Buenas tardes, a continuación, mi aporte al foro.

 Analizar las causas de accidentes, eventos iniciadores y consecuencias.

En el accidente influyeron diversas variables que resultaron en un desenlace fatal.

CAUSAS:

El coordinador de puesta en marcha de la planta quien detecto el goteo dos días antes
se desentendió de la situación, no se reparó el goteo y menos paro los trabajos
realizados en la planta, hasta que se resolviera el goteo del intercambiador a través del
tapón desde el momento del hallazgo, a pesar de que el empleado de la planta le
informo que no se podía hacer nada.

Tanto el interventor de la firma contratante como el coordinador de puesta en marcha

de la planta actuaron con desconocimiento y falta de competencia al tomar medidas
provisionales que no fueron eficaces para detener el goteo.

Interventor y supervisor no consideraron importante detener el goteo constante del

tapón del intercambiador.

Interventor y supervisor no midieron el riesgo antes de gestionar el permiso de

trabajo.

Área de operaciones aprueba un permiso sin tener una percepción del riesgo.

EVENTOS INICIADORES:

Coordinador de puesta en marcha no realiza seguimiento a la situación.

Falta de conocimiento por parte del trabajador de la firma contratista el cual golpea el
tapón, incrementando el goteo.

Cerca del área del intercambiador que tenía la fuga se realizaban procesos de
radiación.

Activación del interruptor para dar mando remoto a los trabajadores, lo que generó la
chispa que ocasionó la explosión que dio lugar al incendio.

CONSECUENCIAS:

Explosión dejó dos muertos y siete heridos además de cuantiosas pérdidas económicas
(9 millones de dólares).
La afectación psicológica a las familias de las víctimas, que perdieron un ser querido.

La afectación física y psicológica a los trabajadores que sufrieron quemaduras en más

del 80% de su cuerpo.

El prestigio de la empresa queda marcado por siempre con este tipo de accidentes.

En ocasiones la detección de una falla pequeña, nos hace pensar que las consecuencias
no pueden ser relevantes, sin embargo, hacer el análisis de los riesgos asociados es lo
único que puede alertar sobre los peligros potenciales.

Saludos cordiales.