Fecha:

Nombre del trabajador

Cargo
Servicio inspeccionado:

Gorro Protección de la
desechable / tela cabeza
Careta protectora
facial Protección
visual
Gafas / monogafas

Respirador N95
Protección
Mascarilla respiratoria

Convecciones: X= Si usa
Quirúrgica
Guantes de Látex /
Vinilo

N= No usa
Guantes estériles
Protección de
manos
Guantes de nitrilo

F: Falta
Guantes de
vaqueta caña larga

Uniforme de mayo
Responsable de inspección:

Bata antifluido

Delantal Protección
impermeable corporal

Delantal plomado

D: Deteriorado, requiere cambio

Protector de
tiroides
Polainas de tela /
desechables Protección de
Zapatos pies
antideslizantes
INSPECCIÓN DE USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

I= Uso Incorrecto de EPP

Observaciones
Cargo:

Firma
Nota: La verificación del uso de los elementos de protección personal se realizará con base a las recomendaciones brindadas por la Asociación Colombiana de Infectología ACIN, para trabajadores en caso de exposición de riesgo del SARS COV2 / COVID-19