los xantomas son infiltrados de histiocitos cargados de lípidos (colesterol libre y sus ésteres),
localizados en la dermis o en los tendones. Son marcadores de anormalidades, hereditarias o adquiridas,
del metabolismo de las lipoproteinas, pudiendo ser además indicadores de una tendencia a la
arteriosclerosis precoz.

ULTRACENTRIFUGACION ELECTROFORESIS COMPONENTES

QUILOMICRONES (QM) Origen  trigliceridos
 apoproteinas
VLDL (lipoproteinas de muy Pre-beta lipoproteinas  triglicéridos
baja densidad)  colesterol
LDL (lipoproteinas de baja Beta- lipoproteinas  colesterol
densidad)
HDL (lipoproteinas de alta Alfa-lippoproteinas  apoproteinas
densidad  colesterol
Lípidos plasmáticos: recordemos que los lípidos plasmáticos (triglicéridos, colesterol libre, y
esterificado, fosfolípidos y ácidos grasos libres) se transportan por proteinas. Mientras los ácidos grasos
pueden unirse a la albúmina, los triglicéridos, el colesterol (libre o esterificado) y los fosfolípidos forman
grande complejos con las denominadas apoproteinas, complejos llamados a su vez lipoproteinas. El
análisis electroforético permite diferenciar las cuatro formas principales de lipoproteÍnas plasmáticas:
quilomicrones (triglicéridos), VLDL (triglicéridos), LDL (colesterol) y HDL (apoproteínas y colesterol ).

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Etipatogenia: el hecho de que los xantomas puedan presentarse en pacientes con niveles normales de
lípidos hace que su etiología no esté bien aclarada. Sin embargo, las alteraciones hereditarias o adquiridas
del metabolismo lipídico que ocasionan aumentos de los niveles de una o más fracciones lipoproteicas,
se acompañan con frecuencia de la aparición de xantomas
Siguiendo la clasificación de Frederickson, se distinguen 5 formas de hiperlipemia hereditaria.
En algunas de ellas predomina un aumento de los niveles de colesterol (tipos II y III), predisponiendo a
la enfermedad isquémica coronaria. En otras se elevan principalmente los triglicéridos, bien por aumento
de quilomicrones, de VLDL o de ambas; en muchos de estos casos puede existir un proceso
predisponente, como diabetes o intolerancia a la glucosa, obesidad o alcoholismo.

Hiperlipidemias familiares

Tipo y herencia(Fredrickson) LABORATORIO CLINICA CUTANEA

TIPO I (AR) QM (  TG) Xantomas eruptivos
Quilomicronemia familiar
TIPO II (AD) LDL (  colest. ) Xantomas tendinosos
Hipercolesterolemia familiar Xantomas tuberosos
Xantelasmas
TIPO III (AD) ,IDL, remanente de QM y VLDL X. tuberosos, erup
Disbetalipoproteinemia familia ( TG y colesterol) tendinosos,estriados
palmares
TIPO IV (AD) VLDL (  TG) Xantomas eruptivos
Hipertrigliceridemia familiar
TIP V (AD) QM, VLDL (TG y colest.) Xantomas eruptivos
Hiperlipidemia mixta

Las hiperlipemias adquiridas (secundarias) pueden aparecer en el contexto de procesos como el

hipotiroidismo, colestasis, sd. nefrótico, diabetes, alcoholismo, hiperuricemia, disgammaglobulinemias,
paraproteinemias. Así mismo diversos fármacos como contraceptivos, corticoides, y retinoides orales
pueden ocasionar elevación de VLDL en suero. Las manifestaciones cutáneas (xantomas) son menos
frecuentes en estas formas adquiridas.

CLÍNICA: se distinguen varias formas clínicas de xantomas.

*XANTOMAS PLANOS: son pápulas o placas amarillentas, que pueden localizarse en

diversas partes del cuerpo. Cuando lo hacen en párpados se denominan xantelasmas, los cuales pueden
reflejar hipercolesterolemia subyacente, especialmente si se trata de pacientes jóvenes, aunque también
pueden aparecer sin exister alteraciones del metabolismo lipoproteico. Si se localizan en pliegues de
palmas y dedos, se denominan xantomas estriados palmares, y suelen indicar niveles altos de colesterol
y triglicéridos, siendo característicos de la hiperlipemia tipo III. Los xantomas planos difusos tienden a
localizarse en cara y pliegues corporales, mostrando un tamaño variable y límites difusos; pueden indicar
un aumento de LDL, pero también aparecen en pacientes normolipémicos, en algunos casos son
marcadores de un linfoma o un mieloma.

*XANTOMAS TENDINOSOS: son nódulos firmes al tacto, recubiertos por piel normal, que
se desplazan con el movimiento del tendón. Aparecen en áreas extensoras, como tendones de los dedos,
rotulianos, del triceps y tendón de Aquiles. Se observan cuando aumenta el colesterol plasmático
( el LDL). Deben distinguirse de los tofos gotosos y nódulos reumatoideos.

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*XANTOMAS TUBEROSOS: son pápulas, placas o nódulos, de color rojo-amarillento,
localizados simétricamente en zonas de roce y presión. Son característicos de niveles altos de colesterol,
indicando, por tanto, un mayor riesgo de enfermedad coronaria. No muestran tendencia a la resolución,
incluso cuando se corrige el trastorno metabólico.

*XANTOMAS ERUPTIVOS: son pápulas amarillentas pequeñas (1-4 mm), generalmente

numerosas, que aparecen en el transcurso de pocas semanas. localizándose en superficie de extensión de
extremidades, nalgas y tronco. Son un marcador de hipertrigliceridemia (aumento de quilomicrones y/o
VLDL). Pueden asociarse a lipemia retinalis, dolor abdominal y pancreatitis. Suelen desaparecer con la
corrección de la hiperlipidemia.

DIAGNÓSTICO: la sospecha clínica puede confirmarse con el estudio histopatológico de

una biopsia, que muestra hallazgos muy similares en todos los tipos de xantomas, consistentes en
un infiltrado de histiocitos espumosos debido a la fagocitosis de material lipídico. Junto a éstas se
observan también células gigantes multinucleadas tipo Touton, que contienen material lipídico
y muestran varios núcleos formando un anillo concéntrico.
Las anormalidades lipídicas subyacentes deberán estudiarse mediante la analítica
correspondiente.

TRATAMIENTO: va encaminado a:
1- Corrección de la anormalidad lipídica subyacente, mediante la dieta adecuada y medicación
hipolipemiante. Estas medidas resultarán especialmente efectivas en la resolución de los
xantomas eruptivos.
2- El tratamiento específico de los xantomas se limita a la exéresis quirúrgica en aquellos casos
que por su tamaño o localización esté indicado, sabiendo que si las anormalidades lipídicas
persisten, se formarán nuevas lesiones.

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