Lista de auto reporte de condiciones de salud diario

Nombre completo: ________________________________________________ Edad: _________

Cedula: ___________________________ Fecha: ________________ Ciudad: _______________

Contrato o área: _________________________________________________________________

Cuando no tenga en turno quédese en casa.

Evite el contacto con personas de riesgo.
Lávese correctamente las manos.
Confíe en la información oficial.

# Pregunta Si No
1. ¿Ha tenido temperatura mayor a 37,5° en los últimos días?
2. ¿Ha tenido tos en los últimos días?
3. ¿Ha tenido secreciones nasales en los últimos días?
4. ¿Ha tenido malestar general en los últimos días?
5. ¿Tuvo contacto con personas que tuvieran síntomas de enfermedad respiratoria
o fiebre en los últimos días?
Si usted va a realizar desinfección en vivienda de persona con COVID positivo responda la siguiente
pregunta de lo contrario déjela en blanco:
13. ¿Ha recibido y entendido la información suministrada en la cartilla de prevención
del Covid-19, para ingresar a las casas de personas con casos confirmados?

Declaro que he sido informado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y

propósito de esta encuesta, que me han aclarado todas las dudas y sé que mi
participación es voluntaria, por lo anterior, doy mi consentimiento para que la
información de la misma sea utilizada para los análisis requeridos dentro de este
programa de prevención de riesgo biológico debido a la contingencia del COVID-19,
así mismo declaro por mi salud, la de mis compañeros y mi familia que la información
acá consignada es verídica.

Firma: Cédula: