Declaración dependencia económica

Espinal Tolima, 25 de septiembre de 2020

Yo, TEODORO HERNANDEZ CASTAÑEDA, identificado con documento cedula de ciudadanía

número 93261144, expedida en el espinal Tolima declaró que. El beneficiario que a continuación
relaciono actualmente depende económicamente de mí, y reside bajo el mismo techo ubicado en
el municipio del espinal Tolima manzana 11 casa 19 barrio Balcanes, el cual se encuentra en
calidad de estudiante y dedicado exclusivamente a esta actividad cursando sexto semestre de
ingeniería ambiental en la universidad de Cundinamarca.

Tipo de documento cedula de ciudadanía numero 1.007.492.379 expedida en el espinal Tolima

Nombre y apellidos TEODORO HERNANDEZ CARDOSO

Parentesco HIJO

Quien es beneficiario del sistema de salud de la policía nacional de Colombia

Esta declaración la hago para los efectos consagrados en las normas que contempla el sistema de
seguridad social en salud, dando cumplimiento a lo establecido en el decreto 1164 del 25 de junio
de 2014, en su articulo 3 parágrafo 1 y expreso que conozco las consecuencias derivadas del hecho
de suministrar información falsa o incorrecta.

TEODORO HERNANDEZ CASTAÑEDA

Cedula de ciudadanía numero 93.126.144 expedida en el Espinal Tolima.