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EQUIPO: OPERADOR MODELO MARCA:

INSPECCIONO HSE: LOCALIZACIÓN: PROYECTO

FECHA: SEMANA: DEL AL DE


1 INSP 2 INSP 3 INSP 4 INSP 5 INSP 6 INSP 7 INSP
ÍTEM CANTIDAD OBSERVACIONES
B M B M B M B M B M B M B M
MOTOR 1

TANQUE DE COMBUSTIBLE 1
NIVEL DE ACEITE 1

SOPORTES 1
ESTADO
MANGUERA 1
MECÁNICO
* CORREAS
* GUARDAS
TUBO DE ESCAPE
AGARRADERAS
ACOPLE ROTADOR
EXTENSIÓN ELÉCTRICA

AISLAMIENTO MOTOR
LÍNEA A TIERRA
ELECTRICO
AGARRADERA

SWICHE ENCENDIDO

ACOPLE ROTADOR
Firma responsable de la inspección

* PUNTO CRITICO QUE INHABILITA EL EQUIPO PARA OPERAR Fuera de servicio: si no Fecha de Corrección:

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