INSTITUCIÓN EDUCATIVA LA PAZ

Educamos con el Corazón

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre: _________________________________________________

N° Documento: ________________________ Edad: ______ RH: ____

Dirección: ____________________________

Barrio (Torre o Apto): _______________________

Animador de grupo: _________________________________ Curso: ___________________

EPS: _____________ Alergias: Si: __ No: __ ¿Cuál?: ________________

Discapacidad: Si: ___ No: ___ ¿Cuál?: ___________________________

Enfermedad crónica: Si: __ No: __ ¿Cuál?: _______________ Medicamento: _____________

Nombre de la madre: ___________________________ Ocupación: ____________________

N° Celular: ________________________

Nombre del padre: ____________________________ Ocupación: _____________________

N° Celular: ________________________

Otro contacto de Emergencia: _______________________ Ocupación: _________________

N° Celular: ________________________

FIRMA DE LOS PADRES

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