PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 26/06/2021 15:06:37 No. Solicitud: NO REPORTADO

Preautorizada el: 07/07/2021 08:04:03 No. Pre-Autorización: (POS) 247-75361699
Impresa el: 07/07/2021 08:04:04 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.32795678 MEJIA HENAO PAULA ANDREA

Edad: 45.0.4 Fecha Nacimiento: 03/07/1976 Típo afiliado: COTIZANTE (B)

Dirección Afiliado: CRA 2 12 A 66 EL TRBOL 2 INT 3 CASA 8 CONJUNTO
Departamento:
EL TREBOL
CUNDINAMARCA (25) Municipio: MOSQUERA (473)
Teléfono afiliado: 1 - 3138723458 Teléfono celular afiliado: 3138723458
Correo electrónico: pamejia444@hotmail.com

Solicitado por : COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO FUNZA

Nit: 860007336 - 1 Código:

Dirección: AV 9 17 A 95 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: FUNZA (286)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: SUAREZ BURBANO, GINNA

Remitido a : DEL CASTILLO HERNANDEZ MANUEL

Nit: 79338860 - Código: 110012177701

Dirección: CL 45 A 20 96 CONS 403 EDIFICIO CENTRO MEDICO
Departamento:
PALERMO III DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 805 3737

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-890214 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR TERAPIAS ALTERNATIVAS 890214

Afiliado Cancela de C.Moderadora $14,000

OM.26/06/2021***
[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador:
Autorizador: LEIDY YOHANA MEDINA CONDE
Cargo o Actividad: PROFESIONAL AUTORIZACION RIESGO POBLACIO
8921148

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS
no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

* * Referencia - Cuenta Medica: 247-75361699

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