ANEXO 6

DECLARACIÓN JURADA
Yo,_____________________________________________ identificado (a) con D.N.I. N° ______________ con
domicilio en _____________________________________________________________________ me presento y BAJO
JURAMENTO declaro: (marcar con una X)
 Cumplir con los requisitos para el cargo a desempeñar.
 No tener incumplimiento legal alguno para presentar servicios en la Administración Pública, bajo cualquier
forma o modalidad de contrato, nombramiento o designación.
 No percibir pensión proveniente de servicios prestados al Estado.
 Gozar de buena salud.
 Contar con resolución de conclusión de SERUMS.
 Carecer de antecedentes policiales, penales y/o judiciales.
En caso de encontrarse incurso en un proceso judicial o investigación policial, sírvase precisar la siguiente información.
A. Objeto del proceso judicial o denuncia: C. Institución comprendida en el proceso o denuncia:
___________________________________ _______________________________________
B. Usted participa como:
Demandante Demandado Denunciante Denunciado

D. Distrito Judicial: E. Instancia:

F. N° de Expediente o
Dep. Denuncia
Provincia Departamento Juzgado Fiscalia Sala
Policial

Especificar si se encuentra incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario en trámite,

SI NO
indistintamente del régimen laboral al que perteneció.
.

Tener relación, parentesco, vínculo matrimonial o unión de hecho con autoridad,

SI NO
funcionario de confianza o directivo, asesor o servidor de ESSALUD.
En caso de ser afirmativo indicar:

Grado de parentezco
Nombre de la persona relacionada (Hasta 4° grado de consanguinidad y 2° Cargo o posición que ocupa
grado de afinidad)
..

Solo en caso de haber prestado servicios en la Administración Pública, declaro lo siguiente:

Nombre de la entidad:
Periodo en que presto servicios:
Motivo del retiro: (Marcar con una X)
- Renuncia con incentivos económicos
- Renuncia sin incentivos económicos
- Cesa por excedencia, causal de
racionalización o reorganización
- Destitución o despido
- Término del contrato
- Especificar otra causa de cese o retiro

Declaro someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civil y/o penal que se pudieran derivar en caso
que alguno de los datos consignados o documentación presentada sean falsos, siendo pasible de cualquier finalización
posterior que la institución considere pertinente.

Huancayo, ____________ de ____________ del ____________ _____________________

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