ANEXO 9

DECLARACIÓN JURADA DE ELECCÉN DE S¡STEMA DE PENSIONES - LEY N" 28991

(ART. 16), D.S 009-2008-TR, D.S 063-2007-EF

Yo,

identificado con DNI No ....

DECLARO BAJO JU RAMENTO:

(Sl) me encuentro afiliado(a) alsiguiente Sistema Pensionario:

n SNP (Sistema Nacional de Pensiones) T

lntegra
SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Profuturo

Hábitat Prima

CUSPP:

Fecha Afiliación:

No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al

( ) Sistema Nacionalde Pensiones (ONP)

( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP)

Dado en la ciudad de a |os........días delmes de del 20.

Firma
DNI
Huella

que consigno
Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la información
en el presente documento es real y vetaz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me
someteré a la sanción que establece la Ley.

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¡dlBffi
ü[gr er.ñd- kslo¡-¡ d- h.-.rotto &ca-t Dirección de Recursos Humanos
.;@. DlGcl& tu¡¡odrl d. Edrc.cr& Añ*oñ!t
Sub Dirección de Control y Monitoreo

FICHA D,E pATOS cóDrco N"

(pocENrES - APM[)¡tSrRAlvOS)

N" RUC N. DNI sExo

MASCULINO FEMENINO

APETLIDOS Y NOMBRES

DIA MES ANO

FECHA DE NACIMIENTO

DISTRITO PROV¡NCIA DEPARTAMENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

DIA ME5 AÑO

FECHA DE ¡NGRESO A rA DREA (UGEL)

TIPO Y NUMERO DE RESOLUCIóN

FECHA DE RESOTUCION NOMBRADO CONTRATADO

CATEGORíA

DIRECTOR TECNICO

PROFESOR AUXIL!AR

CARGO DE DESEMPEÑO

DIRECCIóN ACTUAL

NUMERO DE TETEFONO CELULAR N.

CORREO ELECTRONICO INSTITUC¡ONAL

CORREO ELECTRONICO PERSONAL

AFP sNP (19990)

REGIMEN PENSIONARIO
CODIGO DE AFIttAC¡ÓN

N" AUTOGENERADO . ESSALUD

GRUPO SANGUíNEO

ENTIDA BANCARIA N. CUENTA

SOLTERO CASADO CONVIVIENTE

ESTADO C]VIL

APELL]DOS Y NOMBRES DE CÓNYUGE

O CONCUB]NA

LUGAR FECHA
TUGAR Y FECHA DE MATRIMONIO

NOMBRES DE HIJOS MENORES DE 18 ANOS

Y/O CON DTSCAPACTDAD FECHA DE NACIMIENTO

DATOS DE HIJOS

INDIQUE DATOS DE DOS FAMITIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓ N DE EMERGENCIA

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TELEFONO DIRECCION

FIRMA DELTRABAJADOR Chachapoyas,...........de..........................de1 20...........