ANEXO 02 AL INSTRUCTIVO _____016______/ DISEC - PLANE – 70 DEL _ 05 SEPTIEMBRE 2014_/

“CRITERIOS PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA CÍVICA INFANTIL Y JUVENIL”

SOLICITUD DE PARTICIPACIÒN Y FICHA DE INSCRIPCIÓN
MEMBRETE UNIDAD POLICIAL

Ciudad, Día, Mes y Año

NOMBRES Y APELLIDOS______________________________________________________________
FOTOGRAFIA
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ____________________________________________RH_______

TI. ___________________EXPEDIDA ______________________________EDAD_________________ RECIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE TAMANO 3X4

___________________________________________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE

___________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN RESIDENCIA __________________________BARRIO: ___________________________

No. TELEFÓNO ___________________

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PLANTEL EDUCATIVO

____________________________________________________________________________________

No. TELEFÓNICO ______________________________ GRADO DE ESTUDIO ____________________

JORNADA _____________________

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD O ALERGIA? SI ____ NO ____CUAL _____________________

No Carnet de salud________________

SOLICITUD Y CONSTANCIA

Solicito a la Policía Nacional la posibilidad de admitir a mi hijo (a) o representado(a), cuyos datos aparecen al inicio de este
formato, para que haga parte del programa Cívica Infantil y Juvenil.

Por tanto, autorizo su asistencia y me comprometo a acompañar su participación cuidando de que concurra en buenas condiciones
de salud a las actividades de grupo; así como también concurriré a las reuniones de padres de familia y acudientes convocadas en
el marco del programa.

En consecuencia, dejo constancia para efectos legales de que la participación de mi hijo(a) o representado(a), en los eventos y
actividades del programa Cívica Infantil y Juvenil, es libre y voluntaria y que de ninguna manera ha sido por obligación, inducción,
intimidación u otras presiones, porque de antemano conocí, entendí y aprobé el propósito, contenido y metodología del programa.

Para constancia y en señal de aceptación del presente documento, firmo con pleno uso de mis facultades legales, mentales y
físicas, después de leído y aprobado.

Atentamente;
________________________________
Firma y pos-firma del padre o acudientes. HUELLA ÍNDICE
DERECHO
CC

_______________________________________
Firma y pos-firma de la madre o testigo para el caso de acudiente
CC
HUELLA ÍNDICE
DERECHO

CR CESAR SALCEDO CASTIBLANCO

Jefe Planeación DISEC