ANÁLISIS DE TAREA SEGURA (ATS) N° 0001

NOMBRE DE EMPRESA INDICAR N° DE EE-S FECHA DE EJECUCION ATS N° CONSECUTIVO ATS

DIRECCIÓN COMUNA N° ORDEN DE SERVICIO

NOMBRE SUPERVISOR A CARGO TELEFONO

TÉCNICO-SUPERVISOR ELABORADOR DE ATS IDENTIFICACIÓN DE (APR) SI EL TRABAJO REQUIERE ABROBACIÓN

NOMBRE NOMBRE

RUT N°REGISTRO

TELEFONO RUT
TELEFONO

FIRMA FIRMA

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO (marque con una "x" según corresponda)

REEMPLAZO DE ACCESORIOS CALIBRACIÓN DE EQUIPOS

RETIRO DE AGUA DE ESTANQUES TELEMEDICIÓN

CAMBIO DE FILTROS ESPACIOS CONFINADOS

OTROS:

EXPOSICIÓN A TRABAJOS DE ALTO RIESGO

TRABAJOS EN ALTURA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

TRABAJO CON EQUIPO DE LEVANTE TRABAJO CON EQUIPO ENERGIZADO

TRABAJO EN EXCAVACIONES TRABAJO EN CALIENTE

TRABAJO CON EQUIPO RADIOACTIVO MANIPULACION DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

EXPOSICIÓN A MEDIANOS RIESGOS

CAÍDA MISMO Y DISTINTO NIVEL PROYECCION DE PARTICULAS

CAÍDA DE MATERIALES U OBJETOS SOBREESFUERZO FÍSICO

GOLPEADO POR O CONTRA OBJETOS RIESGO DE ELECTROCUCIÓN

CORTES POR OBJETOS O HERRAMIENTAS CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS

RIESGO DE ATRAPAMIENTO EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES

EXPOSICIÓN A GASES Y VAPORES EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES

INCENDIO Y EXPLOSIÓN DEFICIENCIA DE OXÍGENO

EXPOSICIÓN A LIQUIDOS PELIGROSOS EXPOSICIÓN A RUIDO

EXPOSICIÓN A AGENTES BIOLOGICOS EXPOSICIÓN A TEMPERATURAS EXTREMAS

ATROPELLO, COLISIÓN O CHOQUE PRESIONES ANORMALES

OTROS:
 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO BARRERA EXTENDIBLE

GUANTES (NITRILO, CABRITILLA, HYFLEX) EXPLOSIMETRO MEDIDOR DE GASES

ANTIPARRAS TRANSPARENTES Y/O OSCURAS LINTERNA ANTIEXPLOSIVA

PROTECTOR AUDITIVO VASO DE GOMA

CHAQUETA GEOLOGO REFLECTANTE BREAKER MAS CANDADO Y TARJETA DE BLOQUEO

MASCARILLA CON DOBLE FILTRO VEHICULO CONSIDERADO BARRERA

PROTECTOR SOLAR MAS LEGIONARIO EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO DE 10 KG

ROPA CERCANA A 100% ALGODÓN OTROS:

ZAPATO DE SEGURIDAD

OVEROL CERCANO A 100% ALGODÓN

ARNES DE SEGURIDAD CON DOBLE COLA DE VIDA

OTROS:
IDENTIFICACIÓN DE PLACA AL TRASVASIJAR PRODUCTO EN ESTANQUE (MARQUE CON UNA "X")
IDENTIFICA LA PLACA OBSERVACIONES SI CORRESPONDE: _____________
IDENTIFICA TIPO DE COMBUSTIBLE
IDENTIFICA COLOR DE TAPA
NOTA: ES OBLIGATORIO REALIZAR Y MARCAR TODOS LOS PUNTOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE.

AISLAMIENTO Y BLOQUEO DE EQUIPOS

EQUIPOS QUE DEBEN SER INICIO DE AISLACIÓN TERMINO DE AISLACIÓN
NOMBRE DEL TECNICO
AISLADOS FECHA HORA FECHA HORA
ELÉCTRICOS

MECÁNICOS

OTROS

REGISTRO DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN LOS TRABAJOS

NOMBRE FIRMA

APERTURA DEL TRABAJO: TOMA DE CONOCIMIENTOS DEL REPRESENTANTE DE LA EESS

NOMBRE FIRMA FECHA HORA

CIERRE DEL TRABAJO: TOMA DE CONOCIMIENTO DEL REPRESENTANTE DE LA EESS

NOMBRE FIRMA FECHA HORA

NOTA: SIEMPRE DEBE CERRAR LA ATS.